二、肥厚心肌的非药物治疗策略

室间隔上段、主动脉瓣下区心内膜的异常肥厚形成的机械性梗阻，以及二尖瓣前叶收缩期前移（systolic anterior motion，SAM）接近室间隔产生的动力性梗阻，共同导致了LVOTO的出现。静息时显著LVOTO是预后不良的独立预测因素。非药物治疗的主要目的是扩大LVOT，减轻梗阻。室间隔切除术和室间隔酒精（乙醇）消融术（alcohol septal ablation，ASA）是经典的室间隔消减治疗方法：

（一）室间隔切除术

目前外科手术存在两种术式：①经典Morrow手术：开胸、经主动脉切口、室间隔肥厚心肌切除术，是治疗肥厚型梗阻性心肌病经典手术方法；②扩大（改良）Morrow手术：在前者的基础上，经改良扩大了室间隔切除范围，远端超越二尖瓣叶室间隔接触部位，达到乳头肌基底部甚至心尖部。室间隔切除术指征为：①临床标准：存在严重的呼吸困难或胸痛症状（纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）和/或晕厥等症状反复，药物治疗效果不佳或不能耐受药物的；②血流动力学标准：静息状态或激发试验LVOTG≥50mmHg；③解剖标准：室间隔厚度适合手术。无症状肥厚型梗阻性心肌病患者均不建议室间隔消减手术。

国内外研究显示，肥厚型梗阻性心肌病患者外科室间隔切除术可使几乎所有患者的LVOTG消失、心力衰竭症状改善，可减少ICD放电，改善左房容积和肺高压，且长期生存率非常好，在经验丰富的中心中长期生存率极佳。基于此，我国指南建议：有室间隔消减治疗指征，能接受心脏外科手术的成人患者首选外科室间隔切除术。有室间隔消减治疗指征，合并需要外科手术疾病的患者（如二尖瓣病变需要二尖瓣修复或置换、冠脉严重病变需冠脉旁路移植术），推荐外科室间隔切除术。

外科手术的并发症包括：①过多切除心肌可引起室间隔缺损（风险为2%），术中超声有助于避免这一并发症；②传导阻滞，约5%的患者术后发生需永久起搏器的完全性心脏传导阻滞，而大量患者术后出现左束支阻滞。

与室间隔消融术相比，行外科手术切除的优势包括：

1.LVOT梗阻解剖学缓解的成功率更高（90%～95%，ASA为80%～90%）。在65岁及以下的患者中，症状缓解情况更好。在室间隔显著肥大患者中，成功缓解LVOT梗阻和症状的可能性更大。

2.术后LVOT梗阻合并的二尖瓣关闭不全即刻缓解且效果持续，而ASA后最长会延迟3个月缓解。

3.需植入起搏器的情况发生率更低（心间膈肌切开术约为3%，ASA约为10%）。

4.已证实具有长期（＞20年）疗效；室间隔消融术尚无相关数据。

5.无冠状动脉夹层的风险，发生远离间隔的心肌损伤的风险极低。

6.能够治疗同时存在的其他问题，如心室中段梗阻、冠状动脉心肌桥、需要行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的冠心病、右室流出道梗阻以及先天性二尖瓣疾病（需要行修复术或置换术）。

7.可降低心脏性猝死风险。

（二）室间隔消融术

ASA是起源于20世纪90年代的心导管术。手术通过导管注入化学制剂（无水乙醇），闭塞冠状动脉的第一或第二间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、收缩能力下降，可减轻心脏后负荷，增加心排血量，是肥厚型心肌病的主要治疗方法之一。手术在室间隔基底段制造可控的局部心肌梗死，这会逐渐导致此处的心肌发生梗死后重构，减轻二尖瓣前向运动所致梗阻和扩大左心室流出道。

室间隔酒精消融术主要面向基础情况差、外科手术风险高、不能接受心脏外科手术的患者：如果存在静息LVOTG≥50mmHg或激发LVOTG≥70mmHg，超声心动图检查符合肥厚型梗阻性心肌病诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并且冠脉造影检查间隔支动脉有消融可行性，可以考虑开展ASA治疗。术前采用心肌造影超声心动图（myocardial contrast echocardiography，MCE）检查确定拟消融间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌是提高手术成功率的重要辅助技术。

