第十章　脑先天畸形、发育障碍和新生儿疾病

第一节　脑先天发育异常

先天性颅脑发育畸形是出生时即存在的一类疾病，病因复杂，约60%原因不明，40%为遗传、环境因素所致。分类方法多，其中以Demyer分类应用最广，将畸形分为两类：器官源性和组织源性，前者按解剖结构分类，后者则按细胞结构分类，在此参照该分类略加改动如下（表2-10-1）。

一、神经管闭合畸形

（一）胼胝体发育异常

【概述】

胼胝体发育异常（dysgenesis of the corpus callosum，DCC）大多呈散发性，胼胝体部分或全部发育不全往往伴有中枢神经系统的其他畸形。胼胝体部分缺失时，先形成的部分存在，后形成的部分缺失，膝部往往都存在，或与体部共存，而压部、嘴部缺失。临床上单纯胼胝体发育不良可无任何症状，症状与伴发畸形有关，轻者视觉或交叉触觉定位障碍，重者智力低下、癫痫、小头畸形。部分患者有下丘脑功能不全。

【影像学表现】

1.CT

①大脑半球纵裂前部向后靠近第三脑室前壁，为胼胝体嘴部缺如表现，无论胼胝体发育不全或缺如均累及嘴部，故此征象最常见；②两侧脑室前角分离，变平直，呈倒“八”字形或呈新月形，两侧室间孔扩大，室间孔间距增宽，为胼胝体膝部缺如；③两侧侧脑室扩大，体部互相分开、平行，或侧脑室体部脉络丛轴线间夹角变小，第三脑室扩大，上移至分离的两侧侧脑室之间；④两侧侧脑室三角区和后角不成比例的扩大，可由胼胝体压部缺如。

2.MRI

①矢状中线切面，直接显示胼胝体缺如，部分缺如；可见半球间脑回放射状指向第三脑室；②冠状位，胼胝体完全缺如可见双前角呈新月形，狭小而远离，内侧凹陷，外侧角变尖，侧脑室体成牛角形，颞角扩大，第三脑室扩大且上升，位于侧脑室间。

胼胝体发育异常常合并其他脑发育畸形，如胼胝体脂肪瘤（部分可伸入双侧侧脑室体内，周边可有钙化）、半球间裂蛛网膜囊肿、Chiari畸形、Dandy-Walker综合征、灰质异位、小头畸形等（图2-10-1）。

【诊断与鉴别诊断】

典型的胼胝体发育异常一般不难诊断，需要与以下疾病鉴别：①脑室周白质软化（PVL）后期，同样可见体部与三角区扩大，但附近白质明显减少；②HIE、外伤等引起的胼胝体破坏，胼胝体可变薄，但不缩短；③胼胝体发育不全合并半球间裂囊肿时需与前脑无裂畸形的背侧囊肿鉴别，前脑无裂畸形没有正常的大脑镰结构，丘脑呈融合状，往往伴有面部畸形，而胼胝体发育不全丘脑明显分离，并有其他典型表现。

（二）阿诺尔德-基亚里综合征

阿诺尔德-基亚里综合征（Arnold-Chiarisyndrome）又称小脑扁桃体延髓联合畸形或Chiari畸形。分型及诊断标准目前尚未完全统一，有作者分四型，也有分三型。分四型如下：①Chiari Ⅰ畸形：最常见的类型，小脑扁桃体下移经枕骨大孔疝入颈部上段椎管内，可伴延髓轻度前下移位，拉长，第四脑室不下移，常伴脑积水、颈段脊髓空洞症、颅颈部骨骼畸形；②Chiari Ⅱ畸形：小脑扁桃体与小脑蚓部同时下移疝入颈部上段椎管内、第四脑室变长下移，部分或全部进入颈椎管内，常伴有脑桥、延髓下移、脑膜膨出及颅颈部骨骼畸形，几乎出生时均存在脊髓脊膜膨出，可合并脑积水、脊髓空洞症；③Chiari Ⅲ畸形：最严重的一型，多见于新生儿或婴儿，为Ⅱ型伴有枕部或颈部脑或脊髓膨出，常合并脑积水；④Chiari Ⅳ畸形：罕见，为严重小脑发育不全或缺如，脑干发育小，后颅凹扩大，充满脑脊液，但不向下膨出，有作者认为该型归类于小脑发育不良似更合适。传统放射学依靠碘水椎管造影及脑池造影，检出甚少，CT因颅颈部骨伪影，对该病诊断也较困难，而MRI能显示各种改变与伴发畸形。

1.Chiari Ⅰ畸形

【概述】

Chiari Ⅰ畸形（Chiari Ⅰmalformation）为Chiari畸形中最常见类型，临床表现最轻，多见于大龄儿童和成人。其特征性表现为小脑扁桃体下疝，下端越过枕大孔水平5mm即可诊断（正常<3mm，3～5mm为可疑）。第四脑室位置、形态正常，延髓位置、形态正常或轻度下移。常合并脊髓空洞症、脑积水、颅颈交界区骨骼畸形。MRI为首选方法，MRI比CT能更好的显示其病理改变与伴发畸形。临床上多见于大龄儿童和成人，可无症状，或有轻度运动感觉障碍和小脑症状。Chiari Ⅰ型往往成年才出现症状、体征，早期诊断对患者预后很重要，尤其在未出现症状及并发症前，及时手术矫正或枕部减压效果较好；Chiari Ⅰ型并发脊髓空洞症时临床上多出现感觉障碍、肢体乏力、肢体肌肉萎缩等较严重的症状，且随病情进展逐渐加重，预后较差。

【影像学表现】

（1）CT：

小脑扁桃体下移在CT横断面上难以显示，可行碘水作椎管造影和脑池造影后CT扫描，可见小脑扁桃体下疝于上颈部椎管腔内，并可作矢状面重建图像，显示下疝程度。脊髓空洞症CT平扫显示脊髓中央圆形液性低密度影，碘水椎管和脑池造影延迟扫描（6～10h）可显示高密度的造影剂进入空洞内。

（2）MRI：

矢状位小脑扁桃体下端变尖呈舌形，由枕骨大孔向下疝入椎管内超过5mm，一般无延髓及第四脑室变形、下疝，可合并脊髓空洞症，多数限于颈段，见髓内管状扩张影，信号一般均匀且与脑脊液相仿呈T₁WI低信号、T₂WI高信号，部分T₂WI高信号空洞中可见梭形或斑片状低信号，为脑脊液流空现象（图2-10-2）。部分矢状位可见空洞内有间隔，空洞呈多房性，轴位可见空洞内纵行分隔。冠状位并可显示扁桃体不对称性下移。MRI轴位T₁WI有利于小的裂隙样空洞，空洞内纵行分隔及空洞与蛛网膜下腔的交通。可合并脑积水、颅颈交界区畸形如颅底凹陷、寰枕融合畸形、寰椎枕化等。

【诊断与鉴别诊断】

需与以下鉴别：①小脑扁桃体疝入枕大孔下方5mm以内时，应注意除外颅内高压所致暂时性扁桃体低位；②与颅内占位性病变合并扁桃体枕大孔疝鉴别，前者扁桃体呈舌形，常合并其他多种畸形，后者扁桃体呈锥状下移，且颅内伴占位性病变；③与Chiari Ⅱ畸形鉴别：延髓与第四脑室变形与下疝，几乎出生时均伴脊髓脊膜膨出。

