1.2　国内外学术史梳理

1.2.1　国外研究

国际上，从现代社会保险制度的起源来看，社会基本医疗保险制度主要源自德国1883年颁布的《疾病保险法》。由于疾病风险发生的不确定性和各主体身体特征的差异性，使得社会医疗保险相关主体之间存在着严重的信息不对称。而在西方的研究中习惯把人类假定为具有一定机会主义倾向特征的主体。无论是事前的机会主义所导致的逆向选择，还是事后的机会主义所导致的道德风险，都无疑给政府强制性的医疗保险体系提供了很好的注解。

早在1963年，美国经济学家肯尼斯·阿罗（Kenneth J.Arrow）就提出，政府提供的医疗保险制度会由于存在信息不对称性而导致道德风险，所以，需要从政府层面提供最优医疗保险制度。长期以来，信息不对称问题成为医疗保险理论研究的热点。为了控制医疗保险领域的道德风险，医疗政策应该改为由政府和病人共同付费的机制，这也被看作医疗费用补偿原则的理论基础。而费用负担原理也引起了学者们的质疑，有专家指出任何共付保险将降低超额保险的成本，造成福利损失，并分析了提高共付保险比率所产生的道德福利收益，研究发现共付保险率增加的同时，与收益损失相比成本下降得更快。随着医疗费用的快速上涨，医疗保险需求成了西方学术界研究的热点。在医疗保险费用支出方面，格罗斯曼（M.Grossman）从人力资本生产的视角，解释了卫生和健康的需求，描述了年龄、工资、教育和不确定性对健康消费的影响。后来有学者利用兰德健康保险实验（The Rand Health Insurance Experiment, HIE）的参数，更新了费尔德斯坦的估计。西方学者更是及时跟进了医疗保险基金和医疗费用负担影响方面的研究，对于信息不对称导致的诱导需求问题，纽豪斯（Joseph P.Newhouse）却指出诱导需求等因素对医疗费用上涨的影响有限。

20世纪90年代后，围绕费用上涨的因素以及政府如何采取成本控制等方面成为研究热点。新的医疗技术被归结为医疗费用上涨最为重要的因素。不仅技术进步可以解释人口老龄化、收入增加等变量留下的残差，而且在1995年之前的30年中，导致医疗支出占GDP份额上升的最重要因素就是医疗技术的进步。在一项用美国数据检验“寿命的延长”对医疗费用造成的影响的文章中，个人短期急性治疗费基本不受寿命延长的影响，它一般只在生命垂危的时刻出现快速上涨，寿命的延长主要会导致护理医疗费的增加。从1960—2004年，美国医疗支出占GDP的比重上升到16%，其中最重要的原因就是“新的医疗技术”的产生。

与医疗费用上涨相关的研究也显示，社会医疗保险基金收支的财务可持续性也是一个值得思考的问题。而政府作为社会医疗保险基金的提供者和社会医疗保险合同的制定者，也存在自身的利益关系。为了维持社会医疗保险制度的稳定，政府至少存在着控制医疗费用上涨的动力。有学者研究了保险人的违约对于社会医疗保险基金的收支平衡产生的影响。早在20世纪90年代初，多尔蒂（N.Doherty）和施莱辛格（H.Schlesinger）研究了保险人存在违约可能性下的保险需求。面对医疗费用快速上涨给医疗保险制度可持续性带来的影响，各国政府竞相运用政治杠杆加以控制。德国非常重视成本控制，并且取得了较好的成绩，1996年德国医疗卫生支出占GDP的比例为11.5%。尽管如此，德国社会医疗保险基金不仅很少有结余，而且政府还提供一定的财政补贴。而美国一直把控制医疗卫生开支视为医疗改革的顽疾，1998年美国医疗卫生开支占GDP的比例为14%,比OECD国家的平均值高6个百分点。其中，完全由政府出资的医疗援助计划（Medicaid）主要针对低收入者，也是导致美国政府支出增加的主要原因。成本压力促使各国必须达到与社会期望值平衡的支付能力，并且从政治上去维持这种平衡。这从政治上解释了维持基金收支平衡的重要性，而且这种平衡不是一种简单的数量上的平衡，也包含了社会对于医疗保障水平的期望。

