1.1　研究背景与问题提出

1.1.1　研究背景

在社会主义市场经济体制改革的背景下，参保人对医疗保障的有效需求、用人单位对社会医疗保险缴费的承载能力、社会经济的发展水平等共同作用推动了社会医疗保险体系的建设。

在高度集中的计划经济体制下，我国初步形成了以机关事业单位为主体的公费医疗，以国有、集体企业为主体的劳保医疗和以社队为主体的农村合作医疗制度。由于城乡分割、部门分割明显，导致各项制度相互独立、封闭运行。随着社会主义市场经济体制的建立，原有的“企业保障”让国有、集体企业背负着沉重的包袱，步履维艰。1992年，党的十四大报告作出了深化收入分配制度与社会保障制度改革的决定，指明了建立待业、养老和医疗等社会保障项目，确立了社会保障制度发展的目标，这标志着我国真正意义上的社会医疗保险制度开始酝酿推出。1993年，党的十四届三中全会通过《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（以下简称《决定》）提出城镇职工基本医疗保险基金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，第一次明确提出了中国社会医疗保险制度的主要发展模式。1997年，党的十五大报告提出了效率优先、兼顾公平的分配制度原则，并指出了提升医疗保健水平的方向。1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该决定提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的社会医疗保险基金收支管理原则。这期间逐步形成了以效率为主的价值理念，旨在划清企业保障与社会保障的界限，减轻公有制经济负担，医疗保险制度设计中更是强化了个人的缴费责任，确定了“统账结合”的社会医疗保险制度模式，形成了自运行的社会医疗保险基金收支体系。

伴随着城镇职工社会医疗保险制度模式的形成，“看病难”“看病贵”的问题开始出现，引发了人们对于医疗卫生公平性的思考。2000年，世界卫生组织对其成员国的卫生筹资与分配公平性评估进行排序，我国位居第188位，在191个成员国中排倒数第四位。从而使得中国医疗卫生的问题引起了广泛的关注。为了改变这种局面，2003年，党的十六届三中全会通过《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，指明了“扩大基本社会医疗保险的覆盖面，建立多层次社会医疗保险体系”的方向，并建立政府补贴与个人缴费相结合的新型农村合作医疗制度。这一时期，如何保障居民合理的医疗需求，成了政策制定者的决策重点和目标。2007年，党的十七大报告中把建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，作为处理好公平与效率问题的重要战略目标，同年将基本医疗保险的覆盖面扩大到城镇居民。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等问题同时存在。这一时期，医疗卫生公平价值理念开始受到广泛关注，旨在通过扩大社会医疗保险基金的保障范围，提高全民健康水平，在新农合和城镇居保中实行政府补贴，体现政府社会医疗保险基金收支中的责任，进一步满足人民群众的健康需求。

扩大社会医疗保险制度的覆盖面改善了医疗卫生的公平性，政府资金的补贴也直接提高了社会医疗保险基金的保障水平。2012年，党的十八大报告确立了到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，国务院关于《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出要加强基本医疗保险基金收支管理，城镇职工基本医疗保险基金结余过多的地区要把结余降到合理水平。为配合国发[2012]11号文，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确提出“保障基本、总额控制、提升质量、增进效率”。这就把提升质量与保障基本水平同时看成社会医疗保险基金收支管理的目标。

“健康中国”战略提出了以人民为中心的施政理念，指明了医疗体制改革的方向。2017年，党的十九大报告提出了“实施健康中国战略”，并将人民健康看作是民族昌盛和国家富强的重要标志，要通过完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。而在2016年国务院公布的《“健康中国2030”规划纲要》中就分别提出了2020年、2030年、2050年我国“健康中国”战略建成的步骤与目标。这就为社会医疗保险基金收支适度平衡问题，找到了新方向，即要从制度层面上，考察人民群众的健康需求实现，为在社会医疗保险基金收支平衡中嵌入质量因素，找到实施路径。2018年全国两会之后，国务院新组建了社会医疗保险局，整合了人保部、卫计委、民政部相关部门的医疗卫生功能。同时，2018年的《国税地税征管体制改革方案》提出从2019年1月开始社保费将改由税务部门统一征收。这一系列管理方式和征管手段的变化对社会医疗保险基金收支平衡产生了重要影响。

1.1.2　问题提出

伴随人口老龄化进程加快、医疗技术进步以及经济增长速度放慢等因素影响，我国部分地区社会医疗保险基金将面临“收不抵支”的压力。与此同时，我国社会医疗保险基金整体结余还在不断增加。根据财政部公布的《关于2017年全国社会保险基金决算的情况》，到2016年，城镇职工社会医疗保险基金年末滚存结余14964.3亿元；2016年年度结余率达到17.71%，累计结余率达到114.37%。这种结余有一部分是在历史原因下形成的结果，有很大一部分是个人账户的结余，但不可否认的是作为短期项目的社会医疗保险基金，过多的结余意味着合理的医疗需求没有得到充分满足。可以看出，费用控制与提升质量双重制度目标之间存在两难境地：费用控制的出发点是遏制社会医疗保险费用不合理上涨，进而维护社会医疗保险基金收支数量平衡，可社会医疗保险基金收支的结构性矛盾不解决，单纯的费用控制不但不能实现社会医疗保险制度设计初衷，医疗领域“看病难、看病贵”现象更是痼疾难除，社会医疗保险基金收支质量平衡困境明显，势必会影响到社会医疗保险制度更加公平、可持续的战略目标，影响“健康中国”战略的顺利实施。