2.Chiari Ⅱ畸形

【概述】

Chiari Ⅱ畸形（Chiari Ⅱ malformation）多见于新生儿或婴幼儿，几乎出生时均存在脊髓脊膜膨出。小脑扁桃体与小脑蚓部、延髓或第四脑室下移疝入颈部上段椎管内，第四脑室延长、变形，延髓变长下移，颈髓扭曲下疝与上颈髓重叠，延、颈髓交界处形成特征性扭曲，后颅凹狭小，天幕发育不良、低位，常合并中脑导水管狭窄、脑积水、脊髓空洞症。MRI为首选方法。多见于新生儿或婴幼儿，临床常有发育迟缓、癫痫、呼吸暂停，下肢运动感觉障碍和小脑症状。Chiari Ⅱ畸形临床上较严重，并发症多，病情进展快，往往未成年即死亡。

【影像学表现】

（1）CT：

扁桃体下移改变，CT横断面难以显示，作碘水脑池CT扫描，显示小脑扁桃体位于上颈部椎管腔内。

（2）MRI：

小脑扁桃体、下蚓部与第四脑室下移并疝入椎管，第四脑室变小并向下延长，疝入颈部的第四脑室远端扩张可呈泪滴状，第三脑室增大，中间块粗大，中脑导水管狭窄。延髓变长下移，扭曲，延颈髓交界处背侧常呈粗节状。后颅凹小而浅，横窦与窦汇低位，枕大孔异常扩大。中脑导水管狭窄，中脑顶盖向后下突出呈鸟嘴样变。脑半球部分向前外延伸，包绕脑干下部。大脑镰与小脑幕发育不良，前者表现为两侧半球间脑回超越中线、相互交错，呈犬牙交错排列，使纵裂呈锯齿状，后者表现为小脑起自外侧低位横窦，常有缺损，形成宽阔的大切迹，小脑上疝可形成蚓部假瘤。大部分伴胼胝体发育不全，侧脑室形态失常，三角区、后角不成比例增大，两侧常不对称。几乎均伴脊髓脊膜膨出。可合并脊髓空洞症，但发生率低于Chiari Ⅰ畸形（图2-10-2）。

【诊断与鉴别诊断】

Chiari Ⅰ畸形：第四脑室位置、形态正常，延髓位置、形态正常或轻度下移但不与颈髓重叠，一般无脊膜脊髓膨出。

（三）丹迪-沃克综合征

【概述】

丹迪-沃克综合征（Dandy-Walker syndrome）又称先天性第四脑室中侧孔闭锁，特点为小脑蚓部不发育或发育不良、后颅窝扩大伴窦汇、横窦及天幕抬高、第四脑室囊样扩张；可合并脑积水、胼胝体发育不良、多小脑回畸形和灰质异位等。Dandy-Walker变异型：第四脑室上部与小脑上蚓部相对正常，主要是第四脑室下部与小脑下蚓部受累，第四脑室不同程度扩大，后颅凹无明显扩大，脑干不受压，一般无脑积水。病理上丹迪-沃克综合征（Dandy-Walker综合征）以第四脑室和小脑发育畸形为特点，第四脑室囊样扩张，正中孔大多闭锁，50%一侧或两侧的侧孔开放；小脑蚓部不发育或发育不良，可伴其他颅脑畸形，如胼胝体发育异常、灰质异位、多小脑回畸形等。镜下显示扩张的囊壁由蛛网膜、室管膜细胞及小脑组织构成。临床上多于2岁前出现症状，常以脑积水为首发及主要表现，呈前囟膨隆、头围增大，可有颅内压增高症状，可伴发智力发育落后、癫痫、共济失调等，并可合并其他畸形，如脑膨出、并指、心脏畸形等。

【影像学表现】

1.CT

第四脑室与枕大池扩大，并相连，形成巨大脑脊液密度囊肿；小脑蚓部体积变小或缺如，小脑半球缩小，向两侧分离并推向前外侧；脑干明显前移，小脑脑桥角池及第四脑室侧隐窝消失；常伴脑积水；可见其他畸形，如胼胝体发育不良、神经元移行异常等（图2-10-3）。

2.MRI

明显优于CT，尤其矢状位可显示小脑蚓部、第四脑室、导水管与后颅凹囊肿的关系。可见后颅凹扩大，天幕、窦汇上抬超过人字缝水平，后颅凹巨大囊肿，与扩大第四脑室相连，呈脑脊液信号，小脑蚓部缺如或发育不良，小脑上蚓部向前上移位，进入天幕切迹，小脑后部中间隔缺如，脑干受压、中脑导水管变形，第三脑室、侧脑室扩张。

【诊断与鉴别诊断】

需要与以下疾病鉴别：①后颅凹巨大蛛网膜囊肿：第四脑室不与囊肿相通，呈受压前移。②巨大枕大池：第四脑室位置正常，无蚓部发育不良，无后颅凹扩大，无颅骨内板受压。③Joubert综合征：临床表现为周期性呼吸过度、眼运动异常、共济失调、智力迟缓与视网膜发育不良。以小脑蚓部发育不全为特征，小脑蚓部缺失，双侧小脑半球为一脑脊液裂隙分开，第四脑室呈蝙蝠翼状、中脑变形呈磨牙状，第四脑室下部和后方脑池相连呈高脚酒杯状，无后颅凹囊肿，无脑积水（ER2-10-1）。④菱脑联合畸形（rhomboencephalosynasis）：表现为两侧小脑半球融合，两侧小脑半球之间无“中线裂”存在，而Dandy-Walker综合征可见后颅凹异常大的囊性病变，并通常伴发后颅凹的扩大。⑤Dandy-Walker变异型：第四脑室下部与小脑下蚓部受累，第四脑室不同程度扩大，后颅凹无明显扩大，小脑后部中间隔存在，脑干不受压，一般无脑积水。

ER2-10-1　Joubert综合征

（四）脑膨出

【概述】

脑膨出（cephalocele）是颅腔内容物经颅骨缺损处疝出颅外的先天性病变，为胚胎3～4周时神经管闭合障碍引起。好发于中线部位，颅骨缺损伴颅内物疝出，枕部脑膨出最多见，出生时存在，随哭吵大小可变。病理上：按部位分为2类，其中以枕部多见，①颅盖部：又分枕部、顶部、额部；②颅底部：眉间囟部，筛骨部蝶骨部及眶骨部。按膨出的内容物不同分为4类：①脑膜膨出，为脑膜与脑脊液疝出颅外；②脑膜脑膨出，为脑组织、脑脊液与脑膜疝出颅外；③脑室脑膨出，除脑组织、脑脊液与脑膜，还有脑室结构；④囊性脑膜脑膨出，指②、③类脑膨出伴脑脊液囊腔。大多产科B超或出生时即可发现，突出颅腔外的包块随年龄增长而长大，患儿安静时包块柔软，哭吵时包块张力增高或增大。少数颅底脑膨出常至儿童期或成人才发现，表现为鼻塞，双眼球向外侧移位，眼距加宽等。颅底脑膨出应与鼻咽部肿块鉴别，避免活检引起事故。可合并其他畸形，常伴智力低下、癫痫等。