在医疗服务利用中产生了医疗机构形式、医生行为、医疗保险作用、医疗服务水平提升等方面的影响。以何种服务机构提供医疗服务，谢尔阿德隆和波奈特（Scheil-Adlung, X. and F. Bonnet）认为，无论营利性的公有体制或者非营利性的私有体制都是可以与非营利性的公共医疗服务体制共同存在的。关键是这些方式会在多大程度上去正面影响公共医疗保健的提供效率和效果。麦克吉尔（T.McGure）指出，医疗机构会利用自身的信息优势诱导患者消费，杰克·温伯格（Wennberg J）指出，最终你所接受的治疗可能会既取决于你的住所、医生，还会取决于你的医疗条件，并提出了“温伯格小区域差异”。研究显示,医疗保险也能对医疗服务利用有积极影响，平均的次均医疗费用在新农合实施后也有所增加。如何保障医疗服务水平，卢森堡引进了长期护理保险方案，主要原则包括：致力于使人们在家庭而不是在专门的机构接受护理、对提供在家护理的家庭成员提供足够的社会保障。

近十年来的研究就较为集中在医疗费用上涨、医疗服务质量、医疗费用控制等方面。在医疗费用上涨的研究中，社会医疗保险制度无法克服道德风险造成了社会医疗保险费用急剧上涨，研究显示是医生的自卫性医疗（defensive medicine）提高了医疗卫生服务量，从而引发了社会医疗保险费用与自付医疗费用的上涨。在研究不同医疗机构管理差异方面，佩德罗（L.W.Petro）指出,目前尚未有明显的证据显示营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间的质量和效率的差别，对医疗服务提供者的激励，被认为是决定医疗服务质量的一个重要因子，护士的工资管理会影响到医疗服务质量，增加死亡率。在医疗保险基金支付的结构上，受到支付方式的影响，药品、门诊、住院之间具有替代关系。而医院在保险支付带来的压力和自身成本的双重推动下，也会对其所提供的医疗服务质量产生影响。由于医疗保险的复杂性，居民很难在保费、自付比例的权衡上做出明智的选择。而对于医疗服务质量的观察方法也很难有所突破，目前的绩效评估方式对提高医疗服务质量的效果并不明显。疾病谱和卫生服务的复杂性使得近年来的研究无论是在理论上还是在方法上都没有明显的突破。世界卫生组织也提出了国家需要强化公共卫生筹资中的责任，从国家退出（withdrawal of the state）转变为国家的再介入（re-engagement of the state）。陶布曼（S.L.Taubman等）运用美国俄勒冈州的数据分析显示，将低收入成年人口纳入社会医疗保险覆盖范围，明显提高了医院门急诊部门的就诊量。索门尔斯（B.D.Sommers）考察了美国奥巴马总统时期的医疗体制改革（简称“奥巴马医改”），结论显示“奥巴马医改”法案实施提高了保险覆盖率，改善了成年人的医疗负担和健康状况，其他一些研究也支持了这种观点。库胡德思（S.R.Cohodes）对在校儿童医疗保险进行了评估，结论显示医疗保险对于低收入家庭儿童的覆盖，能够增加其高中和大学的完成率。由此可知，医疗保险支出满足了青少年群体的医疗需求，促进了教育发展。

