第九节　耳鸣

病例

【S:Subjective】主观资料

突发性双耳耳鸣伴听力下降10d，头晕6d。

患者10d前无明显诱因出现双耳耳鸣，持续性，低音调，右侧明显，渐出现听力下降，遂至当地医院就诊，考虑高血压引起，未予重视及相关治疗，嘱继续规律服用降压药物（氨氯地平片5mg/次，1次/d）。6d前患者听力消失，且晨起时出现头晕，伴恶心呕吐，视物旋转，体位变化时症状明显，无大小便失禁等，平卧1～2min后好转。至当地医院治疗（具体诊治不详）后未见明显好转。

既往有高血压病10年，最高血压160/115mmHg，长期口服氨氯地平片5mg/次，1次/d降压，自述平素血压波动于136～154/74～85mmHg。患有2型糖尿病6年，多次调整口服降糖药物，近期口服盐酸二甲双胍片0.5g/次，2次/d降糖治疗，住院期间空腹血糖波动于5.2～6.3mmol/L。既往无中耳炎病史，无其他影响听力的服药史及近期特殊用药史，无乘飞机史等。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　35.8℃，P　84次/min，R　20次/min，BP 138/78mmHg。神清，精神可，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，未见眼震，变位性眼震性试验右侧阳性，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征阴性。

2.辅助检查

血生化：总胆固醇6.36mmol/L，高密度脂蛋白3.39mmol/L，同型半胱氨酸24.0μmol/L。腹部B超提示脂肪肝。超声心动图提示心脏舒张功能减退，LVEF　61%。颈部血管B超提示血流通畅，未见明显异常。胸部CT、心电图提示未见明显异常。颅底MRI平扫+弥散提示未见明显异常。

【A:Assessment】问题评估

患者为老年女性，以“突发性双耳耳鸣伴听力下降10d，头晕6d”为临床特点，我们需要在详细询问病史、进行体格检查基础上确定患者是否存在原发病，在治疗原发病基础上结合病史、听力检查结果和心理评估对耳鸣进行定因、定位、定性、定量分析。该患者诊断：中耳炎，高血压、2型糖尿病。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

入院予以二级护理，监测血压和血糖，并完善相关辅助检查。①耳部常规检查：纯音测听，声导抗，听性脑干诱发电位，耳声发射；②血液检查：血常规、血生化、甲状腺功能等；③其他辅助检查：颈部X线、心理学评估等。

2.治疗计划

低盐低脂糖尿病饮食。口服氨氯地平片5mg/次，1次/d，控制血压；盐酸二甲双胍片0.5g/次，2次/d，控制血糖；氯霉素可的松液双耳2滴/次，3次/d，滴耳。

转归：患者遵医嘱氯霉素可的松液2滴，3次/d，滴耳4d后，耳鸣及头晕明显好转，双耳听力较前有所恢复。

一、病情判断

耳鸣是指患者自觉耳中或颅脑鸣响，而周围环境中并无相应声源为突出症状的疾病。耳鸣是一种常见症状，而不是一种独立的疾病。慢性耳鸣患者几乎所有时间都能听到耳鸣，但部分患者的耳鸣是间断的。目前耳鸣病因复杂，机制不清。

耳鸣主要为主观判断，其病情的轻重主要依靠量表来确定。据文献所知，国外有多种量表，目前使用最多的是汉化版的《耳鸣致残量表》（tinnitus handicap inventory，THI）（详见附录7）用以了解耳鸣的程度。

二、详细问诊

1.是否有爆震、噪声接触等诱因。

2.耳鸣特点　耳鸣为单侧还是双侧，高音调还是低音调，是否伴听力下降，听力下降为对称性还是非对称性。

3.伴随症状　有无听力下降，听力下降的对称性，有无耳痛、眩晕、抑郁、焦虑或认知障碍等。

4.诊治经过　患病以来详细诊疗情况，包括就诊科室、相关辅助检查、用药及疗效等。

5.既往史　耳毒性药物服用史、外伤史、心脑血管疾病史、动脉瘤史、精神疾病史等。

三、鉴别诊断

引起耳鸣的病因众多，既可由耳部病变引起，也可由非耳部疾病如颈椎病、高血压、贫血、甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症等疾病导致。由耳部病变引起的常与耳聋、眩晕同时存在，由其他因素引起的一般不伴有耳聋、眩晕。在耳鸣诊断中，首先要寻找导致耳鸣的病因。多数耳鸣（约90%）与听力变化有关，因此病史采集和体格检查中应当特别注意听觉系统。病史所提供的耳鸣发生方式、音调、是否伴随听力改变、眩晕或其他耳部不适等都是耳鸣诊断与鉴别诊断的重要信息。

1.根据患者急性或者慢性起病，如突发性耳聋、急性迷路炎或者耳部或颅底外伤可以导致突发耳鸣，而噪声性聋、老年性聋等慢性耳部疾病所致耳鸣则常常是逐渐发生的。

2.患者耳鸣的音调多与听力损失的频率相关联，即高频听力损失常引起高调耳鸣，而低频听力障碍则多与低调耳鸣相伴。对低调耳鸣患者应多注意有无可以导致传导性聋的疾病存在，而高调耳鸣则可能指示感音神经性聋。当然，感音神经性聋影响低频也可导致低音调耳鸣（如梅尼埃病）。当听力损失影响多个频率范围时，患者对耳鸣音调可能没有明确的描述。

