第二节　外阴上皮内瘤变

外阴上皮内瘤变一般指外阴鳞状上皮内瘤变。外阴鳞状上皮内瘤变（vulvar squamous intraepithelial neoplasia，VIN）为曾用名，现在多用外阴鳞状上皮内病变（vulvar squamous intraepithelial lesion）指局限于外阴表皮内，未发生间质浸润的癌前病变。多见于40岁以上妇女。

一、分类和病理

病因暂不完全明确。目前研究认为大约80%病变与HPV阳性相关。其他危险因素，可能包括外阴性传播疾病、肛门-生殖道瘤病变、免疫抑制和吸烟。

2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将外阴鳞状上皮内病变分为：低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内瘤变。

（一）低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）

以往称为普通型VIN、轻度不典型增生、扁平湿疣、不典型挖空细胞等。与低危和高危型HPV感染均相关。多发生于年轻女性，超过30%的病例合并下生殖道其他部位上皮内病变（以宫颈部位最常见），病变常退化，进展为浸润癌的风险极低。

（二）高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）

曾用名 VINⅡ、VINⅢ，中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、鲍文病、鲍文样不典型增生等。绝大部分为高危型HPV16感染所致。多发生于绝经前女性，如果不治疗，复发或进展为浸润癌的风险提高。

（三）分化型外阴上皮内瘤变（differentiated-type vulvar intraepithelial neoplasia）

曾用名分化型VIN、单纯性原位癌。和HPV感染无关，可能为p53突变所致。表现为外阴鳞状上皮内异常的成熟性分化和底层细胞不典型。主要发生于老年女性，常伴有硬化性苔藓、扁平苔藓，有时伴有角化型鳞癌。该病损常常伴随鳞癌出现。一般认为，一旦发生进展，常在6个月内发展为浸润癌。

二、临床表现

症状无特异性，多表现为外阴瘙痒、皮肤破损及溃疡。部分患者无症状。病变可发生于外阴任何部位，最常见外阴病变为丘疹、斑点或乳头样赘疣，单个或多个，呈灰白、粉红色，少数为略高皮肤的黑色素沉着，严重者可呈弥漫状覆盖整个外阴。

三、诊断

肉眼观察评估组织病理作用有限，确诊需依据病理检查，但将组织病理学作为筛查手段对于发现所有病变是有限的。对任何可怀疑恶变、常规治疗无效、组织破坏伴颜色变化快、有典型异型血管的、病灶变大、生长迅速的病灶应做活检。应注意避免遗漏浸润癌。局部涂抹3%～5%醋酸或1%甲苯胺蓝，有助于提高病灶活检检出率。

四、患者门诊分流

因病变较为少见，一旦确诊，排除恶性，应当转诊有经验的妇科医师。对于LSIL者，门诊随访、治疗即可。对于HSIL、分化型外阴上皮内瘤变者，一般考虑入院手术治疗。

五、术前检查

术前常规检查项目包括：血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、HPV等。特殊检查项目可考虑盆腔MRI或根据具体情况而定。

六、治疗

（一）LSIL

若无明显症状，可暂不处理，定期随访。有症状者，可选择局部用药，如咪喹莫特软膏、5-Fu软膏、1%西多福韦。激光治疗适用于年轻患者病灶广泛时的辅助治疗。

（二）HSIL

有潜在浸润性风险，多建议手术治疗。若病灶局限，可采用病灶局部表浅切除术，切缘超过病灶外至少0.5cm。较大融合型病灶或病变较广泛或为多灶性、怀疑早期浸润癌可能者，可考虑行局部广泛切除。若明确排除浸润性癌，不需切除淋巴结。

（三）分化型外阴上皮内瘤变

建议手术治疗，可采用单纯外阴切除，若发现伴有浸润癌，则按外阴癌手术处理原则。

七、术前、术后医嘱

参照外阴癌处理常规（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）。

八、出院标准

术后恢复好，伤口愈合可。

九、出院医嘱

若病理未回复，追踪病理。术后1个月门诊复诊。注意切口干结。

十、随访

药物治愈/术后第1个月门诊复诊，如果无特殊情况，第1年内可每6个月复查1次，之后每年复查1次。

十一、逸仙推荐

（谢晓飞　卢淮武）