国外研究主要从社会医疗保险基金筹集、支出单方面分析的较多。对于医疗费用上涨的分析可以分为制度环境和主体特征两个方面，在制度环境中主要包含了人口结构变化、医疗技术进步等因素；而在主体特征方面，主要是医疗市场的参与主体对于医疗费用的影响。在制度环境分析中形成了一定的普遍认识，即社会医疗保险的供给有利于促进医疗服务的利用，但同时又难以克服医疗服务中的道德风险，进而推动了医疗费用的快速上涨。在医疗市场、医疗保险市场中，大都形成了不同的利益主体，如参保人、医务工作者（包括护理人员）、保险人（政府），这些利益主体在医疗保险基金收支的形成、医疗服务质量的提高中起着重要作用。“奥巴马医改”推出后，研究显示增加低收入成年人和儿童的社会医疗保险覆盖，能够促进该群体的医疗消费、改善其医疗需求，增进其教育水平。但随着美国总统特朗普上台后推翻了“奥巴马医改”，将美国社会医疗保险推向了公平与效率的争论旋涡。

国外研究在基本风险化解、道德风险问题、公平与效率等方面，都有大量的成果，推动了全球社会医疗保险制度的发展，但也可以看出，在国外研究中从质和量两个方面同时考察基金收支平衡的研究文献较少，尤其是各利益主体对于基金筹集“期初承诺”支付水平的认识不深。

1.2.2　国内研究

纵观我国医疗保险制度的研究历史，学者们大都从我国医疗卫生改革的现实需要出发。

1）社会医疗保险制度设计

早在“两江”模式之前，我国学者就已经注意到了传统的公费医疗和劳保医疗所带来的个人自付比例偏低，医疗费用上涨。1993年，党的十四届三中全会正式确定了我国医疗保险制度改革的方向，提出了“统账结合”的原则，同年10月劳动部发布了《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》，12月劳动部办公厅发布了补充通知，1994年国务院正式批准了江苏镇江、江西九江为“统账结合”试点，由此标志着社会医疗保险“两江模式”的诞生。

社会医疗保险费用快速上涨的压力催生了医疗保险制度的改革和统账结合模式的形成。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了建立新型农村合作医疗的方案。2000年，世界卫生组织在其191个成员国医疗卫生费用负担的公平性排名中，我国位居倒数第四位。2004年，卫生部部长高强宣布，我国20多年来的医疗体制改革是不成功的,一石激起千层浪。学者们纷纷从医疗保险制度设计上展开探索，此后，我国开始酝酿并推行了新一轮医药卫生体制改革，国内学者们纷纷从制度建构方面提出了很多建设性的方案和建议，如表1-2所示。

一项对现实问题的实证研究显示，少数发达城市社会医疗保险统筹基金丰富，老年人医疗消费释放；而大部分经济较弱城市，统筹基金数额有限，城市老年人医疗需求受到抑制。该研究提出了调整个人账户支付、提供巨额疾病保障的建议。有学者研究了医疗费用增长的因素，阐明了医疗保险制度的作用。顾昕把改革不成功的原因归结为市场化过程中的政府职能缺位。有专家研究了我国基本医疗保险制度存在理论基础脆弱和补偿机制扭曲以及三方目标冲突等问题，提出了重塑社区医疗服务体系的建议。赵曼回顾了我国社会医疗保险制度的发展历程，提出了三改联动、管办分离的制度理念。2006年前后围绕农村合作医疗制度及其健康公平性的文献开始涌现。在新农合方面，胡务提出了农民工城镇医疗保险与新农合之间的衔接。一些个案研究如新乡市两个县的新农合状况，则补充了这些分析结论。申曙光指出了新农合在公平、约束、机制等方面存在的缺失。2007年，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。对于城镇居民基本医疗保险而言，有专家比较研究了浙江、湖北、陕西3省9市的城镇居民基本医疗保险制度，提出应该将制度的自然演进和人为设计结合起来的观点，城镇居民基本医疗保险也需要坚持适度缴费率。城镇居民基本医疗保险制度释放了低收入人群的医疗需求。胡宏伟等更是研究了城镇居民基本医疗保险对卫生服务的利用和国民健康的影响。除此之外，还有一些研究关注了地区医疗保险的特有制度，旨在对医疗保险制度供给进行拾遗补缺。2009年4月，新医改方案公布，标志着我国医疗体制的改革取得了阶段性的理论成果。党的十八大之后，我国社会医疗保险制度有了新的发展，围绕统筹城乡社会医疗保险制度的整合，整合城乡社会医疗保险的地方实验面临“再碎片化”，面对城乡社会医疗保险中的政府补贴，应该明确界定政府补助社会保险的标准和程序，以及统筹城乡社会医疗保险可能出现的制度难题，居民社会医疗保险城乡统筹也迫切需要加强顶层设计，确保制度实质公平。

