第三章　中枢神经系统数字减影血管造影诊断

自应用CT与MRI诊断以来，脑室造影诊断的作用已减少，应用也减少；但数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）在中枢神经系统血管性疾病诊断中的作用在逐渐增大，特别是随着介入神经治疗的迅速发展，DSA已成为中枢神经系统血管性疾病诊断的“金标准”和介入治疗必不可少的重要手段。因此，脑室造影便不再介绍，重点介绍中枢神经系统数字减影血管造影诊断。

第一节　概述

中枢神经系统数字减影血管造影诊断包括全脊髓血管造影和全脑血管造影。

全脊髓血管造影一般要求是：双侧椎动脉、双侧甲状颈干、双侧肋颈干、所有双侧肋间动脉、所有双侧腰动脉、双侧髂内动脉、骶正中动脉造影。

全脊髓血管造影的适应证有：

（1）临床及MRI疑有脊髓血管性病变。

（2）部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。

（3）了解脊髓肿瘤与血管的关系。

（4）脊髓富血管肿瘤的术前栓塞。

（5）脊髓血管病变的复查。

全脑血管造影的基本要求依据不同的疾病而不同：

蛛网膜下腔出血：一般要求为双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影，若结果阴性，再加作双侧颈外动脉造影。

脑内血肿：一般要求也为双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影，若结果为烟雾病或位于脑表面的脑动静脉畸形，再加作双侧颈外动脉造影。

头面部富血性肿瘤和累及硬脑膜的病变：一般要求为双侧颈内动脉、双侧颈外动脉和双侧椎动脉造影。

闭塞性脑血管病变：一般要求为主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影。

全脑血管造影的适应证有：

（1）疑有颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性颅脑血管病变。

（2）脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。

（3）头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。

（4）观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。

（5）头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

（6）MRI疑为颈髓血管性病变而全脊髓血管造影为阴性，考虑为硬脑膜动静脉瘘向脊髓静脉引流者。

第二节　脑膜瘤的数字减影血管造影和术前栓塞

典型的脑膜瘤大都有丰富的血供。其供血动脉多来自邻近的硬脑膜和与之相连的骨组织。对于颅内巨大的脑膜瘤，有时会有软脑膜血管供血。对某些脑膜瘤患者进行数字减影血管造影或术前栓塞已成为脑膜瘤诊治的重要手段之一。

关于脑膜瘤行DSA的指征，目前尚无统一要求。由于作者所在中心行全脑DSA时发生并发症的概率很低（<0.1%），因此，在权衡是否行全脑DSA时，较少考虑DSA并发症的问题，而主要从对肿瘤切除有无帮助来出发。一般来说，对于颅底部位较大的脑膜瘤，由于部位较深，周围重要神经结构复杂，手术难度较大，多行DSA检查，若血供丰富，可同时行栓塞治疗。对于累及颈内动脉或大的分支的巨大脑膜瘤，如蝶骨嵴内侧脑膜瘤，还需同时做同侧颈内动脉的球囊阻塞（BOT）试验。这对于术中较长时间闭塞受累颈内动脉的安全性评估有重要参考价值。对于大脑凸面较小的脑膜瘤，除非头颅CT或MRI提示肿瘤累及静脉窦，一般不行DSA检查。对于累及静脉窦的大脑凸面的脑膜瘤，建议行DSA检查，以动态观察静脉窦的回流功能是否良好。由于CTV或MRV可以观察某些病例的静脉窦受累的情况，也可不行DSA检查。DSA可以提供以下信息：①供血动脉情况，常见的如颈外动脉的脑膜中动脉、脑膜副动脉、圆孔动脉、翼管动脉、耳后动脉的脑膜支、咽升动脉的神经脑膜支、枕动脉的脑膜支，颈内动脉的脑膜支，垂体干的小脑幕缘支、眼动脉发出的脑膜支、椎动脉发出的脑膜后动脉、小脑下前动脉和小脑下后动脉的脑膜支、小脑上动脉和大脑后动脉的脑膜支。其典型的血管造影成像特点是呈放射状影像（图2-3-1）。②重要血管，包括脑的大血管如颈内动脉和大脑前中后动脉和主要皮层引流静脉受累和移位情况。③静脉窦，如上下矢状窦，直窦，横窦乙状窦的受累、包绕和闭塞程度，主要动态观察受累静脉窦的静脉回流功能是否丧失，如果受累静脉窦的静脉回流功能已丧失，在手术切除肿瘤瘤体的同时，需将该受累的静脉窦，必要时连同受累的颅骨一并切除，以达到肿瘤全切。④肿瘤的血供是否丰富。⑤评价肿瘤术前栓塞的可行性。⑥显示颅内外危险吻合（ER2-3-1、ER2-3-2）。