【影像学表现】

1.普通X线检查

可见软组织肿块与头颅相连，与软组织相连的颅骨见骨质缺损，常位于颅盖的部位中线，X线平片无法分辨膨出的内容物。

2.CT

颅骨缺损显示宜用骨窗，必要时加扫薄层。测定CT值，可显示膨出颅外的组织中是否含有脑组织或脑脊液，脑膜膨出膨出物呈脑脊液密度，脑膜脑膨出膨出物有脑组织密度影，局部脑组织、脑室受牵拉、变形，向患侧移位，合并脑室膨出时，脑组织密度影中见脑脊液密度影。对颅底部脑膜脑膨出，以冠状位检查更佳。增强扫描可观察硬膜静脉窦是否进入脑膨出（ER2-10-2）。

ER2-10-2　脑膜膨出

3.MRI

对颅骨缺损的分辨不如CT，但可更清晰地分辨膨出物。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、包块的特征和影像学特征诊断并不难，注意与以下疾病鉴别。①颅骨皮样囊肿/表皮样囊肿：垂直于颅骨缺损区的CT薄层扫描，可见弧形受压变薄的颅骨将囊肿与颅腔分开，而脑膨出向颅外膨出的组织与颅内结构相通；②生长性骨折：有外伤后数月或数年后骨折处出现骨缺损区伴脑脊液或颅内组织突出，而脑膨出于出生即可发现；③朗格汉斯细胞组织细胞增生症：颅骨不规则破坏伴软组织肿块，而脑膨出为颅骨缺损；④颅骨膜血窦：为顶部与上矢状窦相通的血窦形成的颅外软组织块，平卧和头低位时增大，直立位时消失，冠状CT可见软组织块下多个小孔状颅骨缺损，增强后强化的上矢状窦血流经小孔状骨缺损至顶部软组织块，呈不均匀强化；⑤颅底脑膨出较复杂，需与肿瘤、息肉、囊肿等鉴别，MRI与普通CT不能确定颅外肿块与颅内关系时，脑池造影CT有助于鉴别。

二、憩室畸形

（一）前脑无裂畸形

【概述】

前脑无裂畸形（holoprosencephaly）为一系列中线处不同程度的畸形，可累及大脑与面部，脑干与小脑正常，分三种类型：无脑叶型、半脑叶型、脑叶型。大脑半球间裂、大脑镰缺如程度不同或缺失，透明隔缺如，丘脑不同程度融合或分隔良好，脑室不同程度改变：可呈单一脑室，或部分形成枕角和颞角，或侧脑室前角呈方形。病理上：无脑叶型：最严重的形式，多伴严重的中线面部畸形，大脑呈小圆球形，体积小，侧脑室呈单脑室，丘脑融合，无正常发育的大脑镰、胼胝体、半球间裂与透明隔；半脑叶型：中央仍为单脑室，但部分形成枕角与颞角，已有第三脑室，可有原始的大脑镰，但不能完全形成两侧半球，无透明隔，两侧丘脑部分融合；脑叶型：此型最轻，大脑半球与丘脑接近正常，仅额叶前下部的脑灰质和白质仍融合，额叶发育不良，侧脑室前角呈方形，透明隔仍缺如，大脑镰形成良好。临床上无脑叶型大多数是死胎或存活极短，小头，往往伴严重的面部畸形；半脑叶型大于婴儿期死亡，面部畸形较轻，有发育迟缓；脑叶型可存活至成年，但发育迟缓，智力低下。

【影像学表现】

CT与MRI

1.无脑叶型

大脑半球间无裂隙，未分裂的脑室呈新月形的单脑室，与背侧一大的囊腔相通，大脑被推移于颅腔的前方呈煎饼状，中线区大脑镰、胼胝体、半球间裂与透明隔缺如，丘脑融合，增强MRA可示中线部位的动、静脉及静脉窦缺如或发育异常。

2.半脑叶型

单脑室部分形成枕角与颞角，可有原始的大脑镰，但不能完全形成两侧半球，无透明隔，两侧丘脑部分融合（图2-10-4）。

3.脑叶型

大脑镰存在，但前部发育不全，半球间裂较浅，额叶与侧脑室前角发育不全，额角呈方形。

【诊断与鉴别诊断】

影像学表现较特征，易诊断，主要与以下疾病鉴别。①胼胝体发育异常与积水性无脑畸形：这两者有完整大脑镰的存在，而前脑无裂畸形大脑镰与透明隔缺如；②孤立的透明隔缺如：少见的解剖变异，其侧脑室形态正常，而脑叶型前脑无裂畸形侧脑室前角呈方形。

（二）视-隔发育不良

【概述】

视-隔发育不良（septo-optic dysplasia）是罕见的中线结构前部畸形，包括透明隔缺如或发育不良、视神经发育不良、不同程度下丘脑-垂体功能障碍，可伴胼胝体、穹窿柱及漏斗部异常，50%合并脑裂畸形，患者生长迟缓、眼底检查视乳头发育不良、影像学上并发透明隔部分或完全缺如即可诊断。病理上显示透明隔发育不良，不同程度视神经、视交叉与漏斗部发育不良，原始视泡腔、视神经管狭小。临床表现：神经系统：癫痫、低张力、强直；眼部症状：眼球震颤、色盲、视敏度降低，也可为正常视力；眼底检查可见视乳头发育不全；尿崩症及其他下丘脑功能障碍；发育迟缓、身材矮小。

【影像学表现】

CT与MRI：

透明隔缺如，两侧脑室前角融合呈方形，侧脑室前角前缘变平；视神经、视交叉细小，视神经管狭窄；垂体发育小，部分呈空蝶鞍，垂体后叶高信号缺如或异位于垂体柄，垂体柄增粗；鞍上池扩大；常可并胼胝体部分或完全缺如，50%伴脑裂畸形（ER2-10-3）。

ER2-10-3　视-隔发育不良

【诊断与鉴别诊断】

主要与单纯的透明隔缺如鉴别，单纯的透明隔缺如多为先天性变异，不伴视神经与视神经管的改变，临床无异常表现。

三、神经元移行异常

神经元移行异常（anomalies of neuronal migration）包括：无脑回畸形、巨脑回畸形、脑裂畸形、灰质异位、多小脑回畸形、半巨脑畸形。可单独存在或并存。临床表现多样，以癫痫最常见。移行异常发生越早，病变越对称，畸形越严重，发生越晚，病变越不对称，畸形越轻。

（一）无脑回畸形或巨脑回畸形

【概述】

无脑回畸形（agyria，lissencephaly）为神经元移行异常中最严重的类型，大脑半球皮质明显增厚，表面光滑，无脑回结构，大脑半球呈“8”字形。巨脑回畸形（pachygyria）较无脑回畸形轻，脑皮层增厚，脑回宽、扁，脑沟减少，脑白质变薄。大体病理上：无脑回畸形呈大脑表面光滑，无脑回结构，皮层增厚，白质变薄；巨脑回畸形脑回宽、扁，脑皮层增厚，脑皮层内表面光滑，脑白质变薄，多位于额部。镜下：无脑回畸形：大脑皮层分层不完全或不分层，常见不成熟神经细胞；巨脑回畸形：畸形区脑皮层无正常6层结构，只有4层，即分子层、外细胞层、细胞稀疏层和内细胞层。临床上无脑回畸形部分表现为小头畸形、特殊的面部畸形，往往伴有综合征；部分表现为脑积水、视网膜发育不良、肌营养不良；常有严重智力低下、癫痫。巨脑回畸形表现为小头畸形、智力低下、癫痫。无脑回畸形在神经元移行异常中预后最差。