这里至少包含了三个重要的问题：

第一，在社会医疗保险基金筹资中，如何减轻各类企业的缴费压力？研究显示我国社会保险缴费比例相当于工资水平的40%以上，上海等地区甚至接近50%。我国社保缴费率排名世界第一，对比其他国家，我国缴费率是东亚邻国的4.6倍、北欧五国的3倍、七国集团的2.8倍，甚至还是金砖其他三国平均水平的2倍。这种高额的缴费比率，给参保单位造成了巨大的劳动力负担，增加了单位劳动力成本。

第二，在社会医疗保险基金支付中，如何满足参保主体的基本医疗费用报销需要？一方面，我国的预防性储蓄规模较大，说明我国包括医疗保障在内的社会安全体系尽管已经初步建立，但是还没有完全满足社会规避养老、医疗、教育等支付风险的需求；另一方面，包括总额预付在内的社会医疗保险基金支付制度，让社会医疗保险基金维持了名义上的收支平衡，扭曲了社会医疗保险基金的支付结构，压制了社会医疗保险基金的合理需求，背离了社会医疗保险制度设计的初衷。

第三，在保证社会医疗保险基金收支平衡中，如何做到公平与效率并重？让社会主体都能够参加医疗保险项目，固然有利于改善医疗卫生资源享受的公平性，但是随着社会医疗保险制度覆盖率逐渐超过95%，扩大基本社会医疗保险的覆盖面带来的整体公平感和获得感将降低，人们把更多的目光投向社会医疗保险结构内部，这就要求思考不同主体之间医疗资源数量和质量配置的重新划分，参保人与保险人之间权利义务关系等也需要进一步确立，而参与主体之间的一系列权利义务关系准则更需要界定和确认。

总之，如何在提升医疗服务质量，保证社会医疗保险基金收支平衡的同时，更好地分散参保人的疾病风险，维护社会医疗保险基金收支的公平性，实现党的十八届三中全会提出的更加公平与可持续的制度目标，实施党的十九大提出的“健康中国战略”，不仅是医保政策制定者深化改革的重点，更是各界医疗卫生理论工作者探索中国特色的医疗保障理论必须面临的难点。

1.1.3　研究意义

这种制度安排不同于医疗救助制度与公共疾病预防制度，它不仅强调社会层面的公正性，而且强调经济层面的平等性；它不仅强调政府制度建构对政治正义的维护，更需强调社会财富分配对责任主体的对等；它不仅需要探讨社会价值实现的必要性，更需要探索适度医疗保障水平实现的可能性。这种医疗保险制度的建立至少起着疾病风险的化解、收入分配的公平、政治正义的实现三个重要功能。而本书对社会医疗保险基金收支平衡的研究对于保障制度公平持续的运行具有至关重要的理论和实际意义。

第一，构建了社会医疗保险基金收支平衡研究的新框架，提出了社会医疗保险基金收支的质的平衡性概念。对社会医疗保险基金收支的质的平衡性与量的平衡性问题进行了辨析。通过导入社会医疗保险基金收支平衡的价值理念，有利于充实社会医疗保险基金收支平衡的理论基础。以保险人目标实现为基点，研究政府在社会医疗保险基金收支承诺中的兑现，有利于充实政府政治正义的实现范围；以平等权利为基点，研究社会医疗保险基金收支的公平性，有利于充实人类健康权益的实现内容；以参保人需求为基点，研究参与主体的医疗卫生需求和健康需求的满足程度，有利于从市场的角度搭建参与主体交换基本医疗保险项目的实现路径。

第二，基于帕累托最优的交换理论，探讨了社会医疗保险基金收支平衡的适度水平标准。通过对适度水平标准进行设计，确立了标准设立的原则和内容，并对适度水平标准进行了微观机理分析。分析了社会医疗保险基金参保人之间，参保人与保险人之间的交易均衡，有利于建立社会医疗保险基金收支平衡的标准，找到社会医疗保险基金筹集与支付的最优水平，这不仅是对帕累托最优的应用拓展，更可以作为更高层次医疗保险基金收支水平的指引，厘清保险人（政府）实现社会医疗保险基金水平收支的目标与手段。

第三，对社会医疗保险基金收支质量平衡进行了测量和评价，运用描述性统计，展示了我国社会医疗保险基金筹资水平、支付水平、结余水平，并嵌入了社会医疗保险基金收支的质的平衡性，测量并评价了公平指标、承诺兑现指标、个体需求指标。以此研究为基础，运用系统耦合方法，分析了各指标簇的耦合度和耦合协调度，这种系统分析有助于动态把握社会医疗保险基金的适度水平演变规律，将社会医疗保险基金收支的量的平衡性与质的平衡性同时协同分析。

总之，本书从价值融入、平衡界定、水平确定、适度标准、均衡实现、演化路径等方面入手，试图构建一个收支平衡的标准，在学术界已有研究成果的基础上，在保障水平适度和结构合理的前提下，围绕期初承诺的兑现，分析社会医疗保险基金的收支平衡，考察社会医疗保险基金筹集与支付面临的困境和问题，为保障基金收支平衡、完善新医改方案，推进医疗卫生领域供给侧结构性改革，乃至整个“健康中国”战略的实现提供新的视野。

理论上，本书提出了基金收支平衡的目标模式，深化了新医改方案的理论基础；实践上，本书引导地方政府和经办机构，重构目标基金安全体系，选择医疗保障水平的适度标准，满足居民的医疗费用开支需求。