第十节 口干
病例
患者，女性，60岁，已退休。
【S:Subjective】主观资料
间断口干伴口腔灼痛1年，加重1个月。
患者1年前无明显诱因，间断出现口干，多发生在晨起，并伴口腔灼痛、口唇干裂，饮水后可缓解。患者对此未予以重视，也未进行任何相关治疗。1个月前患者上述口干症状加重，为持续性口干，多饮水后症状无明显好转，并伴有味觉减退、吞咽干硬食物困难。患者一个月以来，无多饮、多食、多尿，无体重下降，无咽痛、眼干，无牙痛及牙龈痛、无声音嘶哑等。有食欲减退，精神状态尚可。睡眠5～6h，大小便正常。
患者一直以来饮食习惯尚可，主食粗细搭配，每日250g左右，蔬菜大量、每日一个鸡蛋，肉类或鱼类有交叉摄入，平均每日75g，牛奶250ml，口味适中，喜欢辛辣和油炸食品，糖油盐控制尚可，无吸烟饮酒嗜好。平时运动不多，偶尔会出去散步。家庭和睦，心情愉快，近期家中未有突发生活事件发生。
既往史：高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平片5mg/次，1次/d治疗，血压控制在130/80mmHg左右；血脂异常，间断服用阿托伐他汀钙20mg/次，1次/d，否认糖尿病病史，否认肿瘤病史，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史，否认过敏史。
个人史：月经初潮15岁，孕3产1，55岁绝经，不吸烟、不饮酒。
家族史：父亲有高血压病、糖尿病病史，无肿瘤家族史。
【O:Objective】客观资料
1.体格检查
T 36.5℃，P 70次/min，BP 130/80mmHg，R 16次/min。神清，口唇干裂，口腔黏膜无水肿、溃疡，无龋齿，牙龈淡红色，无萎缩及溃疡，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好，四肢活动度好，肌力及肌张力正常，神经系统病理反射未引出。
2.实验室检查
血糖、肝肾功能、血尿常规、心电图均在正常范围。血胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L。
【A:Assessment】问题评估
1.目前诊断
口干原因待查
干燥综合征？
唇炎？
高血压2级高危（社区基层高血压指南）
血脂异常
2.患者目前存在的问题
患者血压控制稳定，药物治疗下血脂不达标，尚未见心脑肾并发症出现，目前饮食习惯喜欢辛辣、油炸食品，少活动不锻炼。患者血脂不达标和饮食、运动方面存在的危险因素对口干及心血管事件预后不良，急需干预。
【P:Plan】问题处理计划
1.完善检查转诊三甲医院完善相关检查，以确诊干燥综合征。
2.药物治疗苯磺酸氨氯地平片，5mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀钙，20mg/次，1次/d，口服。
3.非药物治疗改变目前饮食习惯，减少辛辣和油炸食品的摄入，坚持有氧运动，小步快走、自行车、游泳、慢跑等，每周3～5次，每次45min。
4.降脂药要连续服用，降脂药为脂溶性药物，所以要与晚餐一起服用，以达到最佳效果。他汀类降脂药有肌溶解的药物不良反应，所以，在服药的同时，如果出现肌肉疼痛，请及时复诊，反馈给全科医生，调整药物。应及时就诊三级医院风湿免疫科，做相关检查，以确诊是否存在干燥综合征。另外，建议牙科就诊，排除牙体及牙周疾患。
思考：
1.在社区对于患者的口干症状，初步考虑哪些疾病的可能性？
2.针对考虑的初期问题清单，准备询问哪几个方面的问题？能否使用针对性的问题问诊病史以缩小诊断范围？
3.如何使用患者的病史资料鉴别令人担忧的口干原因以及无须担心的口干原因？
4.在基层的全科医生将如何处理？
一、病情判断
1.急性与慢性判断。
2.功能性或病理性的判断 正常情况下，口腔中唾液的分泌和消耗存在一定的平衡，以润滑、保护口腔中的黏膜、牙体和牙周组织。如果唾液分泌减少或消耗增加，就会出现唾液分泌和消耗的负平衡，即口干。口干燥症是客观的口干刺激达到一定的阈值而引起的主观感觉，且不能通过饮水等措施缓解，常表现为唾液黏稠、黏膜烧灼感、口唇干裂、味觉异常、咀嚼与吞咽功能障碍，导致膳食结构改变，甚至出现噎堵，造成吸入性肺炎，导致患者生活质量的下降，损害患者的身体健康。另外，饮食习惯和特殊食物以及有心理障碍者也可以出现口干。
3.口腔疾患 牙龈炎、牙周炎、龋齿。