ER2-3-1　颈外动脉造影示危险吻合

ER2-3-2　颈外动脉造影示危险吻合

脑膜瘤的术前栓塞：术前栓塞可使脑膜瘤变小、变软、血供减少，因此，可使手术时容易操作和切除肿瘤。理论上讲，这可使手术时间缩短，术中出血减少，减少由于牵拉和操作脑组织而引起的对脑组织的损伤。对于CT或MRI显示肿瘤占位明显，特别是瘤周水肿明显，引起中线结构移位或累及邻近重要功能区（如脑干、中脑导水管等）的，术前栓塞需特别慎重。因为栓塞后可加重瘤周水肿和占位效应，可引起脑疝形成及其他神经功能障碍。对于其他富血供的脑膜瘤，只要导管或微导管到位良好，都可根据具体情况行术前栓塞。目前，脑膜瘤的术前栓塞基本有两种方式：一种方式是将4～5F的造影导管选择致颈外动脉舌动脉以上或供血的咽升动脉或枕动脉，然后注入明胶海绵碎屑或明胶海绵条。主要目的是栓塞肿瘤的供血动脉而非肿瘤的血管床，这类似术中近端闭塞供血动脉。该种栓塞方式常在术前3天进行。其优点是手术费用较低，手术过程简单，神经系统并发症较少。缺点是栓塞效果不肯定，栓塞效果持续时间短（一般少于5天）。常用于经济较困难的患者和从事神经介入时间较短的医务人员。另一种方式是应用同轴导管技术，将微导管超选择至肿瘤血管，行微导管造影，证实为肿瘤血管和肿瘤染色，并除外有颅内外危险吻合和后组脑神经的营养血管（如咽升动脉的神经脑膜支）后方可行栓塞治疗。该种栓塞方式的目的是栓塞肿瘤的血管床而非仅仅栓塞肿瘤的供血动脉，是目前较常用的较好的栓塞方法。栓塞肿瘤的血管床较仅栓塞肿瘤的供血动脉对切除肿瘤的帮助更大，特别是位置较深的或位于功能区或邻近重要血管神经的肿瘤。栓塞肿瘤的血管床可使术者分块切除肿瘤而不必担心术中出血，这使得肿瘤的切除更加容易，对肿瘤周围的正常组织的损伤更加少，使肿瘤切除手术更加安全。仅仅栓塞肿瘤的供血动脉则很难达到这种效果。该种栓塞方法应用的栓塞剂多为多聚乙醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒，直径多为255～350μm，直径太大的PVA颗粒容易堵塞微导管，造成微导管的损坏，直径太小则容易进入潜在的颅内外危险吻合支引起严重的并发症。作者经验认为该直径大小的栓塞剂既安全，又达到了栓塞肿瘤血管床的目的，同时应用较方便，可很顺利地通过1.8F甚至1.5F的微导管。不足之处是该种方法费用较高，操作技术较复杂，需有较熟悉的神经血管解剖知识和较熟练的神经介入操作技术。有作者认为生物胶或可脱性弹簧圈也可用来栓塞脑膜瘤的供血动脉，这与作者的临床经验不同。作者认为，生物胶和可脱性弹簧圈不适合用来作为脑膜瘤术前栓塞的栓塞剂。首先，浓度小的生物胶容易通过潜在的颅内外危险吻合进入颅内，从而引起严重的手术并发症，手术风险较高。权衡手术风险与手术效果后则会放弃稀胶作为栓塞剂；高浓度的生物胶则几乎无法到达肿瘤的血管床；而且应用生物胶也无法一次将所有肿瘤血管全部栓塞。分别栓塞肿瘤的每一支供血动脉则需应用多根微导管，这将大大增加手术的费用。可脱性弹簧圈则无法到达肿瘤的血管床，只能栓塞肿瘤的供血动脉。应用可脱性弹簧圈逐支栓塞肿瘤的供血动脉是几乎无法实现的，且花费巨大，可达到5万～7万元，其效果与应用造影导管和明胶海绵栓塞几乎相同，因此，我们一般不应用可脱性弹簧圈。

有作者认为肿瘤的颈内动脉供血分支不能行栓塞治疗，以避免栓塞剂进入颈内动脉。作者认为，只要微导管能够进入肿瘤的供血动脉分支，微导管造影提示到位良好，无造影剂颈内动脉反流或其他正常颅内血管分支显影，即可行PVA栓塞（ER2-3-3～ER2-3-5）。但栓塞治疗过程中须经常微导管造影，以决定是否继续栓塞以及栓塞时推注PVA的速度，以免PVA反流入正常的血管。只要栓塞过程中注意以上要点，栓塞治疗的并发症是可以避免的。

ER2-3-3　颈内动脉分支供血的肿瘤（栓塞前）

ER2-3-4　颈内动脉分支供血的肿瘤（栓塞前）

ER2-3-5　颈内动脉分支供血的肿瘤（栓塞后）

（张晓龙）