第2节 胃与十二指肠疾病

一、急性胃炎

急性胃炎是指各种病因引起的胃黏膜或胃壁的急性炎症。临床上可分为单纯性、腐蚀性、感染性和化脓性胃炎。急性胃炎的确诊有赖于胃镜检查。

1.急性单纯性胃炎

内镜下胃黏膜明显充血、水肿、糜烂及斑点状出血，黏膜表面覆盖有炎性渗出物质。

2.急性腐蚀性胃炎

内镜下可见胃黏膜坏死，呈棕黑色，无坏死则呈严重的糜烂、出血、水肿等改变。

3.急性感染性胃炎

内镜下可见胃黏膜弥漫性糜烂、出血、浅表溃疡以及大量脓性分泌物。若因感染性血管栓塞，可引起黏膜出现黄色斑点，伴周围红晕。

4.急性化脓性胃炎

内镜检查相对禁忌。

二、慢性胃炎

慢性胃炎是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症疾病。其主要致病因素为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H. pylori）感染，少数由胆汁反流、自身免疫反应所致。临床上缺乏特异性的症状，部分患者有消化不良的症状，出现无规律的上腹痛、饱胀不适、嗳气、反酸、呕吐等，且进餐后加重。根据黏膜炎症改变的程度不同，可分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。

内镜检查对慢性胃炎具有重要的诊断价值，其特征有：

1.慢性非萎缩性胃炎

是最常见的一种胃炎，可发展为萎缩性胃炎。内镜表现有黏膜局限性水肿、充血，呈花斑状红白相间改变，或呈麻疹样改变，还可有局限性或弥漫性糜烂，糜烂深度一般小于1mm，黏液分泌物增多，为灰白色或黄白色渗出物。皱襞隆起、增宽，注气后不能平展，可根据其宽度分为3度，即轻度（≤5mm）、中度（> 5～10mm）、重度（> 10mm），重度也称粗大皱襞。黏膜粗糙不平，可呈细颗粒状（轻度）、粗颗粒状（中度）或铺路石状（重度）。黏膜或黏膜下出血呈斑点状、条状、斑片状或片状。有时可见向腔内渗血，根据出血点的分布状态分3度：散在分布者为轻度，> 10个为中度，大片为重度。

2.慢性萎缩性胃炎

是一种独立的疾病，也可以是全身性疾病的一种表现，大部分由慢性浅表性胃炎发展而来。内镜除可见慢性浅表性胃炎的表现外，还可见以下特征：病变呈弥漫性或局限性，黏膜变薄，呈颗粒样增生，色泽变暗，呈灰白色、灰黄色或灰红色，黏膜下血管透见如树枝状或网状，可见糜烂或出血，皱襞变细甚至萎缩消失（主要在胃体部）。根据萎缩程度分为3度：皱襞变细为轻度，消失为重度，介于两者之间为中度，重度亦称胃萎缩。萎缩性胃炎诊断主要依靠病理检查，病理组织学有腺体萎缩方能确诊。

3.其他类型的慢性胃炎

（1）疣状胃炎：

又称痘疮样胃炎，为一种特征性胃炎，可单独发生或并发于其他胃病。内镜下可见胃黏膜上有脐状隆起病变，中心可有浅表糜烂，为单发或多发。

（2）胃MALT淋巴瘤：

胃MALT（mucosa-associated lymphoid tissue）淋巴瘤来源于胃黏膜相关淋巴组织。内镜下可见胃黏膜粗大皱襞，有时呈斑块状隆起。内镜、超声内镜及多点活检十分必要，且需追踪观察。

（3）胃克罗恩病：

克罗恩病可发生于口腔至肛门的全部消化道，但发生于胃部则少见。主要发生在胃窦部。内镜下可见胃窦黏膜呈细粒状或匍行性溃疡，活检可见非干酪性肉芽肿。

（4）嗜酸细胞性胃炎：

为少见病，病因不清，见于胃窦。内镜下可见胃黏膜呈颗粒状，也有斑块样或糜烂改变。

（5）真菌性胃炎：

常见于免疫功能低下的患者，以白念珠菌感染为多见。内镜下表现为斑片状菌斑，有广泛性充血、糜烂、溃疡或坏死。细胞刷涂片、培养有助于确诊。

三、消化性溃疡

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。临床表现呈慢性病程、周期性发作及与饮食相关的节律性上腹部疼痛，有时以出血、穿孔等并发症为首发症状。