4.全身性疾病 干燥综合征、糖尿病、头颈部癌症、唾液腺疾病等。
5.患者以前和现在用药情况 肿瘤放化疗、抗肿瘤药物。
6.既往相关检查结果和实验室检查结果。
二、详细问诊
1.起病情况
患病的时间、可能的原因或诱因。
2.主要症状的特点及其发展变化情况
包括口干病程、口干节律性、口干对口腔功能的影响（如是否依赖汤水进食、吞咽梗阻感、语言障碍）缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3.伴随症状
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，如口腔灼痛、眼干、鼻干、咽喉干燥、声音嘶哑、味觉异常、口腔异味等。发病以来一般情况，如精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
4.既往疾病史
高血压、糖尿病、内分泌疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、自身免疫性疾病、头面部肿瘤疾病史等。
5.诊治经过及用药史
详细记录发病以来患者接受的检查、诊治经过及效果，记录患者发病前后服药的种类及服用时间，主要包括抗精神病药物、止痛药、镇定催眠类药物、抗组胺药、利尿药、抗高血压药、抗催吐药、抗震颤麻痹药、抗痉挛药等。
6.个人史、婚育史、家族史
女性患者要详细记录月经情况，如月经量、月经时间及月经期持续时间，判断有无月经紊乱，已闭经者详细记录停经时间及有无特殊停经原因。
7.问诊RICE
见表2-10-1。
表2-10-1 问诊RICE
三、鉴别诊断
（一）疾病的鉴别要点
1.唾液腺感染性疾病
包括急、慢性化脓性腮腺炎和急性化脓性颌下腺炎。当唾液腺发生急性炎症时，导管上皮肿胀，管腔狭窄，细菌、脓细胞及脱落的上皮细胞形成黏液栓子，堵塞部分腺管，导致唾液分泌下降。当炎症由急性转为慢性时，唾液腺导管周围炎症反应增强，导管上皮出现退行性变，结缔组织纤维化，腺体组织破坏，逐渐被增生的脂肪及结缔组织替代，进一步导致唾液分泌减少，患者自觉口干、口臭、黏膜干燥。
2.唾液腺发育不全
病因不明，可能与遗传性相关，而与其他外胚叶发育无关。患者唾液腺腺体组织发育不全，唾液分泌量不足，青春期尤为明显。表现为口干、口腔烧灼感、唇舌痛、溃疡、咽喉痛、饮水增多、重者随时需含水，特别当进食时更明显。口腔黏膜干燥、光滑，有时粗糙，舌发黏，不易移动，易形成多发的环状龋，甚至牙冠未完全萌出就已发生龋的破坏，往往影响患者的睡眠和饮食。
3.干燥综合征
是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。本病分为原发性和继发性两类，后者指与某种明确的弥漫性结缔组织病并存的干燥综合征。病理变化为腺体组织破坏和萎缩而被淋巴细胞替代。最常见的表现是口、眼干燥症，且常伴有内脏损害而出现多种临床表现。70%～80%患者有口干，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏以致在讲话时需频频饮水、进食固体食物时必须伴流质送下等，常伴有多发性龋齿、成人腮腺炎、舌痛、口腔溃疡等，还可出现乏力、低热等全身症状。
4.良性淋巴上皮病变
目前认为是一种自身免疫性疾病，病理表现与干燥综合征相似，唾液腺间结缔组织内成群的淋巴样细胞浸润，导管上皮明显增生，形成上皮岛，间质有黏液性变，炎性浸润，腺泡萎缩，导致唾液分泌减少。本病多见于青年或中青年，但亦可发生于任何年龄。单侧或双侧对称性腮腺肿大是本病的突出特点，腺体肿大呈弥漫性均匀一致，无压痛，与周围组织无粘连，稍有酸胀感或无任何症状，早期不易发现，往往有数月或数年的病程。患者自觉口干，严重时伴吞咽困难。
5.内分泌疾病
体内激素水平的变化导致体液和电解质平衡紊乱，出现脱水而致口腔干燥。同时，内分泌紊乱反馈至大脑皮质下中枢引起功能紊乱与自主神经功能失调，也是导致口干的机制之一，如糖尿病、更年期综合征、甲状腺功能减退症、尿崩症等。如果上述疾病经治疗得以控制，口干症状也可随之减轻或消失。
6.血液系统疾病
由于体内微量元素缺乏，缺铁性贫血和恶性贫血均可引起口干。缺铁性贫血是由于体内缺乏铁，造成小细胞低色素性贫血；恶性贫血通常发生于中年以后，由于维生素B12缺乏，造成巨幼细胞贫血。常表现为舌乳头萎缩、舌苔剥脱、舌背光滑、舌部烧灼感，可伴有口干，唾液分泌减少，唇、颊及舌黏膜溃疡。部分患者还有味觉丧失，口周皮肤及舌的麻木感和蚁行感。
