二、固定“2C3L”消融术式（线性消融）

固定“2C3L”消融术式主要为CPVI+左房线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线）+三尖瓣峡部线。“2C3L”消融术式类似于外科迷宫术，消融损伤导致心房分割成独立的区域以致其心肌质量不足于维持房颤的发作，从而降低房颤复发率。其消融理念基于：①CPVI是房颤消融的基石；②术后复发房速主要为大折返机制，因此严格追求术中线性消融的双向阻滞能降低术后医源性心房扑动（简称房扑）的复发率；③设计的有限范围线性消融对左房正常激动顺序及心房功能的影响降至最低。国内PsAF“2C3L”消融术式的代表是首都医科大学附属北京安贞医院电生理团队，其发表的研究中对146例房颤患者随机分为“2C3L”组及递进式组，结果表明，对于PsAF采用“2C3L”与“递进式”术式在单次消融后，其1年及中远期的成功率相似，多次消融（平均1.4次）后随访（21+7）个月时，“2C3L”组与“递进式”组其窦性心律维持率分别为84.9%和80.8%；但“2C3L”组较之“递进式”组，其手术操作时间、X线透视时间及消融时间均显著缩短；因此简单的固定化的线性消融如果可以取得和复杂的递进式消融相似的成功率，无疑是具有吸引力和优势的。

然而，“2C3L”术式也存在争议，主要在于：①线性消融不全阻滞时反可促发医源性大折返房速的产生。欣慰的是近年来随着消融技术及消融工具的不断发展，目前左房顶部线及三尖瓣峡部线的即刻阻滞率可超过90%，难度最大的二尖瓣峡部线性消融在有经验的中心有经验的术者即刻阻滞率可接近90%；二尖瓣峡部线难以阻断的最常见原因是经冠状静脉窦肌袖和Marshall韧带介导的心外膜桥接，因此，冠状静脉窦内标测消融及近年来兴起的Marshall韧带无水酒精消融可以进一步提高二尖瓣峡部线的阻断率。②该术式缺乏个体化原则，对一部分长程持续房颤维持基质改良显得不够充分，因此，部分患者复发心律失常仍为PsAF，这和递进式消融复发心律失常多为房扑、房速有明显不同。笔者认为可把长程持续房颤的消融看成是一个分期手术，第一次“2C3L”消融术式可筛选出一大部分左房基质好，线性消融足以维持长期窦性心律的患者，而对于少数房颤维持基质复杂，线性消融后仍为房颤的患者在二次术中可结合其他术式对心房基质进行进一步改良以提高成功率。最近，STAR-AF Ⅱ试验结果表明，对于PsAF患者，在CPVI基础上进行额外的线性消融并不能改善房颤的预后及成功率，但笔者认为，该研究中线性消融阻滞率偏低（70%），其结果正说明了严格执行线性消融双向阻滞的电生理评价，并不断追求及提高线性消融的阻滞率是该术式的核心和关键。