（一）内镜检查

内镜检查是诊断溃疡病最可靠的方法。它可直接观察溃疡形态，进行染色、取活检行细胞学检查，以区别良性和恶性溃疡以及确定溃疡的分期。

1.溃疡的内镜像

内镜直视下，溃疡常呈圆形、椭圆形和线形，表面覆盖灰白色或灰黄色苔膜，周围黏膜发红、充血、水肿、稍隆起，边缘锐利，基底部光滑、平坦，黏膜皱襞集中。

2.溃疡的分期

日本学者畸田隆夫将内镜下溃疡的形成、修复的周期分为3期，即活动期（active stage，A期），亦称厚苔期；愈合期（healing stage，H期），亦称薄苔期；瘢痕期（scarring stage，S期），亦称无苔期。各期又根据严重程度的不同分为两个阶段，即A1、A2、H1、H2、S1、S2期，各期溃疡的形态特征如下：

（1）活动期（厚苔期）：

A1期：溃疡大而深，苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。

A2期：溃疡苔厚而清洁，溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕，周边黏膜肿胀逐渐消失，开始出现黏膜皱襞集中。

（2）愈合期（薄苔期）：

H1期：溃疡面缩小，苔变薄，四周有上皮再生所形成的红晕及黏膜皱襞集中。

H2期：溃疡接近完全愈合，但仍有少量薄白苔残留。

（3）瘢痕期（无苔期）：

S1期：溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，亦称红色瘢痕期。

S2期：红色完全消失，瘢痕呈白色，亦称白色瘢痕期。

总之，溃疡活动期以厚苔为主要特征，伴周边黏膜肿胀；愈合期以薄苔为主要特征，周边也出现明显的红晕及黏膜皱襞集中；瘢痕期则白苔消失。

3.特殊类型的消化性溃疡

（1）巨大溃疡：

胃的良性溃疡一般直径在2.5cm以内，大于2cm的溃疡可称为巨大溃疡，以老年患者多见，需与恶性溃疡相鉴别。

（2）幽门管溃疡：

内镜下幽门管位于胃的末端，长约2.0cm，与十二指肠球部连接。其溃疡与一般消化性溃疡相同，溃疡边缘常有明显的充血、水肿，常导致幽门狭窄。

（3）复合性溃疡：

胃镜下所见复合性溃疡多分别发生于胃及十二指肠常见的溃疡易发部位，形态同单独的胃或十二指肠溃疡，溃疡可分别处于不同的时期。

（4）吻合口溃疡：

是指胃、十二指肠或空肠吻合术后吻合口发生的溃疡。多在吻合口的肠侧。镜下见吻合口局部常呈堤状隆起，表面黏膜发红，吻合口的胃侧常有明显皱襞集中。

（二）超声内镜检查

溃疡底大致由4层组织组成，最上层（黏膜面）为炎性渗出物（白苔），其下为坏死组织，再下可见新鲜肉芽组织，最下层为瘢痕组织。其相应的EUS声像图为：白苔呈强回声，坏死组织呈回声中断，肉芽组织或瘢痕组织呈强回声，溃疡周围炎症水肿呈低回声。

根据胃壁回声中断的层次可以判断溃疡的深度：

1.Ⅰ型溃疡

第1、2层回声中断，提示黏膜层糜烂。

2.Ⅱ型溃疡

第3层回声部分缺损、厚度变细，提示溃疡达到黏膜下层。

3.Ⅲ型溃疡

第3层及部分第4层中断，提示溃疡穿透黏膜下层达到肌层。

4.Ⅳ型溃疡

第4层肌层完全断裂，如侵及第5层，示溃疡深达浆膜层，此型多为难治性溃疡；若第5层回声中断，溃疡回声与胃外组织相连接，则表明溃疡已穿透至胃周组织。

超声内镜可根据黏膜以下多层愈合情况来判断溃疡愈合质量，如果仅黏膜层愈合，黏膜下多层未愈合或未完全愈合，则属愈合质量不高，易复发。

（三）鉴别诊断

1.胃癌

内镜下鉴别见表7-2和表7-3。

此外，超声内镜检查也有助于两者的鉴别。胃溃疡局部可见胃壁增厚，表层缺损，显示强回声溃疡影，局部蠕动波存在。胃癌则见胃壁不均匀弥漫性增厚，各层结构破坏消失，显示低回声团块影，伴有不规则强回声溃疡，病变区胃蠕动消失，并且EUS还可估计肿瘤大小、浸润深度以及相邻脏器和淋巴结的转移。