【影像学表现】

CT与MRI

1.无脑回畸形

表现为脑表面光滑，脑回、脑沟消失，皮层增厚，白质减少，灰白质呈手指状的正常表现消失，两侧裂变浅，呈凹陷切迹状，大脑呈“8”字形（图2-10-5A）。

2.巨脑回畸形

表现为皮质增厚，脑回增宽而扁平，内表面光滑，白质减少，侧裂变浅、增宽，脑室系统扩大，可伴胼胝体发育不良、透明隔缺如（图2-10-5B）。

【诊断与鉴别诊断】

无脑回/巨脑回与脑萎缩鉴别：脑萎缩脑沟增宽，而巨脑回无脑沟增宽，但巨脑回合并其他畸形也可脑沟或脑裂增宽，但其白质变薄，而脑灰质却增厚，脑萎缩的皮质不增厚。

（二）脑裂畸形

【概述】

脑裂畸形（schizencephaly）可分为两型：Ⅰ型，即闭唇型脑裂畸形，裂隙两侧的灰质层相贴或融合，裂隙关闭；Ⅱ型，即开唇型脑裂畸形，内折皮层分离，形成较大裂隙与脑室相通。两型均为自脑表面的裂隙跨大脑半球，裂隙有灰质内衬，与脑室相通，MRI能比CT更敏感地发现Ⅰ型脑裂中不明显的裂隙，更有利于显示多小脑回畸形、胼胝体发育不良等合并的颅脑先天畸形。可合并多小脑回畸形、灰质异位等。临床上表现为癫痫、运动障碍、智力低下、发育迟缓，视-隔发育异常者有失明。闭合型的临床表现轻。单侧脑裂畸形较双侧脑裂畸形预后好，闭唇型预后较好，开唇型预后较差，常早年死于慢性感染和呼吸衰竭。

【影像学表现】

CT与MRI

闭唇形：

裂隙呈狭缝状，边缘衬以厚薄不均的灰质，CT上与皮层等密度，MRI各序列上与皮层等信号，侧脑室边缘见小的尖角样突起的脑脊液密度影与狭缝相连，脑表面裂隙开口处常可见楔形或扇形凹痕，MRI有利于裂腔的显示（ER2-10-4A）。

ER2-10-4　脑裂畸形

开唇型：

见单或双侧跨大脑半球的宽大脑脊液密度裂隙，与蛛网膜下腔或脑室相通，裂隙两侧衬以与邻近部位皮层相连续的灰质层（ER2-10-4B、C）。

病灶旁常见灰质异位、多小脑回畸形、胼胝体发育不全等其他畸形。

【诊断与鉴别诊断】

1.闭唇型脑裂畸形的裂隙不明显时应与孤立型灰质异位鉴别：

前者灰质柱相邻侧脑室边缘常有尖角状突起，脑表面可见楔形凹痕，而后者无。

2.开唇型脑裂畸形与以下疾病鉴别：

①脑穿通畸形：前者裂隙两侧衬以与邻近皮层相连续的灰质层，后者无；②积水性无脑畸形：严重的双侧性开唇性脑裂畸形尚可见扩张但能识别的脑室轮廓，尤为前角下部和后角，而积水性无脑畸形侧脑室完全失去原有形态；有些作者将极严重的双侧性开唇性脑裂畸形归于积水性脑裂畸形，影像学上两者鉴别有时有困难。

（三）灰质异位

【概述】

灰质异位（heterotopia）为神经元移行过程中受到阻碍，停滞于异常位置，仅是分布位置不正常。根据灰质异位灶是否与室管膜相连分非室管膜下型和室管膜下型；根据病变范围分局灶型和弥漫型，弥漫型也称带状灰质异位。常伴发其他颅脑畸形。临床上以年轻人多发，癫痫是灰质异位最常见的症状。一般病灶小症状轻，可有顽固性癫痫发作，少数无症状，偶然发现。病灶大者伴发其他畸形时表现为精神发育迟滞、偏瘫伴癫痫。合并其他先天畸形时，临床表现重。单纯灰质异位临床多无症状或仅有智力发育异常，预后相对较好；带状型症状较重，预后相对差。

【影像学表现】

CT与MRI

分为非室管膜下型、室管膜下型。非室管膜下型：局灶型病灶为深部白质或皮层下白质内灰质密度/信号影（图2-10-6），弥漫型为皮层下白质内与皮层平行的环状灰质密度/信号带影，与皮层间隔一层白质，呈“双皮质”表现。室管膜下型：为室管膜下结节状或团块状灰质密度/信号影，团块状病灶突入脑室使脑室受压变形，多发结节相连时呈串珠状突向脑室内。少数患者MRI病灶内有血管流空信号，是发育异常的灰质内粗大的软脑膜血管。MRS显示异位灰质与正常脑灰质波谱一致。

【诊断与鉴别诊断】

需与以下疾病鉴别。

1.转移瘤、淋巴瘤及沿室管膜生长的颅内肿瘤或室管膜瘤

瘤的信号与灰质信号不相同，而异位的灰质与正常的灰质信号相同；肿瘤均产生占位效应，病灶周围脑水肿灶及病灶增强后明显强化等，而灰质异位缺乏上述特征。

2.室管膜下灰质异位与结节性硬化鉴别

CT上后者结节常有钙化，MRI上结节性硬化多在皮质、皮质下、室管膜下可见结节灶，与灰质信号不一。

（四）多小脑回畸形

【概述】

多小脑回畸形（polymicrogyria）与巨脑回畸形很相似，表现为病变处皮质增厚，脑回变浅，增厚皮质向深部折叠成皮质裂。部位多局限，偶可累及双侧皮质。镜下由比正常皮层薄的四层结构构成。临床表现与病变范围有关，局灶型可无症状或症状轻，病灶广泛者多数表现为发育迟缓、癫痫。

【影像学表现】

1.CT

皮质增厚，内侧缘光滑，皮层边缘高低不平，伴浅的脑沟；增厚的皮质向深部折叠形成皮质裂（又称多小脑回裂）；裂内可伴发育异常的增粗迂曲的血管；其下白质内低密度区，为胶质增生或髓鞘形成不良。分弥漫型和局灶型，弥漫型常为双侧性，受累皮质广泛，主要在额颞顶区，以广泛皮质增厚迂曲表现为主，少数可有皮质裂；局灶型可单侧或双侧，以皮质裂表现为主，主要于侧裂区，少数呈局限性皮质增厚呈巨脑回样（图2-10-7A）。

2.MRI

病变处皮质增厚，脑回变浅，皮质边缘光滑或不规则结节状突起，内侧缘光滑；增厚皮质向深部折叠成皮质裂，裂内可伴发育异常的血管；约20%其下白质T₂WI呈高信号，出生时即可存在，随年龄增长而发展；部分病例MRI上灰白质交界区可模糊。弥漫性多小脑回畸形常十分相似巨脑回畸形（图2-10-7B）。

3.SPECT

癫痫间歇期低灌注，癫痫发作期高灌注。

【诊断与鉴别诊断】

需要与巨脑回畸形鉴别。巨脑回畸形侵犯范围广泛，对称，增厚皮层厚薄较均匀，而多小脑回畸形范围小，增厚皮层厚薄不一，皮质边缘高低不平，皮质下可见胶质增生，CT呈皮质下白质内低密度，MRI呈其下白质内异常信号。