社会基本医疗保险基金收支平衡作为我国社会医疗保险制度运行的核心问题一直吸引着学术界的关注，学者们在社会医疗保险基金的筹集、支付和收支平衡等方面都作出了有益的探索。

2）社会医疗保险基金的筹集

社会医疗保险制度的可持续性，要求所筹集到的基金能够保值增值，在未来发生风险或承诺支付期到来时能够按时足额支付，账面资金不会出现赤字。国内研究如表1-3所示。

公费医疗和劳保医疗带来了筹资来源困难、医疗费用浪费严重，基金筹集以制度内工资为基数，参保单位少报瞒报工资总额，减少缴费总收入，制度内工资总额的特点是制度收支不平衡的主要内容，一项对镇江社会医疗保险基金的研究显示，征收手段的弱化与医疗保险制度的重要性不相称导致基金欠缴严重，缴费基数普遍不实，社会医疗保险基金难以足额到位。应该建立社会医疗保险基金预警系统和监管机制来维持社会医疗保险基金财务的可持续性。这期间医疗保险基金主要强调企业与个人责任，随着新农合的推进和城镇居民基本医疗保险的开展，越来越多的学者开始关注基金筹资中政府的责任。对于卫生筹资存在的不公平性，政府应该改变政策导向，承担政府责任。中国劳动者实际收入与社会保险核定缴费工资总额之间有一个相当大的差距，关键是政府应该承担卫生筹资的责任。针对我国社会医疗保险体系存在的隐形债务问题，专家指出可以通过延迟退休来降低社会医疗保险基金赤字的规模。另一些专家却认为退休人员不缴费政策和“隐形债务”历史遗留问题给社会医疗保险基金支付造成了压力，并提出要区分债务责任，改变退休人员不缴费的状况，明确政府在筹资中的责任。郑功成指出需要稳定政府责任，提升个人责任，取消个人账户。另有学者指出，要从精算平衡的角度重构社会医疗保险基金筹资，整合现行费率制度，合理降低费率。针对2018年，中共中央印发的《深化党和国家机构改革方案》，专家指出税务部门征缴社会医疗保险费可以减少转制成本。这在一定程度上，体现了当前社会医疗保险基金筹资偏高的事实，也反映了社会医疗保险基金征缴环节需要更加专业和强制性的手段，提高征缴率的同时，降低缴费率。

3）社会医疗保险基金的给付

面对医疗保险基金支出的上涨，我国学者开始思考费用控制的问题，学者们针对社会医疗保险基金给付的研究脉络，如表1-4所示。

早在20世纪末，专家们就从不同层面分析医疗费用快速上涨的原因。专家指出参保人员老龄化对社会医疗保险基金存在的压力，人口老龄化加剧了医疗费用的上涨，给社会医疗保险基金收支平衡带来了压力。人口老龄化带来了疾病患病率的增加，从而导致医疗保险费用上升，需要提高离退休人员医疗费用社会统筹制度，与此同时，医疗保险基金存在不合理支付，所以，城镇居民社会医疗保险筹资和支付两手都要抓。有专家指出认为控制医疗费用已成为我国卫生政策的核心。除了社会统筹基金的不合理使用，通过个人账户影响参保者的医疗需求，有利于控制需方医疗费用的支出。也有专家提出了社会医疗保险纵向平衡费率，给供方提供激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化。黄枫和甘犁论证了我国劳保医疗中的道德风险，并且指出职工社会医疗保险的费用共担机制控制了道德风险的发生，遏制了过度的医疗消费。应该优化城镇居民基本医疗保险和大病保险的保障水平。有专家研究医疗费用支付，提出了第三方支付带来的扭曲和低效，还有专家提出构建重复博弈模型，探讨社会医疗保险基金支付方式的几个标准化问题。朱恒鹏等认为社会医疗保险支付机制是引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的关键。最新的研究并没有绕开医生、保险机构、患者多方主体之间的关系和行为，而支付方式的效果问题也引发了更多的关注。