3.如果病史中耳鸣伴随出现耳闷、眩晕等症状，则应特别注意内耳病变的可能性；而耳痛、发热等伴随症状则可能提示外耳或中耳感染、炎症的存在。

4.病史中应特别注意有无既往噪声暴露史、近期情绪紧张或应对压力的历史，因为此二者是造成耳鸣或耳鸣加重的常见和重要因素。

根据耳鸣病因鉴别分类如下：

（一）客观性耳鸣

1.血管性

如耳周围动静脉畸形、静脉瘘。

2.肌源性

如颚肌痉挛、镫骨肌痉挛，耳鸣为“咯咯”样的声音。

3.气源性

如咽鼓管异常开放的呼吸气流声。

4.其他

如颞下颌关节囊松弛的关节噪声被误认为来自耳郭。

（二）主观性耳鸣

1.耳部疾病引起

如耵聍栓塞、非化脓性及化脓性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化症、梅尼埃病、听神经瘤、噪声性耳聋、中毒性聋、老年性聋等。梅尼埃病的耳鸣在眩晕发作时加重。

2.全身性疾病引起

如血压过高或过低、动脉硬化、贫血、白血病、肾病、糖尿病、毒血症、烟酒过度、中毒、更年期等。

3.心理因素引起

如工作压力、情绪等。

4.其他因素引起

如睡眠障碍等。

耳鸣诊断流程详见图2-9-1。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.对于危及生命的耳鸣，应及时送往综合性医院急诊室。

2.对于非急症且能及时到达患者家中的情况，需详细采集病史并进行体格检查。

3.对于病情未危及患者生命的，应进行详细的病史询问，针对具体的疾病给予针对性的治疗，如药物性耳鸣停止服用耳毒性药物、耵聍性耳鸣取出耵聍。

4.如条件允许，可予以患者辅助检查，一般全科诊室可用的检查为耳镜检查。如需要听力学检查，请转诊至条件许可的耳鼻喉科进一步诊治。

（二）后续处理

1.生活方式指导

（1）戒除掏耳朵的习惯：平时勿掏挖耳朵。

（2）保持外耳道洁净干燥：洗头、洗澡时防止水流入耳内。

（3）远离烟酒和耳毒性药物，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。

（4）避免打击头部，尤其是耳部。

2.如患者入院或住院治疗，与专科医生取得联系，详细了解患者的临床诊断、诊治经过、检查结果以及医嘱，并于患者病后第一天或出院后第一天进行探视患者，询问疾病改善康复情况。

3.对于出院后需长期调理的患者，应监督其遵嘱执行，定期检测。

（三）药物治疗

慢性耳鸣多不推荐使用药物治疗，对于急性耳鸣推荐药物治疗。

1.血浆扩容药物

改善血液流变学治疗，可用血浆扩容药物或改善微循环药物（如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、普鲁卡因、己酮可可碱等）持续10d，普鲁卡因剂量逐渐增加。

2.糖皮质激素治疗

患者无糖皮质激素使用禁忌证，在专科可给予糖皮质激素治疗。依据患者病情选择药物及剂量，对于急重症者可采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/（次·d）冲击治疗，可连续或隔日给予3次后迅速减量，依据病情调整糖皮质激素使用剂量，制订个体化治疗方案。

3.中医中药

经方有补阳还五汤、补中益气汤、六味地黄汤、龙胆泻肝汤、逍遥散加减等。此外，尚有针刺法、穴位注射法、耳穴贴压法、刮痧拔罐法、推拿法等。

（四）其他治疗

1.耳鸣习服疗法

也称训练疗法，是西方学者首先提出和倡导的耳鸣治疗方法，它是通过专科医生定期给予耳鸣患者的详细指导，包括松弛训练、转移注意力和心理咨询等，使其尽快达到对耳鸣的适应和习惯，从而减轻耳鸣程度，解除耳鸣对患者所造成的身心障碍。

2.助听器

对于伴有听力下降的失代偿持续耳鸣患者应该推荐助听器。

3.声治疗

对持续失代偿耳鸣可以进行声治疗。患者必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器音乐光盘、收音机等，以协助达到对耳鸣适应和习惯的目的，每天可听6h以上，每次1h，根据后效抑制效应决定2次之间的间隔，工作和学习的时候都可以听，但入睡后不能听。

4.认知行为治疗

对于持续失代偿耳鸣可以推荐进行认知行为治疗。

5.膳食补充

强烈不推荐给予银杏叶制剂褪黑素、锌等。

6.经颅磁治疗

强烈不建议将经颅磁治疗作为常规治疗。

（五）社区中医初步诊治

本病需辨证分析新久虚实。新近耳鸣多为实证，常因急性热病，或反复感冒，以致邪蒙耳；也可由痰火、肝胆郁热上扰等引起，治疗宜疏风散热、开郁、化痰以通窍开闭，大多调治稍易、疗程较短。慢性耳鸣多为虚证，常因久病体虚、脾肾不足、精气亏损、不能上濡清窍所致，多与脾、肾、肝、胆各脏功能失调有关，尤其与肾的关系更为密切，治疗宜健脾升清、滋肾填精为主，但因脏腑精亏气衰，病情往往缠绵日久，难图速效。

（六）转诊时机

1.短期内反复发作短暂头痛、耳鸣、恶心或呕吐、视物模糊或一过性肢体无力；或突发剧烈头痛、呕吐、视力障碍、瘫痪或昏迷等，须警惕脑卒中的可能。

2.严重头部外伤后，持续头痛、耳鸣、视物模糊、意识不清或昏迷等，须警惕颅内严重损伤。

3.出现其他危及生命的病症。

4.耳鸣伴耳痛、耳流脓、听力下降。

5.耳鸣伴头晕、头痛、高血压等。

6.耳鸣伴精神亢奋、失眠、食欲亢进、消瘦、心悸、突眼等疑似甲亢表现。

（赵费敏）