（五）半巨脑畸形

【概述】

半巨脑畸形（hemimegalencephaly）又称单侧巨脑畸形（unilateral megalencephaly），表现多样，可为单侧脑结构（大脑半球、同侧脑干、小脑半球）均增大，更常见为单侧大脑半球的全部或部分错构瘤样过度增长。出生时或婴儿早期出现头围明显大于同龄正常儿。表现为单侧脑中度至重度扩大，脑回宽、脑沟浅、皮层增厚；病侧侧脑室扩大、侧脑室前角特征性向前上拉长变直；可单独存在，也可伴同侧肢体部分或全部肥大；常伴灰质异位、巨脑回、多小脑回畸形；在Ⅰ型神经纤维瘤病、结节性硬化、伊藤色素过低症（hypomelanosis of Ito）等疾病中发生率相对高。病理上病侧半球神经元增生、移行、分化异常。临床上患儿出生时或婴儿早期出现头围明显大于同龄正常儿，早期即出现难治性癫痫（常于出生1年内出现）、偏瘫、严重的发育迟缓，癫痫出现越早，预后越差。

【影像学表现】

CT与MRI

单侧脑中度至重度扩大。皮层发育不良包括脑回宽、脑沟浅、皮层增厚；也可呈大致正常改变。灰、白质分界模糊或消失，白质内出现CT低密度、MRI信号不均，可能为胶质增生和灰质异位。病侧侧脑室与病侧半球成比例扩大，偶尔病侧侧脑室变小，侧脑室前角特征性向前上拉长变直，侧脑室三角区扩大。少数受累的脑呈奇特的错构瘤样改变（ER2-10-5）。

ER2-10-5　半巨脑畸形

【诊断与鉴别诊断】

单侧大脑半球发育不良：病侧脑较对侧小，病侧侧脑室扩大。

四、体积异常

（一）脑小畸形

【概述】

脑小畸形（microencephaly）亦称小头畸形，较常见，头围小于同龄正常儿2个标准差以上。除表现头小，脑实质与脑室系统形态可正常，也可显示脑实质减少，脑室扩大，脑池、脑沟增宽，颅腔小，颅板厚。分原发性与继发性：原发性脑小畸形与遗传、胚胎早期感染、出血有关；继发性与胚胎后期或出生前后感染、缺氧缺血有关。病理上脑体积减小，脑回不规则，以大脑半球改变明显，小脑受影响较少；可伴发胼胝体发育不全、无脑回、巨脑回、前脑无裂畸形等；镜下皮质分层正常，神经细胞数量减少，排列不整齐，分化不成熟。临床上常表现智能低下，甚至白痴，可有肢体瘫痪、癫痫。新生儿期即出现颅面比例失调，头围小于同龄正常儿2个标准差，颅腔小，前额平，枕部突出，头皮增厚，皱褶似脑回样，预后不良。

【影像学表现】

1.头颅平片

颅腔变小，颅面比例失调，前额部狭小平坦颅板增厚，板障增宽，颅缝可提早闭合，脑回压迹不明显，囟门可提前闭合。

2.CT与MR

轻度脑小畸形体积较正常小，大体结构基本正常，灰、白质比例近正常；严重者可见脑实质减少，脑室扩大，脑池、脑沟增宽，及合并胼胝体发育不良、无脑回、巨脑回、前脑无裂畸形等（图2-10-8）。

【诊断与鉴别诊断】

与狭颅症鉴别，狭颅症颅缝提早闭合，脑回压迹明显，伴颅高压表现，脑实质和脑室一般正常。

（二）巨脑症

【概述】

巨脑症（megalencephaly）亦称脑大畸形或头大畸形，指任何原因引起脑实质增多，脑体积增大。头围大于同龄正常儿2个标准差以上。除表现头大，脑实质与脑室系统形态可正常，或仅有脑室轻度扩大。可原发孤立存在，也可与某种综合征合并存在，如脑性巨人症（Soto病），也可继发于脑组织代谢产物的异常积聚。病理上脑体积过大，脑质量过重，脑室正常或轻度扩大。分两型：解剖型与代谢型。解剖型为神经胶质细胞增生，脑细胞体积和/或数目增加，可伴神经皮肤综合征（神经纤维瘤病、结节性硬化、Sturge-Weber综合征）等，细胞数目和体积增大；代谢型为异常代谢产物积聚且脑细胞体积增大，可伴先天性代谢病（脑白质营养不良、脑脂质沉积症、黏多糖贮积症等）。多见于儿童，患儿头围增大，外观似先天性脑积水，但无眼球下斜，叩诊无破壶音，可伴智力阻碍和癫痫。

【影像学表现】

1.头颅平片

可见颅腔扩大，但无颅高压表现，颅板较薄。

2.CT与MRI

颅腔与脑体积均增大，脑室正常或轻度增大，前囟较大，闭合延迟。脑组织CT的密度与MRI的信号无异常（ER2-10-6），部分患者MRI可见脑白质营养不良表现。增强也与正常脑实质相同。

ER2-10-6　巨脑症

【诊断与鉴别诊断】

需与弥漫性脑肿瘤、脑积水等鉴别。

五、破坏性病变

（一）脑穿通畸形

【概述】

脑穿通畸形（porencephaly）分为先天性与后天性，前者与胚胎发育异常、母体感染或营养障碍、遗传因素有关，后者与产伤、外伤、脑手术后等有关。为脑内非肿瘤性含脑脊液的囊腔，与脑室和/或蛛网膜下腔相通，囊壁无灰质内衬，囊腔无强化。脑内形成一囊腔，内衬室管膜，多数与脑室或蛛网膜下腔相通。临床表现与囊肿大小、部位相关，可见头围增大、智力低下、脑瘫、癫痫等。

【影像学表现】

CT与MRI：

脑实质内单发或多发，单侧或双侧分布的囊腔，囊腔内呈脑脊液密度/信号。囊腔与邻近脑室和/或蛛网膜下腔相通，囊壁无灰质内衬，相应脑室或蛛网膜下腔局限性扩大。患侧脑组织可有局限性脑萎缩和小软化灶；病变相邻部位可有颅板变薄，向外突出。增强后囊腔无强化（图2-10-9）。

【诊断与鉴别诊断】

需与以下疾病鉴别。

1.巨大蛛网膜囊肿

多位于脑沟、裂、池内的脑脊液密度/信号囊腔，与脑室不相通。

2.开唇型脑裂畸形

裂隙两侧衬有与邻近皮层相连续的灰质层。

3.脑肿瘤的坏死腔

增强后囊腔壁可见壁结节，周围伴有非脑脊液密度/信号的肿瘤组织，一般不与脑室或蛛网膜下腔相通。

4.脑脓肿的囊腔

囊腔内密度/信号与脑脊液不同，增强可见环形强化，一般不与脑室或蛛网膜下腔相通。

（二）积水性无脑畸形

【概述】

积水性无脑畸形（hydranencephaly）为先天性额、颞、顶叶完全或大部分缺如，由充以脑脊液的囊性结构代替，而枕叶、小脑及部分基底节和丘脑发育基本正常，脑膜可正常存在。病理上大脑前动脉和大脑中动脉供血的额、颞、顶叶完全或大部分缺如，由充以脑脊液的囊性结构代替，大脑后动脉和基底动脉供血的枕叶、小脑及部分基底节和丘脑发育基本正常，侧脑室、第三脑室、脉络丛有时可保存完好，脑膜，包括大脑镰、天幕、蛛网膜、软脑膜可正常存在。病理上可分两型：①轻型：除大脑半球大部分缺如外，在脑底部尚保留基底节、丘脑、第三脑室的残余、颞叶及枕叶的底部、脑干、小脑等；②重型：除两侧大脑半球缺失外，基底节亦缺如，但部分中脑、脑桥、延髓以及小脑正常。积水性无脑畸形临床上见于婴幼儿，出生后头颅逐渐增大，颅缝裂开，前囟饱满、扩大。逐渐出现运动功能障碍、表情呆滞、眼球运动失调，偶有惊厥或抽搐，严重者自主神经的调节如体温、呼吸、循环、睡眠、觉醒等以及吸吮、下咽功能都有障碍，存活率极低，大多1岁内死亡，严重者常于生后3个月内死亡。