2.慢性胃炎

内镜下浅表性胃炎可见点状、片状或条状红斑，黏膜粗糙不平，见出血点，萎缩性胃炎见黏膜色泽灰暗，呈颗粒状，黏膜下血管显露。

3.功能性消化不良

具有持续或反复发作的上腹痛或不适、胀滞、早饱，嗳气，烧心等消化不良症状。内镜检查正常，故可鉴别。

4.胃泌素瘤

溃疡发生在胃、十二指肠球部和不典型部位，溃疡为多发性，具有难治性。

四、胃癌

胃癌是指由遗传或环境因素引起的胃黏膜上皮细胞的恶性病变。早期胃癌无症状或仅有轻度非特异性消化不良，进展期癌可表现上腹痛、腹部肿块、上消化道出血、恶病质等症状。

（一）内镜检查

内镜加活检是胃癌诊断最可靠的手段。

1.早期胃癌

根据内镜下病变的形态学特征，可将早期胃癌分为3型。

（1）Ⅰ型早期胃癌（隆起型）：

肿瘤明显隆起，其高度相当于胃黏膜厚度的2倍以上，呈息肉样突起，表面凹凸不平，有灰白色覆盖物，颜色发红或苍白，有出血斑，黏膜糜烂，有蒂或广基。

（2）Ⅱ型早期胃癌（浅表型）：

又分为3个亚型，即Ⅱa型（隆起浅表型）、Ⅱb型（平坦浅表型）、Ⅱc型（凹陷浅表型）。

Ⅱa型：其隆起高度不超过胃黏膜厚度的2倍，表面不规则、凹凸不平，有出血、糜烂或苔附着，色泽可苍白或发红。

Ⅱb型：肿瘤不超过黏膜平面，与周围黏膜无明显分界，主要改变是黏膜发红或苍白等，区域性黏膜不平整、不规则。

Ⅱc型：病变黏膜呈浅凹或糜烂，底部有白苔或发红，局部可呈颗粒性改变。

（3）Ⅲ型（凹陷型）：

肿瘤呈明显凹陷或溃疡表面，基底部常有坏死渗出物覆盖，边缘不整齐，有出血、糜烂、结节状改变，周围黏膜不隆起或略隆起，可与Ⅱc型并存。

早期胃癌小于1cm为小胃癌，以Ⅰ型、Ⅱ型占绝大多数，特别是Ⅱc型多见。小于0.5cm为微小胃癌，以Ⅱa型最多见，其次为Ⅱc型。Ⅱa型微小胃癌大多呈轻度广基性隆起，表面光滑，以白色调占多数，Ⅱc型多呈不规则状，也可呈圆形或椭圆形，底部可见少量苔附着，呈凹凸不平、边缘糜烂，Ⅱb型诊断仍很困难。

2.进展期胃癌

一般采用Borrmann分型法把进展期胃癌分为以下4型。

（1）Borrmann Ⅰ型（息肉型）：

又称隆起型癌，肿瘤呈息肉样突入胃腔，多为广基，直径常大于2cm，轮廓清楚，表面高低不平，呈菜花状或结节状，少数表面光滑，也可有出血、糜烂、溃疡形成。

（2）Borrmann Ⅱ型（溃疡型）：

局限性溃疡，溃疡较大，直径常大于2cm，溃疡边缘不整，常有出血，周边呈堤状隆起，分界清楚。周围黏膜无浸润改变，溃疡底部有污秽组织、出血，高低不平。

（3）Borrmann Ⅲ型（溃疡浸润型）：

溃疡边缘的环堤全部或至少有一部分无突然高起的特征而逐渐向外倾斜，与周围正常黏膜分界不清，周围黏膜有浸润改变，表现为结节、出血和颜色改变，皱襞突然中断或变细，或呈杵状或互相融合。

（4）Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）：

肿瘤广泛浸润胃壁，使胃壁变厚、僵硬，蠕动消失，胃腔狭小，形成“皮革胃”，与周围正常组织分界不清，黏膜表面高低不平或呈结节状，有糜烂、坏死及溃疡。

（二）超声检查

胃癌的EUS影像均表现为不规则的低回声肿块影，伴局部或全部管壁结构层次的破坏。根据EUS下显示的肿瘤侵犯胃壁层次的不同，可将胃癌分为：①黏膜层癌（M型早癌，T1期）：病变累及黏膜肌层，表现为第1、2层胃壁结构模糊、增厚、欠规则、变薄或缺损，第3层结构完整。②黏膜下层癌（T1期）：病变累及黏膜下层，表现为第1～3层胃壁结构模糊、中断、增厚、变薄或缺损，第4层结构完整；其中病灶造成第3层改变深度不超过1mm归为M/SM型，超过1mm归为SM型。③固有肌层癌（mp癌）：第3层中断，前4层结构层次消失，第5层光滑。④浆膜层癌（s癌）：胃壁5层结构层次消失，第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。其中m癌和sm癌为早期胃癌，而mp癌和s癌为进展期胃癌。

Borrmann Ⅳ型胃癌具有特征性的EUS图像，表现为大部分或全胃壁弥漫性破坏、增厚，多在1cm以上，以黏膜下层为主，回声减弱，层次结构不清，部分患者黏膜层及黏膜下层已破坏脱落，扫描仅见3层结构，最表面的即为黏膜下层。