4）社会医疗保险基金的收支平衡

保持社会医疗保险基金收支的平衡，一直以来被视为社会医疗保险制度存在的基础，但是随着社会医疗保险基金的积累，对这种数量平衡的控制，成为压缩医疗需求的基础。医疗需求往往随着经济增长和居民收入的提升而发生变化。居民购买力增强促进了医疗卫生需求，带来了医疗费用增长。但是为了控制医疗费用不合理增长，维持基金收支平衡，实现财务可持续性的目标，应该建立社会医疗保险基金预警和监督机制。在医疗需求未能满足的前提下，由于地方政府控费政策执行不到位，一味强调医疗费用控制，忽视了医疗需求的满足，造成了社会医疗保险基金大量的结余，大量的基金沉淀也意味着极大的浪费。要规范城镇职工基本医疗保险基金的管理，建立相应的基金结余率的调整机制。建立社会医疗保险基金结余的动态平衡和预警机制。对于城镇居民基本医疗保险基金的结余，专家们提出了旨在满足社会医疗保险基金需求的二次补偿机制，但是也有专家却从道德风险防范的制度约束方面，对二次补偿问题提出了质疑。而社会医疗保险基金结余水平应该如何确定，学者指出我国需要建立基本医疗保险和社会发展的动态协调机制。这在一定程度上指明了医疗保障水平的动态平衡方向。一方面是医疗保险基金的结余，另一方面医疗保险基金需求未能完全满足主体的需要。不同主体之间存在医疗负担的不公平性，这种不公平性根源在于我国城市与农村居民医疗支出严重失衡，城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍。社会保障制度的基本目标就是追求社会公平、实现社会公平。这在一定程度上，为健康权利作为分析视角，嵌入社会医疗保险基金收支平衡研究奠定了一定的基础。有学者运用马克思的分配正义理论，从分配应得、需求满足和公平效率三个方面研究了城镇职工基本医疗保险的公平问题。健康不仅对个人生存发展具有重要作用，而且是经济发展的重要推动力。这在一定程度上解释了医疗保险制度对于维护健康及其与经济发展之间的互动关系。有专家揭示了社会医疗保险基金收支平衡的内在机理，提出了质的平衡性理念。社会医疗保险基金收支平衡还受到其他政策变化的影响，如生育政策调整，将会增加城乡居民医疗保险的财政负担。

由此可知，为了维持社会医疗保险基金的收支平衡，一方面应该保证社会医疗保险基金长久的支付需要，保证将财务可持续性作为重要的衡量标准；一方面更为重要的是医疗保险基金要满足参保人的医疗保险需求，实现人类健康权利，维护不同主体之间的公平性，因为后者才是社会医疗保险基金制度建立的应有之义。