ASA可以减轻LVOTO、改善症状、提高运动耐力，还可能改善长期生存率。术后LVOTG下降≥50%或LVOTG＜30mmHg是即表示手术成功。消融后LVOT压差平均可降低约70%。并发症主要包括：①房室传导阻滞（发生率为7%～20%）；②右束支传导阻滞（第一间隔支动脉供血）；③冠脉损伤与非靶消融部位心肌梗死；④心肌瘢痕诱导的室性心律失常；⑤心包积液等。

与外科手术相比，ASA具有：①可避免胸骨切开、体外循环及其相应风险。这对老年患者、存在使手术风险显著升高的共存疾病的患者或对心脏外科手术感到恐惧的患者特别重要。②住院时间和康复时间更短。③室间隔缺损的风险更低。④能够治疗需要经皮介入术的冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑤花费更少等多个优势。

近年来利用射频消融技术治疗HOCM作为一种替代治疗方法正在兴起，如经导管途径对HCM的室间隔两侧进行消融的射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFcA）。我国西京医院刘丽文团队于2016年开创了在超声引导下经皮心肌内室间隔射频消融术（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA），又称为 Liwen术式，为HOCM微创下进行室间隔减容提供了一种新的治疗方法。其适应证类似ASA，主要适用于静息或激发状态下LVOTG≥50mmHg的HOCM确诊患者，药物治疗后仍有明显症状，且没有需要心脏外科处理的合并情况。据该中心的研究报道，该治疗方法能明显降低LVOTG，减轻LVOTO和临床症状。术后6个月随访，15例HOCM患者LVOTG从术前（88±66）mmHg下降到（11±6）mmHg，LVOT 直径从术前（3.6±2.2）mm 扩大到（15±14）mm。并发症主要是术中出现室性早搏，1例患者出现冠状静脉损伤需要外科开胸处理，未见传导阻滞、室间隔穿孔等并发症。我中心也对HOCM患者进行了PIMSRA治疗，手术效果显著。

（三）起搏治疗

起搏器治疗肥厚型梗阻性心肌病改变了心脏除极顺序，使室间隔基底段除极延迟，同时左心室整体收缩性降低，从而使SAM征象减弱，LVOTO减轻，达到改善症状和心功能以及提高运动耐量的目的。按起搏方式不同可分为：

1.双腔（右房和右室）起搏

在20世纪90年代初期，双腔起搏被用作室间隔切除术的替代疗法，以通过降低LVOT压差改善症状。与早期观察性研究和小型随机试验得到的起搏治疗可带来症状性和功能性获益的结论不同，来自单中心和多中心随机试验（尤其是M-PATHY研究）的数据证实，LVOT压差平均仅降低50%，且运动能力未改善。大多数已发表的研究提供的数据都不充分或存在较高的偏倚风险，在最终确定起搏治疗是否有益之前，需要更多高质量数据。

基于大量随机试验的数据，我们并不将起搏作为HCM患者的初始治疗，存在显著的静息或诱发LVOTO、药物治疗无效且不适合或不愿意接受当前有创室间隔厚度减少术的症状性HCM患者可考虑永久性起搏。国外认为“已因非HCM指征植入双腔起搏器的HCM患者”可进行“双腔房室起搏（来自右室心尖部）试验性治疗，以缓解LVOT梗阻所致症状”。

2.双室起搏

小型研究提示，可能应用心脏再同步化治疗伴双室起搏对存在LVOTO或完全性左束支传导阻滞的HCM患者进行治疗，但在推广应用之前同样尚需更多临床数据的支持。

起搏治疗仍是一项有争议的选择，其降低LVOTG效果不如ASA。表1对肥厚型梗阻性心肌病侵入性非药物治疗进行了比较。

（四）合并心血管事件的非药物治疗策略

1.心房颤动（atrial fibrillation，AF；以下简称房颤）是HCM患者最常见的心律失常，患病率和年发生率在22%和3%左右，而房颤患者中卒中和周围栓塞的患病率和年发生率接近27%和4%。对于窦性心律、左心房内径≥45mm的患者，考虑每隔半年或1年行动态心电图检查检测有无房颤。房颤的3个主要治疗目标是：缓解症状、预防心动过速型心肌病和降低脑卒中风险。

