第四章　阴道恶性肿瘤

阴道恶性肿瘤指原发部位在阴道的恶性肿瘤，是最罕见的女性生殖道肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的2%。大多数阴道恶性肿瘤为鳞癌，发生于绝经后或老年妇女。来自美国2017年的统计数据显示每年阴道癌新发病例约为4 810例，死亡约1 240例。国内暂无流行病学数据。在笔者专科近年收治的恶性肿瘤病例中，阴道癌排第7位。

然而，不管是宫颈或外阴肿瘤的直接扩散，还是子宫内膜癌和妊娠滋养细胞肿瘤的经淋巴或血管转移，阴道均是常见的转移部位。来源于生殖道外如膀胱、尿道或尿道旁腺等器官的肿瘤可直接蔓延到阴道，乳癌或肺癌等肿瘤也可转移到阴道。

一、病因和病理

多达30%的原发性阴道癌患者至少在5年前有因宫颈原位癌或浸润癌接受治疗的病史，若宫颈浸润性鳞状细胞癌治疗5年后发现阴道浸润性鳞状细胞癌，应考虑为阴道新原发癌，而不考虑为宫颈癌复发。一部分阴道癌是由阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）发展而来，但是VAIN真正的恶变倾向尚不明了。既往盆腔放疗也可能诱发阴道癌。

阴道癌大多数发生于绝经后或老年女性，如果发生于年轻女性者，似乎与宫颈病变有关，与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染相关。

约90%的原发性阴道癌的组织学类型为鳞状细胞癌。腺癌很少，黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞肿瘤罕见。

不同组织学类型的阴道恶性肿瘤的发病情况随年龄而有所变化。胚胎横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤）和内胚窦瘤发生在婴儿期和儿童早期。透明细胞癌常出现在青春期和青年期，常和患者在母体中受过己烯雌酚（DES）影响有关。鳞状细胞癌和黑色素瘤常见于绝经后妇女，平均诊断年龄鳞状细胞癌是60岁，黑色素瘤是58岁。阴道癌确切病因尚不明确，可能与下列因素有关：病毒感染（人类乳头病毒）、盆腔放射治疗史、长期刺激和损伤等。

以下（“二”～“十”）主要针对阴道鳞癌。

二、临床表现

（一）症状

阴道出血和异常分泌物是阴道恶性肿瘤最常见的症状。早期以不规则阴道出血、白带增多为主要症状。晚期肿瘤侵犯膀胱或直肠时，可出现尿频或里急后重。但也有5%患者无症状，常是通过常规盆腔检查和宫颈阴道细胞学检查发现病变。

（二）体征

妇科检查可见阴道壁肿物，可伴感染出血；有部分阴道壁变硬，呈结节、糜烂、溃疡、出血。

三、诊断

根据病史、体征及对阴道壁肿物取材进行活体组织检查确诊。若没有明显病变，应先作阴道涂片进行细胞学检查，然后在阴道镜下行定位活检确诊。若诊断和检查有困难，可在麻醉下进行妇科检查，并在可疑病变部位活检，以明确诊断。

四、分期

原发性阴道癌的分期采用FIGO 2009临床分期，详见表4-1。分期示意图见图4-1。

五、患者门诊分流

阴道癌罕见，确诊后在门诊需转诊至副高级职称以上的妇科肿瘤医师确定治疗方案。根据肿瘤生长在阴道不同位置，一般阴道下段和阴道上段癌症可考虑收入院手术治疗。阴道中段或阴道多发病灶患者需转诊至放疗科采用放射治疗。

六、手术治疗

由于阴道癌解剖位置的特殊性，与周围的膀胱、直肠相隔紧密，根治性手术创伤较大，副损伤多，故手术并非主要的治疗手段。根治性手术能明显提高阴道上段Ⅰ～Ⅱ期阴道癌患者的生存率及肿瘤局部控制率。对该类患者而言，单纯手术较单纯放疗的预后更好，且即使Ⅰ～Ⅱ期阴道癌患者经治疗后复发，复发前选择手术切除原发灶的患者较选择放疗的患者预后更好。Ⅱ期及以上患者若采用手术治疗，其手术方案需由单纯病变切除转为更为彻底的手术切除。对ⅣA期患者手术可作为姑息性治疗。部分放疗后病灶未完全控制或肿瘤复发者也可以采用手术作为补救治疗措施。