1.2.3　研究评述

从国外的研究可以看出，医疗保险参保主体的需求是医疗保险制度设计的立足点，但是医疗领域的信息不对称带来了一系列的问题，如诱导需求和道德风险严重，催生了政府提供最优保险制度，但是政府也有其自身的利益原则，在政府设计的共付保险下，往往形成了保险人利用自身信息优势挤占参保人权利的行为，这就为医疗保险制度形成中的政府作用提供了合理的解释。另外研究在社会医疗保险基金支出的增长中，人口老龄化、医疗技术进步成了西方学界讨论的热点，其争论的核心是医疗技术进步对于医疗费用上涨的贡献，以及人口老龄化对于社会医疗保险基金支出的影响。很多专家认同医疗技术进步的作用，但医疗费用的上涨也引来了人们对于社会医疗保险基金收支财务可持续性的担忧。德国、美国等国尽管制度不同，但也分别采用适当形式对参保人进行补贴，不过补贴的对象却不尽相同，有些以低收入者为主如美国，有的却惠及更广泛的国民如瑞典等。总之，在社会医疗保险基金支付中，政府的责任与社会的期望交织，政府自身利益和社会对政府的要求相互制约，使得政府的讨论成为必须。国外近十年来的研究，非常重视医疗费用上涨、医疗服务质量的提高，并且针对医疗保险费用的不合理使用，讨论了医生的动机和行为，较多的文献显示医生具有自卫性医疗行为，护士的工资激励也会影响医疗服务的质量和医疗费用的使用。有学者指出了这种复杂的医疗保险信息量，使得参保人很难作出参保决策，还有学者认为正是这种原因使得近年来对于社会医疗保险基金的研究发展缓慢。由此可知，国外在社会医疗保险制度中已经形成了关于参保人、政府、社会等方面的大量文献，为进一步研究奠定了良好的基础。

在国内研究中，医疗保险制度设计是研究的起点。中华人民共和国成立后为了满足机关事业单位劳动者的疾病风险化解需要，我国先后建立起了劳保医疗和公费医疗。而随着计划经济的解体与市场经济的建立，原有的医疗保障体系无法适应国有企业改制的要求，医疗费用上涨和医疗资源配置不合理等问题，成为争议较为突出的研究议题。从而围绕风险分散和国企减负、体现个人责任的城镇职工基本医疗保险得以建立，而研究的重点也主要在于“统账结合”的社会医疗保险基金筹集原则。制度运行产生了服务利用不平等，扩大制度覆盖面解决制度公平性，就成了建立新农合、城镇居民医疗保险制度的起点。统筹城乡居民社会医疗保险并没有解决区域之间、不同收入群体之间的公平问题。在社会医疗保险基金的筹资研究中，学者们关注了原有社会医疗保险基金筹资来源困难的问题，实际部门的研究人员也对征收手段、基金欠缴等进行了有益探究，提出了基金财务可持续性的要求，在社会医疗保险基金的筹资研究中，更是逐步提出了个人责任、政府责任等重要命题。而在社会医疗保险基金的支付研究中，学者们围绕总额预付制度等支付方式，研究对社会医疗保险费用的上涨进行控制，同时认为，医疗保险基金存在不合理支付，有学者把这种不合理支付归咎于医生的行为，需要从筹资和支付方面加以控制，甚至有学者将费用控制看作卫生政策的核心。还有学者把费用控制的对象指向了需方，在支付研究中，较少地关注社会医疗保险基金支付水平和医疗保险参保之间的关系，较少地关注医院行为与保险人费用控制之间的关系，较少地关注政府卫生投入对于医疗机构行为产生的影响。

尽管有学者提出了政府在社会医疗保险基金收支中的责任，但是并没有对于承担何种责任做出具体的方案设计，尤其是有些学者所提到的延长退休年龄解决政府的隐形债务、维持社会医疗保险基金收支平衡的做法，更是明确参保人为保险人的违约行为买单，这种观点掩盖了保险人供给的目标，结论值得商榷。

到目前为止，国内外的医疗保险基金平衡研究至少还存在两方面的提升空间：从微观层面，社会主体对于医疗保障水平的期望还没有真正体现在社会医疗保险基金的收支平衡中；从宏观层面，国内的学者在理论和实践层面处于不同方向的两个系统，而结合保障水平的适度性、保障待遇符合期初的承诺条件，运用系统宏观数据进行数理分析的研究相对较少。

根据以上研究结论，本书的研究内容方包括如下几点：一是质的平衡性与量的平衡性辨析；二是基于水平适度标准的研究；三是当前我国社会医疗保险基金适度水平标准的测量与评价。在前三部分的基础上，提出促进适度社会医疗保险基金收支水平的制度改革方案。