【影像学表现】

CT与MRI：

幕上双侧或单侧（单侧极少见）大脑半球、脑室不显示，而呈脑脊液密度/信号影，仅于脑底部见残存的部分枕、额和/或颞叶组织，基底节、丘脑部分存在，幕下小脑和脑干发育正常，但脑干可略变细，大脑镰结构均存在（图2-10-10）。

【诊断与鉴别诊断】

需与以下疾病鉴别。

1.重度脑积水

脑室极度扩大，但见颅板下可见变薄的皮质，枕叶也变薄，而积水性无脑畸形大脑结构几乎消失，无脑室残留，而枕叶相对完整；另外，严重脑积水对转流手术有良好反应，早期转流脑积水患者可有正常认知、运动功能，而积水性无脑畸形智力无好转。

2.严重的双侧性开唇性脑裂畸形

脑裂畸形一般尚可见扩张但能识别的脑室轮廓，尤为前角下部和后角，而积水性无脑畸形侧脑室完全失去原有形态；有作者将极严重的双侧性开唇性脑裂畸形归于积水性脑裂畸形，影像学上两者鉴别有时有困难。

第二节　神经皮肤综合征

神经皮肤综合征（neurocutaneous syndrome）又称斑痣性错构瘤病（phakomatosis），是一组起源于外胚层结构，兼有神经和皮肤损害的先天性畸形，以皮肤、眼、中枢与周围神经系统发育异常为特征，但也可以影响中胚层（骨和血管）和内胚层（内脏）的发育。其中神经纤维瘤病、结节性硬化有形成肿瘤的倾向。现将常见的三种：神经纤维瘤病（分为Ⅰ型，又称von recklinghausen病；与Ⅱ型）、结节性硬化、斯德奇-韦伯综合征（Sturge-Weber综合征）介绍如下。少见的有：血管母细胞瘤病（von Hippel-Lindau病）、共济失调毛细血管扩张症、Klippel-Trenaunay-Weber综合征等。

一、结节性硬化

【概述】

结节性硬化（tuberous sclerosis，TS），又称Bourneville病，是常染色体显性遗传性疾病，以不同器官形成错构瘤为特点的疾病。包括神经、皮肤、肾脏、肺、心等多系统的损害。临床上具有特征性三大表现：面部皮脂腺瘤、智力低下和癫痫。错构瘤结节主要发生于大脑，少见于小脑、延髓等，可见皮质错构瘤、白质错构瘤、室管膜下错构瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤，结节由胶质细胞、异常的成神经或成胶质细胞以及神经节细胞等构成。

【影像学表现】

1.CT

特征性改变为室管膜下、皮层、皮层下结节。室管膜下结节向脑室内突入，通常一岁后钙化，钙化结节平扫高密度，无钙化结节等密度，钙化前CT较难发现，增强后钙化结节不强化，未钙化结节轻中度强化，典型的室管膜下钙化呈多发圆形钙化影，分布于室间孔和侧脑室外侧壁，并突向脑室内（图10-2-11）；皮层与皮层下结节常见于幕上，多位于额顶叶，低密度影，无强化，皮层钙化少见。12%～15.8%可有小脑结节，常伴有幕上结节，伴幕下结节者较单纯幕上结节者结节更多，并可见局部小脑萎缩。少数合并脑内肿瘤，一般为室管膜下巨细胞星形细胞瘤。增强后室管膜下、皮层、皮层下结节均无强化，而室管膜下巨细胞星形细胞瘤强化。新生儿室管膜下、皮层、皮层下结节均表现为高密度。

2.MRI

对结节检出率高于CT，钙化检出率低于CT。典型表现为室管膜下、皮层、皮层下结节状异常信号区，皮质结节T₁WI等或低信号，T₂WI高信号，室管膜下结节信号与白质相似大。部分室管膜下结节可出现强化，但常不均匀，若结节出现明显强化，提示恶变可能，而皮层、皮层下结节不强化。最常伴发的肿瘤为室管膜下巨细胞星形细胞瘤，好发于室间孔区，常明显强化，可压迫阻塞室间孔，伴脑积水（图2-10-11）。新生儿室管膜下、皮层、皮层下结节均表现为T₁WI高信号，T₂WI低、等信号。MRS显示皮层结节的NAA/Cr下降，对婴儿结节性硬化患儿室管膜下附壁的错构瘤的MRS研究显示3个月时NAA/Cho和NAA/Cr比值低，尚不能除外肿瘤，7个月后均明显升高，可除外肿瘤。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床和典型的影像学表现，一般可作出诊断。需要与以下疾病进行鉴别：

1.Sturge-Weber综合征

本病的钙化较特殊，为脑回样钙化，以枕、顶部多见，且病变同侧颜面可有血管瘤。

2.先天性TORCH脑感染

出生后即有症状，钙化较小，呈细线状，基底节常有钙化，常伴有脑白质水肿、脑萎缩或脑发育畸形等。

3.脑囊虫病

可表现为钙化或非钙化的结节，钙化见于病程晚期，可位于室管膜下，但多见于脑实质，多伴有基底节区钙化结节，结合病史，不难鉴别。

二、斯德奇-韦伯综合征

【概述】

斯德奇-韦伯综合征（Sturge-Weber syndrome，SWS）又称脑颜面血管瘤综合征（encephalotrigeminal angiomatosis），为先天性神经皮肤综合征，以面、眼脉络膜和软脑膜的血管瘤为特征，多为散发性，无家族遗传性。

病理上：软脑膜多发小静脉迂曲成静脉瘤，瘤下脑皮质萎缩，相应脑室部分扩大，脑室周白质内粗大深髓静脉，脑室内脉络膜丛增大，皮层曲线形钙化，为典型的病理学表现，多见于枕顶区，但小年龄儿不常见到，随年龄增大而逐渐明显。颅内病变多为单侧，与面部病变同侧，20%为双侧，偶于面部病变对侧。可有眼的脉络膜血管瘤、牛眼症、内脏血管瘤。

临床上脑部病变侧的面部按三叉神经分布的皮肤和黏膜上有葡萄酒色的血管痣，出生后即有，随年龄增大而增大。也有病例面部血管瘤不沿三叉神经分布，见于唇、颚、鼻、牙龈、咽、肠、肾和生殖器的黏膜以及躯体或四肢的皮肤上。皮肤病变的范围并不反映神经系统损害的程度，也不是所有面部血管瘤的儿童都是斯德奇-韦伯综合征（Sturge-Weber综合征），不伴颜面及身体其他部位的血管瘤的Sturge-Weber综合征极为少见。神经系统改变以癫痫最多见，癫痫发生前患儿通常发育正常，90%患儿在生后一年内（即新生儿期和婴儿期）会发生婴儿性癫痫，癫痫逐渐加重，药物逐渐难以控制。部分患儿有智力低下、精神障碍，部分有偏瘫、同侧偏盲。有眼球脉络膜血管瘤者表现眼痛、眶后痛（青光眼所致），胎儿期出现青光眼，可见眼积水（牛眼）。

