第三章 阴道上皮内瘤变
阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）是一组发生于阴道黏膜的癌前病变。临床上少见，在美国的发病率为（0.2～0.3）/100 000，在中国的发病率为1.4/100 000。
一、病因
人乳头瘤病毒（HPV）感染是VAIN的主要病因，HPV16和HPV18是其最常见的类型。其他危险因素还包括：同期或既往曾患宫颈上皮内瘤变、子宫颈癌、外阴上皮内瘤变、既往行全子宫切除术、免疫抑制疾病、放射治疗史等。
二、临床表现
多无明显症状，极少患者可出现阴道排液、阴道不规则出血或同房后出血等。妇科检查肉眼观绝大多数外观正常，仅部分患者可见局部黏膜充血，发生的部位常见于阴道上部，且为多灶性。
三、诊断
参照“宫颈癌”的“三阶梯”筛查模式。
1.阴道细胞刮片和HPV分型进行初筛，如发现细胞学异常需行阴道镜检查。
2.阴道镜下若发现异常部位，需行活检。可应用碘试验定位取材，仔细全面的检查，应注意阴道穹窿部位，高达28%的VAIN在该处发现隐匿性癌变，该处病变可行切除性活检。范围较广泛的病灶，需作多点活检，绝经后患者阴道黏膜涂抹雌激素软膏后更易发现病变。
3.组织活检病理确诊疾病。
四、分类
2003年WHO《乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学分类》（第3版）将阴道上皮内瘤变分类为：VAIN1级、VAIN2级和VAIN3级。2014年WHO《女性生殖器官肿瘤分类》（第4版）将阴道上皮内瘤变分类为低级别上皮内瘤变（LSIL）和高级别上皮内瘤变（HSIL）。现临床中两种方法都有应用。
五、患者门诊分流
因病变较为少见，一旦确诊，需排除恶性，转诊有经验的妇科医师。对于LSIL者，门诊随访、治疗即可。对于HSIL外阴上皮内瘤变者，一般考虑入院手术治疗。
六、治疗
由于本病的发病率不高，对本病治疗方法的研究较少，对其治疗方法的选择仍颇有争议，尚无规范统一的治疗方案或指南。
（一）治疗原则
基本的治疗原则为：需活检除外浸润癌。VAIN的治疗需个体化。选择合适方案，需考量多个因素，包括患者年龄、合并症、性功能需求、生育要求、病灶位置、范围、病变级别等，还需重视保护邻近的输尿管、膀胱和直肠，若遭受破坏或损伤，可能导致瘘的形成，尤其是接受盆腔放疗者。
绝大多数LSIL可自行消退，需密切随访，1年后仍存在病灶时再治疗。免疫功能健全的HSIL患者进展到浸润癌风险约5%，应积极治疗。
（二）治疗方法
1.超声乳化吸引
超声乳化吸引（cavitational ultrasonic surgical aspiration，CUSA）是利用超声的空化效应在超声波的震动冲击下使病变组织的细胞被抽吸，而保留周围的正常组织。适于单发或多灶性病变，治疗效果与二氧化碳激光汽化相差无异，但术后疼痛明显减少；相对于手术切除治疗，并发症少，创口愈合良好，性功能不受影响。缺点是术后无病理，故术前必须病理确认除外浸润癌的可能。对有条件者我们推荐首选CUSA治疗。
2.二氧化碳激光汽化
二氧化碳激光汽化利用激光的高效能，精确定位于病灶，集中光束使病变组织瞬间崩解、清除。优点是定位精确、可控性强，出血少、创口愈合良好，性功能不受影响。缺点是累及阴道深部残端角部的病变，激光治疗非常困难。术后无病理，术前需除外浸润癌。二氧化碳激光汽化是目前文献报道治疗VAIN时采用最多、治愈率相对较高的一种手段。适于单发或多灶性小病灶。
3.手术切除治疗
手术切除的适应证包括：年龄较大；高级别病变；子宫切除术后阴道穹窿及两侧隐窝病变。可行环形电刀或冷刀切除VAIN病灶。手术治疗的方式有：病变局部切除术；阴道上部切除术，该术适合子宫切除术后阴道穹窿孤立的VAIN3病灶；全阴道切除术±皮瓣移植重建阴道，适于其他保守治疗无法控制病情的患者。手术通常不作为首选治疗，但对于阴道穹窿或两侧隐窝累及时多首选手术治疗。
4.药物治疗
局部应用5-氟尿嘧啶（5-FU）软膏适用于大面积病灶或多发病灶。不良反应通常较轻，但复发率高，达75%。5%咪喹莫特（imiquimod）霜可作为替代手段用于年轻、HPV阳性、多病灶、高级别病变（VAIN2、3级）的患者。
5.阴道近距离放疗
阴道近距离放疗主要适于多灶性、复发性疾病或者手术风险大者，但因其不良反应多、有致癌性、造成阴道狭窄使后续治疗非常困难，一般不推荐。
七、手术治疗常规
（一）术前检查
常规检查项目包括：血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、胸片、心电图、盆腔B超、阴道镜检查宫颈和阴道。
（二）术前医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）
按照“阴式子宫切除常规”处理。
（三）术后医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）
按照“阴式子宫切除常规”处理，CUSA治疗者另外术后阴道塞凡士林纱布1周。
（四）出院标准
无阴道流血及阴道异常分泌物，无其他特殊不适。
（五）出院医嘱
阴道填塞凡士林纱布者一周后门诊拔出，出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访（详见“九、随访”）。
八、预后
VAIN的治疗方法繁多，不同治疗方式其预后及复发率存在很大的差异，病变控制率约48%～100%。
九、随访
VAIN病灶隐匿、呈多灶性分布，治疗后易复发，且有进展为浸润癌的风险，因此需进行长期且严密的随访。随诊的主要内容为阴道细胞学刮片和HPV检测，必要时阴道镜检查，随诊时间可以参考宫颈上皮内瘤变。
十、逸仙推荐
1.推荐因宫颈癌、CIN等行子宫切除患者定期接受“三阶梯”筛查。
2.推荐按2014 WHO病理分类，分为低级别上皮内病变（LSIL）和高级别上皮内病变（HSIL）。
3.LSIL患者可以定期随访。
4.HSIL（原位癌除外）患者推荐首选CUSA治疗。
5.不排除原位癌或浸润癌患者推荐手术切除。
6.多灶性、复发性或手术高风险的HSIL推荐阴道后装放疗。
（李婧 卢淮武）