（一）手术适应证

1.Ⅰ期患者病变累及阴道后壁上段或少数Ⅱ期的年轻患者，尤其是病变位于阴道上1/3 或阴道后壁的早期阴道癌患者和要求保留卵巢功能和阴道功能的年轻患者。

2.需要放疗的年轻患者放疗前卵巢移位或切除肿大的阳性淋巴结。

3.ⅣA期患者，特别是有直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘的患者。

4.放疗后中央型复发的患者。

（二）术前检查

1.常规检查项目

血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、妇科肿瘤标志物（CA125、CA19-9、HE4）、阴道细胞学检查、阴道镜检查、阴道病变活组织检查、宫颈细胞学刮片、胸片、心电图、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超及盆腔MRI。

2.可选择检查项目

（1）上腹部MRI：

盆腔MRI是治疗前判断阴道壁及周围盆腔器官有无受侵犯的准确方法。可了解阴道、子宫、附件及盆腔淋巴结情况，上腹部MRI可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。

（2）PET-CT：

考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。

（三）术前医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）

（四）阴道癌手术分期及评估原则

1.如病灶位于阴道上1/3，手术范围参照宫颈癌，需行广泛性全子宫切除术、阴道上段切除术联合盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。若行腹腔镜手术者建议先行盆腔淋巴结切除术，同时进行术中冷冻病理检查，若有淋巴结转移则及时终止手术并进行术后放疗。

2.病变位于阴道下1/3 时手术范围与外阴癌相似，需行阴道下段切除术、阴道旁组织切除术联合腹股沟淋巴结切除术，必要时行部分外阴及尿道切除术。

3.病变位于阴道中1/3 者需行全子宫切除术、全阴道切除术、盆腔淋巴结切除术联合腹股沟淋巴结切除术。当原发性阴道癌侵犯膀胱时需行根治性子宫切除术、阴道切除术联合膀胱基底部切除术。阴道后壁病变必要时需切除部分直肠及肛门括约肌；阴道前壁病变必要时需切除部分尿道。近年来，腹腔镜阴道癌根治术及阴道重建技术逐渐成熟。常用的阴道重建方法有乙状结肠代阴道、腹膜代阴道及各种筋膜皮瓣移植等。YAO等研究表明，腹膜代阴道与直肠代阴道比较，腹膜代阴道具有操作时间短，阴道环境清洁度高，阴道脱垂、瘘、感染风险更低等优势，但术后须放置阴道模具以维持新阴道长度和宽度，预防阴道挛缩。

4.放疗后中央型复发的患者　通常需要行盆腔脏器廓清术。

（五）术后医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）

（六）出院标准

1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。

2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。

（七）出院医嘱

1.若出院时病理结果未回复，请出院10天后电话咨询。

2.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访 （详见“九、随访”）。

3.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。

4.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。

5.对于年轻、切除卵巢的患者，可予雌激素补充治疗或植物类缓解围绝经期症状药物如莉芙敏等，及时补钙等对症治疗。

七、放射治疗

大多数阴道癌患者都需要接受放疗，需转诊至放疗科治疗。术后有高危因素的患者，在术后大体病理结果出来后请放疗科会诊，然后转诊至放疗科治疗。

放疗多采用外照射放疗联合腔内放疗或者近距离放疗。外照射和近距离放疗照射计划的制订须因肿瘤的精确部位以及肿瘤与重要组织的相关性而异。尽管有学者认为小灶性Ⅰ期（甚至Ⅱ期）患者可单纯使用近距离放疗，但是外照射和腔内联合放疗可以明显降低局部复发。大的病灶需要40～50Gy的外照射剂量来缩小原发肿瘤并治疗盆腔淋巴结。对于原发部位巨大肿瘤以及阳性淋巴结，随后需进行腔内放疗或增加外照射剂量。有证据证明若原发灶部位总剂量超过70Gy，局部控制效果较好。腔内放疗能使整个肿瘤接受必需的治疗剂量而不超过正常组织承受量。对于巨大肿瘤或者邻近直肠阴道隔等重要组织的患者，尽管目前多采用近距离放疗，但是采用适形外照射放疗能够使射线更均匀覆盖肿瘤。如果累及下1/3阴道，腹股沟淋巴结应该接受放疗或者切除。阴道癌同期放化疗的经验非常有限。根据宫颈癌取得的经验，阴道癌宜选用以顺铂为基础的联合放化疗，尤其是局部复发的晚期病灶。