7.头颈部肿瘤放疗
唾液腺组织放射敏感性高，腮腺对放射线的敏感性高于颌下腺，易受损伤且损伤不可逆，放射治疗对唾液腺组织损伤的程度取决于放射剂量的大小，有研究显示当放射剂量超过65Gy时，唾液腺组织无法恢复正常。唾液腺大部分或全部处在照射野的患者，唾液腺功能丧失可持续数年。经照射过的唾液腺组织发生纤维化甚至萎缩，导致唾液分泌减少及一系列口腔并发症。患者常主诉口腔烧灼感、唇舌痛、溃疡、咀嚼吞咽困难、咽喉痛、饮水增多、夜尿多，常常影响患者的睡眠和饮食。
8.佩戴义齿
临床上进行可摘义齿修复的老年患者，尤其当义齿面积较大时，由于口腔黏膜下的许多小腺体受压，导致唾液分泌减少。患者常诉有轻度口干，喝水不能缓解，严重口干者较罕见，其中年龄大者较重。另外，部分义齿降解物质中一些化学产物对口腔黏膜有轻微的刺激也可使口腔黏膜下腺体的功能和分泌受到影响。
9.药物性口干
药物引起的医源性口干是临床上最常见的口干现象，数百种药物具有口干的副作用。它们通过作用于神经中枢、神经节，或者直接作用于分泌细胞；也可以作用于血管平滑肌，改变通过唾液腺的血流量；或者作用于腺泡和导管的肌上皮细胞，影响唾液的排泄过程。例如：抗焦虑药、抗抑郁药和治疗精神病的药物具有阿托品样作用，造成口干；部分抗高血压药通过抑制唾液腺的交感神经传递，干扰唾液腺的分泌，如可乐定、甲基多巴、利血平等抗胆碱药能与胆碱受体高度亲和，与乙酰胆碱竞争受体，阻碍受体所在效应细胞的生物学活性，如阿托品、山莨菪碱等，使唾液分泌减少；α受体和β受体阻滞剂，酚妥拉明和普萘洛尔分别选择性阻断α和β两种受体，干扰唾液腺分泌。
（二）口干的鉴别诊断
口干的鉴别诊断流程图详见图2-10-1。
图2-10-1 口干的鉴别诊断流程图
四、初步处理
（一）首诊处理
1.详细询问病史、体格检查，发现引起患者口干的可能原因，如果不能确定诊断、有潜在风险和需进一步治疗者应转至相关科室。
2.对于长期使用有致口干副作用药物的患者，建议换用其他类药物，并积极治疗系统疾病；如不能换用，建议使用最小的有效剂量。
3.多数口干患者均有心理障碍，应予以足够重视，积极地进行心理疏导，解释病情，帮助患者建立正确的人生态度，避免心身疾病的发生。
4.针对患者现存的不良生活方式进行指导，改变食物与行为习惯，少量、多次适当饮水，避免无节制的暴饮；注意饮食平衡，干稀搭配，清淡为宜，不宜进食辛辣等刺激性食物，多吃酸性和富含维生素C的新鲜水果和蔬菜；增加环境湿度；适当锻炼，按时起居；保持正常的口腔卫生。
（二）后续处理
1.随访与管理 根据病情需要，制订面对面或者电话随访计划，监测用药依从性、药物不良反应和相关生化、辅助检查指标的变化和饮食、运动、心理平衡、健康教育知识知晓和行为改变情况。
2.积极治疗导致患者口干的系统疾病，缓解口腔症状。必要时转至专科进一步诊治。
3.预防口腔并发症 感染性疾病是口干的主要并发症，最常见的是龋齿和白假丝酵母病。
（1）预防龋齿：保持良好的口腔卫生，使用氟化物制剂，并定期复诊。
（2）预防白假丝酵母病：局部使用碱性或含抗真菌药物的含漱液、含片，但要警惕其中的致龋成分。
4.刺激唾液腺的分泌功能效果取决于剩余唾液腺分泌细胞的量和刺激的性质、大小等因素，但治疗效果是暂时的、一过性的，分为局部刺激和系统刺激两种。局部刺激主要是通过口腔的活动刺激唾液分泌，如咀嚼口香糖和含片（不含糖）、口含中药麦冬和石斛及针灸疗法等。系统刺激治疗主要是通过药物的系统应用刺激唾液分泌，如毛果芸香碱、茴三硫、氨磷汀、西维美林、溴己新、枸橼酸等。
5.如上述方法对于增加唾液流量无明显效果，可以考虑使用人工唾液替代治疗，如人工唾液、口腔湿润剂、润滑剂等。
（三）常用药物
1.毛果芸香碱口服，每日3～4次，每次4mg。
2.茴三硫口服，每日3次，每次1粒。
3.西维美林（cevimeline）口服，每日3次，每次30mg；可用0.03% cevimeline含漱。
4.溴己新口服，每日2～3次，每次8～16mg。
（四）转诊时机
1.首诊后不能确诊，需要到上一级医院相关科室进行检查确诊的。
2.在治疗过程中效果不好，需要转至上一级医院进行复查或者进行一些相关检查的。
3.在治疗过程中有新的并发症出现或以往并发症加重的。
4.依据上级医院的治疗方案治疗效果不见好转的。
5.治疗期间严重影响患者饮食营养摄入的。
6.发现有精神心理致病因素的。
（刘向红）