腔外组织受侵表现为管壁第4、5层回声带分辨不清，低回声的肿瘤组织可突破第5层高回声带侵入外周组织，与邻近组织分界不清。癌周淋巴结转移可表现为圆形、直径> 1cm、边界清楚的低回声结节。

（三）鉴别诊断

1.早期胃癌的鉴别诊断

（1）良性息肉：

与息肉样癌易混淆，内镜可资鉴别（表7-4）。

（2）胃黏膜下肿瘤：

内镜下见肿块呈半球形或球形隆起，基底宽，界线不太明显，表面黏膜多正常，但可发生缺血坏死性溃疡，可见到桥形皱襞。

（3）慢性胃炎：

Ⅱb型早期胃癌内镜下表现为黏膜发红、苍白、光滑，黏膜表面呈颗粒状、粗糙不平等改变。此型表现疑是胃炎，不易鉴别，可借助色素内镜等区别。

2.进展期胃癌的鉴别诊断

（1）胃良性溃疡：

鉴别要点见表7-2和表7-3。

（2）胃恶性淋巴瘤：

内镜表现为粗大及水肿的黏膜皱襞，多有大小不等的息肉样或结节状隆起，伴糜烂及浅表溃疡形成，溃疡多呈不连续性、地图状分布，深浅不一，底较平，边缘增厚，胃壁少有僵硬。EUS示病变处黏膜粗厚，5层结构不消失。

（3）胃巨大黏膜肥厚症：

内镜表现为在胃底、胃体大弯侧黏膜皱襞巨大，呈脑回状，有的呈结节状或融合性息肉状隆起，皱襞肿胀、无弹性，其上可有糜烂或溃疡，组织学检查可与胃癌鉴别。

五、胃息肉

胃息肉是指突出于胃黏膜表面的良性隆起性病变，表面较光滑。多无症状，较大的息肉可引起腹部不适、腹胀、上腹痛、上消化道出血等症状。

（一）内镜检查

内镜下见息肉多位于胃窦部，黏膜向腔内局限性隆起，注气后不消失，单个或多个，界限清楚，呈圆形或半圆形，有蒂、亚蒂或无蒂，小息肉无蒂，大息肉则多有蒂，个别呈分叶状、乳头状或蕈状，直径常小于2cm，多在0.5～1.0cm，黏膜表面光滑或糜烂、出血。

（二）鉴别诊断

与胃黏膜下肿瘤易混淆，内镜可资鉴别（表7-5）。

六、胃黏膜脱垂

胃黏膜脱垂是指异常松弛的胃黏膜，逆行突入食管或向前通过幽门管滑入十二指肠球部所致。临床上轻度者可无症状，反复脱垂者可见上腹部不适、疼痛、饱胀、恶心、呕吐等症状，重度者可出现幽门梗阻及上消化道出血。

内镜下可见胃窦部黏膜正常或充血、水肿，有时可见出血点、糜烂或浅表溃疡等。当胃窦部收缩时，胃黏膜随蠕动经幽门进入十二指肠，舒张时，脱垂的胃窦黏膜皱襞形成菊花状翻卷入胃腔，多伴有胃蠕动亢进及肠液胆汁反流。

七、十二指肠炎

十二指肠炎是指各种原因所致的急性或慢性十二指肠黏膜的炎症变化，可单独发生，也可伴随其他疾病而存在。病变多见于球部，降部以下少见。临床表现无特异性，可有上腹痛、反酸、嗳气、消化不良、恶心、呕吐等症状，甚至呕血和黑粪。其诊断以往靠X线钡剂造影，现今内镜的广泛应用提高了对本病的认识。

十二指肠炎的内镜表现多样。目前，多倾向于4型分类法，其特点是：①浅表型：最多见，黏膜充血、水肿，反光增强，红白相间，以红为主的斑片状充血；②萎缩型：黏膜变薄、苍白，红白相间，以白为主，可见网状血管显露，或散在蓝色凹陷；③增生型：黏膜肥厚、粗糙不平，呈颗粒状隆起，有小结节增生；④出血糜烂型：黏膜脆弱，触之易出血，红肿呈点状或片状出血、渗血或糜烂。因为十二指肠炎患者可同时表现出不同的内镜特征，所以有时内镜表现不典型以致无法精确分类。Joffe等根据十二指肠炎的严重程度进行分级，即：0级，正常十二指肠黏膜；1级，黏膜水肿，皱襞增厚；2级，黏膜发红（包括接触性出血）；3级，黏膜出现点状出血；4级，黏膜出现糜烂，常伴点状出血，有描述为“霜斑样”糜烂。