八、化疗

1.常用于晚期姑息治疗或与手术、放疗综合治疗。

2.可选用的药物　顺铂、卡铂、博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素等。

3.由于临床病例较少，经验不多，可参照宫颈癌的化疗方案进行化疗。

4.介入治疗　采用双侧超选择性插管灌注联合栓塞治疗，即在超选择性插管至双侧阴道动脉或子宫动脉或髂内动脉后选择以铂类为主的联合化疗方案，并以明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血血管。动脉灌注化疗改变了常规化疗静脉给药途径，使药物在短时间内作用于癌细胞，增加了血药浓度，从而增加了疗效，可作为中晚期原发性阴道癌患者姑息治疗方法之一。

九、随访

（一）随访时间

第1年每3个月随访1次，第2年每4个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次。5年以后每1年随访1次。

（二）随访内容

1.关于症状、生活方式、肥胖、运动及营养咨询的健康宣教。

2.盆腔检查。

3.鳞癌 SCCA，腺癌 CA125，HE4。

4.有临床指征行盆腔B超或MRI等影像学检查。

5.有条件时开展遗产学咨询和基因诊断。

十、预后

阴道癌预后较差，与分期、病理类型、组织分级、病灶部位和治疗方法有关。阴道癌Ⅰ～Ⅳ期患者5年生存率分别为73%、48%、28%和11%。

十一、少见病理类型的阴道癌的治疗

（一）腺癌

大约10%的原发阴道癌为腺癌，病灶位于阴道壁、尿道旁腺或子宫内膜异位病灶的阴道腺体。与己烯雌酚相关的阴道透明细胞癌多见于年轻女性。

一般来说，腺癌治疗方法与鳞癌相似。由于腺癌容易局部复发，因此即便是小肿瘤，也需要联合治疗。己烯雌酚相关的透明细胞癌的预后一般较好，总的生存率为78%。非己烯雌酚相关的透明细胞腺癌的生存率明显低于鳞状细胞癌。最近，M. D. Anderson 癌症中心报道26例患者，其5年生存率为34%，局部复发和远处转移率相对较高。

（二）阴道黑色素瘤

阴道黑色素瘤罕见，几乎全部发生在白人妇女。但我科最近几年每年都有收治2～3例阴道黑色素瘤。阴道黑色素瘤病灶最常发生于阴道远端，尤其在阴道前壁。大多数为深部浸润癌。根治性手术是主要的治疗方法，常常还需行盆腔脏器廓清术。最近，有报告显示应用更保守的局部切除术，生存率并没有明显降低。保守性局部切除术术后常需要辅助放疗。既往使用达卡巴嗪+铂类的化疗方案和大剂量干扰素作为辅助治疗，总的5年生存率为10%。近年来研究报道PD-L、PDL-1等免疫治疗药物应用于黑色素瘤可获得奇效。

（三）阴道葡萄状肉瘤

阴道葡萄状肉瘤是高度恶性横纹肌细胞肿瘤。常见于婴儿和儿童，表现为阴道排液、出血或阴道口肿物。

过去，采用盆腔脏器廓清术治疗阴道葡萄状肉瘤，但生存率极低。近来，应用保守性手术联合术前或术后放化疗明显改善了生存率。大多数报道的化疗应用了长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺（VAC方案）。

如果病变较小能够切除，并且能够保留器官，则首选手术治疗。对于大的肿瘤，术前可先给予化疗或者局部外照射或腔内近距离放疗后再手术。

不推荐扩大放疗范围，因为放疗会破坏或干扰骨盆生长中心的结构，严重影响婴儿和儿童骨盆的发育。

十二、阴道癌诊治流程图

阴道癌诊治流程图见图4-2。

十三、逸仙推荐

（姚婷婷）