第3节 慢性腹痛处理流程

一、寻找引起慢性腹痛的可能病因

能引起慢性腹痛的病因很多，首先应从常见病和多发病入手，兼顾少见病，这样才不容易误诊或漏诊。食管疾病以反流性食管炎最多见，胃和十二指肠疾病多见于功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡，小肠疾病以炎症性肠病、肠易激综合征、小肠息肉与憩室、消化吸收不良为多见。大肠以大肠癌、慢性阑尾炎、大肠息肉、慢性结肠炎多见；肝胆疾病以慢性肝炎、各种原因引起的脂肪肝、胆囊炎、胆石症多见；泌尿生殖系统疾病以前列腺炎、膀胱炎、慢性输卵管炎、慢性肾盂肾炎和肾盂肾炎多见，但泌尿系结石不多见。上述这些疾病，病因和发病机制不同，受累器官不同，因此有各自的临床特征，如能认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，一般找出腹痛病因并不十分困难。

二、掌握慢性腹痛疾病的临床特征

参见第5章。

三、合理应用实验室和特殊器械检查作为辅助诊断

一些实验室检查如血、尿、粪常规，细菌学、寄生虫检查、肝功能、肾功能测定，肿瘤标记物检查等，对于慢性腹痛疾病的诊断具有重要价值。如能进一步配合B超、CT、MRI、血管造影、内镜等，则常可获得确诊。当然首先要从常用的实验室检查开始，从简单到复杂，如诊断仍有困难时，再考虑用高精仪器检查。上消化道或结肠疾病时，首选内镜检查。肝、胆、胰疾病时，首选B超、CT、MR检查。考虑腹膜疾病时，应首选腹腔镜检查。新近几年超声内镜检查的开展，对黏膜下或消化道全层病变均可发现病变，可为诊断提供可靠的依据，并进行内镜治疗。

四、慢性腹痛的处理原则

1.早期诊断，早期治疗

慢性腹痛病因复杂，病程又长，可数月或数年不等，病情进展也常缓慢，腹痛也常有间歇性发作的特征，因此往往不容易早期做出诊断。故诊断时应当深入了解病史，了解疾病的全过程，包括院外检查治疗情况，结合全面体检和有关实验室和器械检查所见，一般可做出初步诊断，若诊断仍不能肯定，可根据主诉和伴随症状提出几种可能性，并采用最有效的机械检查手段或采取多学科会诊模式，包括远程会诊，力求尽早做出明确的诊断。一般而论，黄疸、肝大、发热、腹痛时多考虑肝胆疾病；腹痛、腹泻、体重减轻时多考虑消化道肿瘤、消化不良或慢性肠道感染；有节律性、周期性上腹痛，反酸，嗳气时多想到消化性溃疡的可能；胸痛、胸骨后烧灼感时多考虑食管反流病；腹痛、腹泻、心理障碍、消化不良和自主神经功能失调时多考虑胃肠动力障碍性疾病，如功能性消化不良、肠易激综合征、假性肠梗阻等。

2.针对病因进行治疗

慢性腹痛可因炎症、溃疡、动力障碍、肿瘤、粘连等多种原因引起，因此可根据不同原因进行治疗。例如，动力障碍所致者用促动力药，消化性溃疡所致者需清除幽门螺杆菌和应用制酸剂，慢性肠道感染所致者用抗生素等。

3.重视一般治疗及营养治疗

慢性腹痛患者，因发热、消化不良、腹泻、炎症或肿瘤等引起，由于病程长，患者可有贫血、衰弱、食欲缺乏、继发营养不良、低蛋白血症及维生素缺乏等。故应重视一般治疗和营养治疗。给予足量的蛋白、糖、维生素及微量元素。根据不同病情给予半流质，少渣、无渣或高维生素饮食。必要时给要素膳。要素膳适用于短肠综合征、胃肠道瘘、胃肠道炎症、吸收不良综合征、慢性腹泻、蛋白质能量营养不良、肝或肾功能衰竭等。低蛋白血症时可输注白蛋白，贫血时用成分输血。对于不能进食或禁食患者，可考虑部分肠外营养（PPN）或完全肠外营养（TPN）。

肠外营养是通过周围静脉或中心静脉输液能量基质及其他营养的营养支持方式。PPN时提供的代谢基质不足，仅能作为补充经口摄取或管饲的不足，或作为3～5天蛋白节省疗法。TNP提供的营养素可满足处理系统与代谢的需要，维持或恢复正常体重及达到正氮平衡，可数月至数年长期使用。

适应证：①不能经口补充营养者，如胃肠道机械梗阻（贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻）、放射性或术后梗阻、急性炎症性肠道疾病、吸收不良综合征、短肠综合征、先天性消化道畸形等；②术后至少4～5天不能经口服或经鼻胃管进食；③急性胰腺炎、消化道瘘、反复发作的慢性胰腺炎；④消化道出血；⑤严重蛋白质能量营养不良；⑥严重感染、某些恶性肿瘤或创伤等；⑦围术期营养支持。

近年来提倡全合一系统经中心静脉、外周静脉或外周-中心静脉输注的规范化肠外营养。普通患者可选用即用肠外营养袋，将所有肠外营养素混合在一个容器中，使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素经一个袋子进行输注。

4.对症处理

如胃肠道痉挛所致腹痛，可用解痉剂（参见本章第2节）；不完全肠梗阻，行胃肠减压。肝胆疾病伴黄疸时给予降黄治疗，如甘草酸二铵（天睛甘平）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）等。低蛋白血症时补充白蛋白，腹水时应用利尿剂等。

（池肇春）