焦虑/抑郁与心血管疾病

抑郁是一种常见的心理疾病，表现为情绪低落、思维迟缓和意志行为降低，俗称“三低”症状，患者常伴有各种躯体症状和生理功能障碍，个别严重者会产生自伤或自杀的观念。焦虑是指在缺乏相应客观刺激的情况下出现的不安状态，表现为紧张恐惧、失眠、头痛等自主神经功能失调。我国一项名为“中国城市非精神科患者抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率的研究”发现，心血管病患者有22.8%伴发抑郁，且女性高于男性。Seldenrijk 等的研究表明，抑郁患者6年内发生心血管疾病的风险增加2～3倍。抑郁/焦虑增加了心血管疾病（CVD）的发病率，尤其对于两者共病的患者，其预后不良，生活质量下降且死亡率增加。2014年美国心脏协会在Circulation上发表科学声明，将抑郁症列为与肥胖、高血压、糖尿病、吸烟同等地位的心脏病危险因素。我国也于同年发表《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》，以期加强对焦虑/抑郁合并心血管疾病患者的筛查、诊断和治疗。但据估计，2015 年仅有3%的门诊患者接受了抑郁症筛查，只有11%的抑郁合并心血管疾病患者接受了抗抑郁治疗。为了提高对抑郁症患者的识别，2016 年美国预防服务特别工作组（USPSTF）发布了对普通成年人群进行抑郁筛查的建议，尤其强调对心血管疾病患者加强焦虑/抑郁的筛查。然而，临床实践中广大医护人员对两者共病的认识和接受程度仍然很低。

随着心血管疾病与焦虑/抑郁共病情况的逐年增加，其严重威胁人类的身心健康，本文现就心血管疾病与焦虑/抑郁共病的研究进展进行综述，希望为临床筛查及诊疗提供一些有益的思考。

一、焦虑/抑郁和心血管疾病的相互影响

焦虑/抑郁合并心血管疾病的患病率因心血管疾病的类型和严重程度而异，15%～20%的冠心病患者有抑郁症；20%的外周动脉疾病（PAD）患者也存在抑郁；而心衰患者焦虑/抑郁的发生率随心功能加重患病率增加。另外，焦虑/抑郁也是心血管疾病的一个危险因素，8项前瞻性队列和病例对照研究的荟萃分析显示，抑郁患者调整后的心血管风险增加60%。多项研究显示心血管疾病合并抑郁预后不良，一项荟萃分析显示心肌梗死后抑郁的出现与随后心血管事件的风险增加独立相关，同时焦虑/抑郁还与PAD和心衰患者的不良预后有关。

二、焦虑/抑郁和心血管疾病的作用机制

目前认为心血管疾病与焦虑/抑郁是互相促进、双向调节的，心血管疾病本身可以诱发或加重抑郁，而抑郁也可影响心血管疾病的发生、发展及预后，两者存在共同的病理生理机制。

1.自主神经功能

交感神经系统和副交感神经系统平衡在维持心脏功能中起重要作用。焦虑/抑郁和常见的CVD 都与自主神经功能障碍有关，自主神经的变化也与焦虑/抑郁和心血管患者预后及结局有关。精神压力应激时，心脏交感神经兴奋性增高，心率加快、心率变异性降低（heart rate variability，HRV）。HRV是评价心脏自主神经活性、预测患者预后的独立预测因素。异常的HRV能通过血小板聚集、应激性炎症和脂质代谢的改变诱发动脉粥样硬化、心肌缺血、心律失常和猝死等。

2.神经内分泌

下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活跃在焦虑/抑郁患者中极其常见，随之而来的高皮质激素血症可能与心血管疾病有生物学上的联系。高糖皮质激素水平与高血压、动脉粥样硬化、血栓事件以及糖尿病的风险密切相关。抑郁患者对各种应激更加敏感，引起多种神经内分泌激素释放，例如去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺等，而这会导致对心血管系统稳态的破坏。同时，研究还表明抑郁引起的神经内分泌机制还会引起炎症反应增强，IL-1、IL-6等炎症因子释放增多，从而加剧机体的紊乱。