部分情况需要紧急处理：房颤会诱发或加重心力衰竭，对于血流动力学不稳定的患者，可给予紧急直流电复律，并在直流电转复后应用药物维持窦性心律。

一般情况下，导管消融术（catheter ablation，CA）（包括根治性消融或房室结消融后植入起搏器）和抗心律失常药物治疗是减少或消除房颤发作的2种主要治疗策略。CA是各种快速性心律失常的重要疗法，根据房颤的发生需要心房内或心房附近的触发灶，且大多数情况下主要触发灶是肺静脉的这一特点，当前消融技术着重于对所有肺静脉进行完全电隔离，方法为大范围环肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI），围绕所有4个肺静脉口建立融合的消融灶。

手术早期成功的标志定义为传入阻滞或在消融线近端起搏时无法电夺获位于消融区域远端的肺静脉心肌组织。70%～75%的患者术后可保持1年无症状，大约50%的患者1年时可检测到房颤。持续性房颤的消融成功率较低。主要并发症风险约为4%，血管入路并发症最常见。其他不太常见的重要并发症包括脑卒中、心脏穿孔，以及肺静脉、食管或膈神经损伤。

当药物无法充分控制症状或无法耐受时，CA是房颤患者合理的治疗选择。所有接受CA的患者必须在术后接受至少2～3个月的口服抗凝治疗。

2.心力衰竭是HCM患者胸闷、气短等呼吸困难症状的最常见原因，主要由左心室舒张功能异常引起，表现为左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）保留（LVEF≥50%）的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），部分表现为LVEF降低（LVEF＜40%）的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。目前主要可用的非药物治疗措施如下：

（1）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）：药物治疗难以控制的症状性HFrEF（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）伴有左束支传导阻滞且 QRS间期＞130毫秒的患者，可考虑应用CRT。对已进展至严重左心室收缩功能障碍（LVEF≤35%）患者，应该按照相关指南决定是否行CRT。

（2）心脏移植：药物治疗难以控制的中重度症状性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）应该考虑原位心脏移植。心脏移植术偶尔需应用于伴有无休止性、危及生命的、且不能用药物治疗或者导管消融治疗控制的室性心律失常患者。ICD治疗一般禁用于不可控制的无休止性（室性心动过速/心室颤动，ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，VT/VF）患者，如果适合，对这类患者应转为进行机械支持治疗或者心脏移植。

（3）左心室辅助装置：HCM终末期心力衰竭患者由于左心室腔缩小及左心室舒张受限，左心室辅助装置的植入较为困难，临床使用较少。有研究显示，连续轴流左心室辅助装置可能使HCM终末期心力衰竭患者获益，可以考虑用于药物和器械治疗无效、适合心脏移植患者移植前的过渡治疗，以改善症状、减少等待移植期间由于心力衰竭恶化导致的住院和提前死亡。

3.心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是HCM患者的首位死因，也是 HCM最严重的并发症，除药物治疗外还应当采取以下措施：

（1）限制运动：鉴于HCM患者在运动时可能有SCD风险，所以限制活动是患者管理的一项重要内容。临床拟诊或确诊HCM的运动员，不能参加大多数竞技运动，低强度项目可能除外。HCM患者不应参与大多数高强度非竞技运动，包括篮球、冰球、速跑及网球单打；但适度参与一些中等强度和很多低强度休闲活动一般是安全的，包括骑自行车、网球双打、泳道游泳、高尔夫和滑冰。

（2）埋藏式心脏转复除颤器（implanted cardiac defibrillator，ICD）：对于 SCD 后存活或室性心律失常及SCD风险高的HCM患者，ICD是现有的最佳治疗。

植入ICD后的并发症包括：约25%的患者会经历不适当的ICD放电，6%～13%的患者会出现导线并发症（断裂、脱位和过度感知），4%～5%的患者会发生ICD相关感染，2%～3%的患者会发生出血或血栓形成等事件。

部分HCM患者可能还适宜接受皮下埋藏式心脏转复除颤器（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD），而非使用经静脉导线的标准ICD。S-ICD可以避免长期放置导线引起的血管内并发症，这对于往往数十年都面临SCD风险而需要ICD一级预防的HCM年轻患者格外重要。但目前尚未研究过S-ICD在HCM患者中终止危及生命的VT/VF的远期效果。

（朱若愚　谢旭东　郭晓纲）