第11节 急性胆囊炎

一、概述

急性胆囊炎是临床上常见的疾病，包括急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎，占因为胆囊及胆道疾病而手术患者的5.3%～20.8%。其病因主要为：①胆囊颈或胆囊管阻塞及胆囊血管病变：由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊黏膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓，极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊血管病变多见于多动脉炎及肝动脉栓塞治疗累及胆囊动脉者。②感染：多继发于胆囊收缩功能降低、胆汁滞留和胆囊黏膜抵抗力下降之后。致病菌多数为大肠埃希菌、梭状芽孢杆菌、克雷伯菌、粪链球菌和葡萄球菌等。亦有厌氧菌，占10%～15%，但有时可高达45%。机体在全身性感染，如伤寒、败血症时，也可出现急性胆囊炎。③创伤：一般认为，手术及创伤后的脱水、禁食、麻醉止痛剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，导致胆囊收缩功能降低、胆汁排空减慢和胆囊黏膜抵抗力下降，在此基础上继发细菌感染，最后造成胆囊的急性炎症。④胰液反流：反流胰液中的胰酶可被胆汁激活，使胆囊壁出现病变。

二、引起腹痛的临床特点与诊断

约85%的急性胆囊炎患者在发病初期有疼痛。开始时疼痛局限在上腹部剑突下，较轻，呈持续性；以后逐渐加重，转至右上腹部，呈持续性伴阵发性加剧；并有右肩胛下区放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在38～39℃，无寒战。10%～15%患者可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，腹痛症状可加重，且全身感染症状可明显加重，并可出现寒战、高热、脉搏增快和白细胞计数明显增加。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。在约40%患者的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。

有剑突下或右上腹疼痛不适的患者应高度怀疑本病，通过B超检查即可得到确诊。B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85%～90%的患者中能显示结石影。在诊断有疑问时，可应用同位素99Tcm-IDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。此法正确率可达95%以上。急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难。诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时，要想到该病的可能性，对少数由产气荚膜梭菌引起的急性气肿性胆囊炎中，摄胆囊区X线片，可发现胆囊壁和腔内均有气体存在。实验室检查见白细胞计数常有轻度增高，一般在10 000～15 000/mm3。一般的急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。

三、鉴别诊断

以上腹痛、恶心、呕吐为主要表现者，要注意与急性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、冠状动脉疾病相鉴别。

1.急性阑尾炎

腹痛发作多始于上腹，逐渐移向脐周，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。转移性腹痛是急性阑尾炎的典型特点。在发病早期出现恶心、呕吐症状，但程度较轻。多有发热。结合外周血白细胞数增多及腹膜刺激征，可与急性幽门螺杆菌胃炎鉴别。

2.急性化脓性胆管炎

见本章第12节。

3.急性胰腺炎

常有胆结石、胆总管结石、酗酒或暴饮暴食的病史。腹痛位于上腹中部或左上腹部，可向腰背部呈带状放射，呈持续性钝痛、刀割痛或绞痛，疼痛剧烈。上腹痛在平卧位时加重，坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。B超检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，有低回声的坏死区。化验示血淀粉酶升高。

4.冠状动脉疾病

多见于老年人，有心绞痛病史，疼痛一般位于左前胸部，心电图检查有典型的心电图变化。

四、治疗

对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等。

（一）非手术疗法

非手术疗法对大多数（85%～85%）早期急性胆囊炎的患者有效。此法包括解痉，镇痛，抗生素的应用，纠正水、电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法。一般应用于广谱抗生素，如庆大霉素、氯霉素、先锋霉素或氨苄西林（氨苄青霉素）等，并常联合应用。

在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者病情变化较快，更应注意。据统计，约1/4的急性胆囊炎患者将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎患者，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在做好术前准备后及时进行手术治疗。

（二）手术治疗

目前对于手术时机的选择还存在着争论，一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是患者在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的病死率和并发症发生率。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术（或称晚期手术），一般在6个星期之后进行。

手术方法有两种：

1.胆囊切除术

在急性期，胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。

2.胆囊造口术

主要应用于一些老年患者，一般情况较差或伴有严重的心、肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口术可在局部麻醉下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使患者度过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。

对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。

老年人急性胆囊炎病死率高达10%～30%。所以，当老年人出现右上腹疼痛等胆囊炎现象时，必须尽快到医院作B超等检查以便确诊。确诊后要给予抗感染治疗，对胆囊积脓、坏死、穿孔者，要抓紧时间手术治疗。

（窦维佳　秦　明　王景杰）