3.炎症

近年研究表明，抑郁症患者血浆炎症因子水平升高，同时炎症贯穿于动脉粥样硬化发生、发展的全过程。因此，炎症可能是抑郁和冠心病共病的病理生理机制。已有研究表明，抑郁症患者的C反应蛋白（CRP）及白细胞介素6（IL-6）水平明显增高。焦虑和炎症标志物之间的关系不甚清楚，但焦虑症与炎症之间的联系是一致的。因此，炎症可能是导致焦虑/抑郁与心血管疾病患者不良预后和结局的病生机制。

4.内皮功能

内皮功能失调与多种心血管危险因素密切相关，它会促进动脉粥样硬化的进展和诱发心力衰竭。研究表明，肱动脉血流调控舒张功能（flow-mediated dilation，FMD）在心血管疾病合并抑郁的患者中较无抑郁患者显著减弱，而这可能与内皮生成的NO减少有关。在抑郁状态下，高水平的糖皮质激素以及炎症反应减少了NO的生成。此外，内皮素（endothelin，ET）作为一个重要的血管收缩剂，在抑郁患者中显著增高，也可能参与冠心病合并抑郁患者的内皮功能失调。

5.血小板功能

研究发现，血小板反应性增强可能是抑郁患者容易发生动脉粥样硬化血栓的潜在机制。Musselan 等研究发现，与健康人相比，抑郁症患者表现出不同程度的血小板活化，这与抑郁增加了血小板凝血酶活性以及血小板因子表达水平有关，而血小板活化参与动脉粥样硬化斑块的形成与发展，在冠心病的发生、发展中起重要作用。此外，过度的血清素反应、高血小板血清素密度、降低血清素转运体结合、降低血小板血清素水平也可能增加抑郁症患者的血小板反应活性。

6.遗传因素

Poch等报道，G蛋白3825T等位基因与高血压、左心室肥厚和心力衰竭的发生与发展存在一定关系。同时也有研究发现，该基因与重度抑郁的发生及其严重程度相关，且携带3825T等位基因的患者对抗抑郁治疗反应更好。因此，抑郁和心血管疾病的发生可能存在共同的遗传背景。

三、焦虑/抑郁和不同种类的心血管疾病

1.焦虑/抑郁与高血压

研究表明，焦虑/抑郁人群的高血压发生率显著增加，且高血压患者的焦虑/抑郁发生率明显高于血压正常者。调查显示，中国人群高血压合并焦虑或抑郁的患病率分别为11.6%～38.5% 和5.7%～15.8%。Byrd 等对168 630 例美国高血压患者进行流行病学调查发现，焦虑障碍占4.3%，抑郁障碍占8.4%。一项来自巴西的研究显示，焦虑/抑郁与高血压、高脂血症和肥胖之间有很强的相关性，且女性抑郁症的发生率是男性的3 倍。高血压与焦虑/抑郁共病的流行病学调查结果可能受地域、种族、环境和国情等多种因素的影响，尽管存在差异，但对于二者的正相关关系是达成共识的。

2.焦虑/抑郁与心房颤动

研究发现，焦虑/抑郁是房颤的独立危险因素，并与消融术后复发密切相关。一项前瞻性研究显示，抑郁、焦虑、愤怒等负性情绪可使房颤风险增加2～5倍，而快乐情绪却能降低85%的风险。房颤发生抑郁的风险较其他类型心律失常高，且在突发的严重心律失常或心脏猝死中，由不良情绪因素引起者占20%以上。Frasure-Smith等研究发现，房颤患者抑郁症状的严重程度对其长期生存率有预测价值。引起上述结果的原因考虑与焦虑/抑郁继发的各种病理生理改变可能直接干扰心房肌电生理活动，为房颤提供发生基质。

3.焦虑/抑郁与心力衰竭

心力衰竭合并焦虑/抑郁的患病率高于一般人群。36项研究的荟萃分析发现，21.5%的心力衰竭患者有明显的抑郁症状，13%的心力衰竭患者满足焦虑的诊断标准。最近一项对近200万健康成人的前瞻性观察研究发现，抑郁在未来7年内将心力衰竭发生风险增加18%，是心衰患者不良预后的标志。相比之下，焦虑与心力衰竭预后的相关性则不甚清楚。一项研究发现，焦虑与心力衰竭患者死亡率之间没有显著相关性。然而，在一项纵向前瞻性PTSD 研究中发现，焦虑使随后7 年内心力衰竭的发生风险增加了47%。因此，未来尚需要进一步的研究来检验焦虑症与心力衰竭患者预后之间的关系。