【影像学表现】

1.普通X线检查

一侧顶后、枕区平行的双轨状弧形钙化，同侧颅腔偏小，颅板增厚。

2.CT

典型表现为平扫显示单侧或双侧大脑表面脑回样钙化，以顶枕部多见，钙化多在婴儿后期出现，随年龄增大逐渐显著。患侧脑实质萎缩，导致头颅不对称，表现为患侧大脑发育落后导致的患侧颅盖板障增厚，患侧鼻旁窦、乳突小房扩大，通常中线结构向软脑膜血管瘤的部位明显移位。增强见脑回样强化，范围较钙化区大，但皮质的钙化会掩盖强化，同侧脉络丛常增大，增强时显示更明显（ER2-10-7）。

ER2-10-7　Sturge-Weber综合征

3.MRI

平扫时脑回状钙化在T₁WI与T₂WI均呈低信号，T₂WI中低信号的钙化与高信号的脑脊液相比，较T₁WI清晰。T₂WI白质区可见局灶性高信号，可能为反应性胶质增生。局限性脑萎缩，T₁WI较清晰。患侧颅骨增厚，尤以板障增厚最明显，呈高信号，皮质浅静脉减少，深部静脉增多、扩张、扭曲，在T₁WI与T₂WI呈流空。增强显示局限性萎缩皮质呈脑回状强化，其范围较钙化广泛，脉络丛明显增大并强化，扩张的深部髓静脉呈高信号，增强FLAIR比增强T₁WI更易显示软脑膜病变，MRA特别是磁共振静脉造影可显示皮质静脉数量减少、深部静脉增多增粗，并可伴有横窦、颈内静脉血流量减少。近年来磁共振波谱研究显示儿童期患者受累区域N-乙酰天门冬氨酸（NAA）降低，提示了受累区域神经元功能下降或丢失。

Sturge-Weber综合征影像学异常包括大脑萎缩，脑钙化，脉络丛的增大，颅骨板障增厚和静脉异常。MRI在显示脑实质萎缩的程度和范围、病变区脑灰质和白质缺血性改变及病侧颅骨板障的增厚方面优于CT，MRI增强能更好地评估软脑膜血管瘤畸形和脑实质静脉异常的范围，增强MRI为早期诊断SWS的最佳方法，当颅内钙化、脑萎缩、神经系统及眼部症状尚未出现时，MRI即可显示颅内软脑膜血管瘤。但CT在显示皮层钙化的存在和范围方面优于MRI，对评估同侧脉络丛增大方面增强CT和MRI相似，CT平扫应用于MRI显示正常时，以排除颅内钙化。

4.SPECT

显示发育异常血管区内脑血流通常增加，然而在第一次单侧惊厥发作或生后1年没有伴发癫痫的儿童却为低灌注，癫痫的发作和血管发育异常区脑实质缺血的进展会加速低灌注的发生；PET：患侧半球灌注和脑代谢率下降，氧利用率增高。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床和典型的影像学表现诊断并不难。需要和Klippel-Trenaunay-Weber综合征鉴别，后者是有皮肤、软脑膜血管畸形和骨性肥大的神经皮肤综合征，软脑膜的血管畸形类似斯德奇-韦伯综合征，但临床症状不同可鉴别。

三、神经纤维瘤病

【概述】

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）为显性遗传性疾病，分为NF1与NF2两型，NF1多见，约占90%，又称von Recklinghausen病，发生率为1/4 000～1/3 000，新生儿与小儿多为NF1型，易患胶质瘤，尤为视神经胶质瘤；NF2型少见，常见于青年或成年人，以双侧听神经瘤为其特点。临床表现复杂多样，NF1型：分布于脊神经、脑神经、皮肤或皮下神经的多发性神经纤维瘤，常见的为视神经胶质瘤；皮肤色素斑。NF2型：颅内常见的为听神经瘤及脑膜瘤，皮肤异常改变较NF1型少见。镜下结构：神经纤维瘤由梭形细胞排列组成，细胞核似栅栏状；皮肤色素斑为表皮基底细胞内黑色素沉积而致。其诊断标准如下：

NF1型诊断标准：

①6处或大于5mm的奶油咖啡斑；②一个丛状神经纤维瘤或两个以上神经纤维瘤；③2个或2个以上着色的虹膜错构瘤；④腋窝和腹股沟长雀斑；⑤视神经胶质瘤；⑥一级胶质瘤；⑦特殊骨损害（如蝶骨大翼发育不全、长骨假关节形成）。具有上述两条或两条以上即可诊断为NF1型。

NF2型诊断标准：

①双侧听神经瘤；②一级亲属中患有NF2型，伴单侧听神经瘤或伴两种其他肿瘤如神经纤维瘤、脑膜瘤、脊膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤等。具有以上一条即可诊断为NF2型。

【影像学表现】

1.CT

（1）NF1型：

蝶骨大翼发育不全合并颞叶向眼眶疝出；颞角脉络丛孤立钙化或整个脉络丛钙化；可见胶质瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤，以视神经胶质瘤多见；Willis环血管发育不全或狭窄。

（2）NF2型：

双侧听神经瘤，其次为脑膜瘤、其他部位神经纤维瘤、神经鞘瘤等。

2.MRI

（1）NF1型：

T₂WI可见基底节区、丘脑、小脑与皮层下白质内高信号。中枢神经系统肿瘤可见胶质瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤，以视神经胶质瘤多见。3D1H-MRS显示NF1型的视神经胶质瘤Cho增高，Cr降低，NAA几乎丢失，T₂WI基底节区、丘脑、小脑与皮层下白质内高信号的Cho增高，Cr降低，而NAA相对不变。

（2）NF2型：

双侧听神经瘤，其次为脑膜瘤、其他部位神经纤维瘤、神经鞘瘤等（ER2-10-8）。

ER2-10-8　NF2型

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现和分型，一般可作出诊断。

第三节　海马硬化

【概述】

海马硬化（hippocampal sclerosis）是一个古老的名词。1825年病理学家Bouchet和Cazauvieilh首次报道了癫痫和精神错乱的关系，他们在18例患者中的8例脑穿刺标本中发现海马病变，以后被命名为安蒙氏角硬化（Ammon’s horn sclerosis）。 1880年Sommer教授首次对海马病灶镜检，描述了海马CA1段广泛的神经元丢失情况。1899年Bratz教授提出，海马硬化约占癫痫病理的50%，并认为海马硬化可能是癫痫的病因而不仅仅是癫痫发作的结果。

海马硬化的影像诊断一直很模糊。CT对海马硬化诊断困难，MRI诊断海马硬化的最初报道也相当模糊，只是在一些小病例组的研究中被提及，并与一些假象所混淆。一些研究甚至无法发现异常。1987年，加拿大蒙特利尔神经研究所的Kuzniecky教授首次报道了检测海马硬化的主要序列，并与病理发现相对照。他们几乎完全依靠T₂加权的信号改变来诊断。约65%的海马硬化患者在冠状面T₂加权图像上显示高信号，且重度硬化的患者比轻中度硬化的患者更易显示高信号（71%与50%），提示病理改变的严重性与异常信号强度相关。1990年，Jackson教授等用理想的倾斜平面成像，重T₁加权反转恢复序列，在0.3T的MRI机上用视觉评价的方法来诊断海马硬化，以海马萎缩和T₂加权的信号改变作为海马硬化的诊断标准。自那时起，1.5T的理想成像显示了海马硬化的4个主要特征，即与对侧相比较的单侧萎缩、IR图像上内部结构细节的丢失、T₂W信号的增高和T₁W信号的降低。