4.焦虑/抑郁与冠心病

多项研究证明，冠心病患者抑郁症的发病率高于健康对照人群，且在急性冠状动脉综合征的患者中发生率更高。Rudish等的研究指出，冠心病患者中抑郁症患病率为17%～27%，合并抑郁症的冠心病患者与不合并者相比，心脏不良事件发生风险高2～3倍。冠心病患者抑郁症的发生率具有性别差异。一个包括8 项研究、2 072例冠心病的荟萃分析发现，女性患者的抑郁症患病率明显高于男性患者。已有多项研究指出，焦虑/抑郁是冠心病发生、发展的独立危险因素。IN-TERHEART 研究表明，社会心理压力与冠状动脉病变的风险增加有关，其在发展为冠心病的危险因素中排第3位。朱涛等的研究表明，抑郁与冠心病的严重程度相关，其冠状动脉病变累及支数更多且狭窄程度更重。

5.焦虑/抑郁与冠状动脉微血管疾病

冠状动脉微血管疾病（CMVD）是除传统的动脉粥样硬化性疾病和血管痉挛性疾病外，心肌缺血的另一大原因。CMVD的发病机制主要包括微血管自身调节机制受损、微血管结构和功能异常、炎症学说和自主神经功能紊乱等，这些机制与焦虑/抑郁具有共同的病理生理基础。焦虑/抑郁引起的自主神经功能受损会导致微血管张力异常，从而影响冠状动脉微血管的正常功能和血液灌注。当然，目前尚无研究明确提出CMVD与焦虑/抑郁的关系，这可能成为日后基础和临床研究的新方向。

四、心血管疾病患者焦虑/抑郁的筛查

据统计，临床实际中超过50%的抑郁症患者并未被正确识别。2008年AHA推荐心血管患者至少应进行2项健康问卷抑郁自评量表（patient health questionnaire-2，PHQ-2）的评估，并建议在住院期间和MI后定期进行抑郁筛查。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的指南更加积极，2016年ESC指南指出，对于所有冠心病患者，推荐至少使用1项抑郁的筛查，同时抑郁筛查也被推荐用于女性和年轻患者的心血管风险分层，以为心血管高风险的患者确定可改变的危险因素。由于国内相关研究匮乏，尚无心血管患者焦虑/抑郁筛查的相关指南，2017年袁祖贻团队发起了急性冠脉综合征合并焦虑/抑郁筛查和干预的临床研究，目前已入组完成，结果有望在明年发表，希望该研究能为我国的相关指南提供一定的循证医学证据。

五、心血管疾病患者焦虑/抑郁的治疗

抗焦虑/抑郁有多种治疗手段，包括药物治疗、心理治疗、运动康复等。然而，在心血管患者中，抗焦虑/抑郁治疗是一个非常复杂的难题，任何治疗必须考虑对心血管系统的潜在影响，目前尚未形成对心血管合并焦虑/抑郁患者的治疗方案指南。同时，关于抗焦虑/抑郁治疗是否能够改善二者共病患者的预后，目前也存在争议。ENRICHD研究发现，认知行为疗法结合抗抑郁药物治疗并未改善冠心病合并抑郁患者的心血管预后。但临床试验的二次分析显示，对于抗抑郁治疗有反应的患者相较治疗无效的患者有着更好的预后。鉴于此，2011年AHA指南认为心血管合并抑郁的患者接受抗抑郁治疗虽然未证实对心血管预后的益处，但有其他的临床获益（Ⅱb，C）。2016年ESC指南则对于抗抑郁治疗更加积极，推荐对于合并显著抑郁症状或其他精神心理问题的心血管患者进行干预，包括药物治疗、心理治疗、协同治疗等（ⅡA，A）。

（肖懿慧）

参 考 文 献

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