【影像学表现】

1.海马硬化的MRI检查方法

常规MRI检查，包括横断面、矢状面和冠状面扫描，T₁加权和T₂加权序列，对显示肿瘤、血管畸形等病变几乎达到100%的敏感性，但显示海马及其他轻微的结构异常不够理想。这就需要一些特殊的序列和层面，为病灶的定位、定性提供帮助。

对海马硬化的MRI检查，主要采用垂直于海马长轴的倾斜冠状面成像，并采用多个序列的结合，即T₁加权、T₂加权和FLAIR成像。

T₁WI推荐采用3D-FSPGR序列。FSPGR是一个梯度回波序列，是用不同的反转角度激发质子，然后用梯度场的方法重聚焦，用扰相梯度（spoiling）减少残留的横轴磁化，产生T₁加权图像。由于TR和TE时间最短，T₁权重大，灰白质对比度好。3D-FSPGR序列采用3D整块扫描，扫描时间加快，图像信噪比好。由于采用无间隔的连续扫描，层厚薄，分辨率高。若用一个180°RF反转恢复准备脉冲，则更增强了T₁效应。

T₂WI采用FSE（快速自旋回波）序列。FSE序列由90°脉冲伴随着一系列（2～128个）180°脉冲组成。每个TR时间内回波的数量称为回波链（ETL），每个回波之间的时间称为回波空间。结果在传统SE序列扫描的1/2至1/128时间内，FSE可获得同样多的资料。FSE可获得单回波或多回波的图像，它增加了信噪比（SNR），减少了扫描时间，提高了图像空间分辨率。

IR（反转恢复）序列是首先用一个180°脉冲产生负Z轴的磁化，然后经过T₁（反转时间）之后施加一个常规的SE序列而得到。由于所选T₁时间的不同，可以抑制水或脂肪的信号。FLAIR序列是抑制脑脊液信号的T₂加权图像。由于克服了脑脊液在T₂加权呈高信号所致部分容积效应的影响，从而能准确反映病变海马的轻微信号强度改变，比T₂加权更易做出明确诊断。但FLAIR序列难以获得良好的解剖细节，图像信噪比较差。

T₁加权能了解海马形态大小以及内部结构细节的改变，T₂WI和FLAIR能了解海马的信号改变。采用多种序列相结合可充分了解海马的影像表现，为准确诊断提供帮助。

对于常规癫痫扫描，无需MRI增强。如果在平扫MRI上发现有结构性病灶，则增强扫描是必须的。对比增强有助于与癫痫有关的肿瘤亚型的鉴别诊断。然而，与MRI平扫相比，造影增强并不能提高癫痫主要病因诊断的敏感性。

2.正常海马的MRI表现

海马全长约4～5cm，主要为灰质结构，分为头、体、尾三部分。海马头为海马前端的膨大部分，其上缘有2～3个浅沟，沟间隆起部分称为海马趾，海马趾向内侧翻转参与构成钩回的后部。海马头的前内与杏仁核为邻，侧脑室下角尖，尤其是下角尖向深部延伸构成钩隐窝时，是海马头与杏仁核分界最可靠的标志。海马表面被覆室管膜上皮，其下面一层含髓鞘的纤维称为海马槽，它沿海马背内侧缘集中并形成扁的带状结构称为海马伞。海马槽和海马伞为白质纤维，在T₁加权上呈高信号，使呈相对低信号的上方杏仁核和下方海马头分开。

海马体部为海马头向后的直接延续，形态由头部的扁平不规则形过渡为较为规则的卵圆形。尾部为体向后方的横行段。位于穹窿脚后方的长度约为2～4mm。

海马头体尾三部分是连续的结构，分界是人为确定的。一般以脑干前缘定为头体的分界，而四叠体层面为体尾的分界。

海马的正常形态结构是由海马槽、齿状回颗粒细胞层和安蒙氏角的锥体细胞层组成的，在理想的MRI图像上能够清晰显示（ER2-10-9）。海马主要为灰质结构，在T₂加权图像上信号同皮层的灰质。在IR序列T₁加权图像上，海马正常的三层结构被显示：内层和外层的信号同灰质信号，而中间层的信号同白质。内层的结构主要为齿状回，外层的结构主要为安蒙氏角的CA1～4段，而中间层的结构为安蒙氏角的辐射层细胞，信号同白质。同时，海马表面的海马槽和海马伞亦为白质纤维，在T₁加权图像上呈条状髙信号。当海马发生硬化时，海马神经元细胞丢失而由胶质细胞替代，海马失去正常的解剖结构，在MRI上表现为正常形态、信号及内部细节的丢失。

ER2-10-9　正常海马MRI表现

3.海马硬化的MRI表现及诊断标准

视觉评价海马硬化的MRI特征包括海马萎缩，海马内部结构的破坏和T₁、T₂加权上信号的改变。如同体部的许多其他部位一样，MRI可以显示脑部解剖至相当高的细节。这对影像专家拥有神经解剖知识提出了更新、更高的要求。他们在以前无需认识这些微小的细节，如正常灰质解剖及其变异。海马硬化的诊断是一个典型的例子，因为海马异常的MRI特征比那些以前已经认识的病理更轻微。如果没有对海马正常解剖和病理改变的充分认识，这些特征很容易被忽略或视为正常变异、头位偏斜或部分容积效应等。在1991年，Bradley和Stark即强调了MRI诊断需要一个新的水平解剖和病理学的知识。一些研究证实，通过视觉评价的方法诊断海马硬化具有相当高的可靠性。对于有经验的医师，采用理想的成像在癫痫手术志愿者中可达到93%的诊断敏感性和94%的诊断特异性。

（1）海马萎缩：

海马硬化镜下神经元的丢失和胶质增生在巨体表现为海马体积的缩小。早在19世纪，病理学家即在癫痫患者的穿刺脑标本中发现海马硬化。MRI上评价海马的大小必须在与海马垂直的倾斜冠状面上进行。人们发现，无论是用定性还是定量测量的方法，体积小的一侧海马均能够对颞叶癫痫的致痫灶准确定侧。定量研究比定性研究敏感性略高，但加上海马硬化的其他视觉评价特征，这一差异变得不明显，甚至定性研究更敏感。在对海马体积的绝对值进行比较或进行视觉评价时都必须十分小心。如果扫描时头位不正，进行双侧海马的比较有时会产生误差或困难。当然对有经验的医师来讲，头位不正很少成为无法比较的原因。

由于瘢痕和退缩，海马体积缩小应该出现于所有硬化患者中。然而，萎缩并不是在所有患者中出现。大约5%～10%的海马硬化患者没有海马萎缩。排除肉眼判断的局限性，存在病变程度轻微或双侧海马萎缩而使定侧困难的可能性。难治性颞叶癫痫分为典型和不典型两组。典型海马硬化占47%～85%左右，其安蒙氏角和齿状回神经元的丢失严重，大于正常的50%以上。患者多有高热惊厥病史，发病年龄早，手术预后好。不典型海马硬化占14%左右，其海马存在轻度胶质增生，而神经元丢失的程度轻微。患者多无高热惊厥病史，发病年龄晚，手术预后差，这些患者可能存在不典型的影像表现。对于海马硬化，有不少矛盾的或没有确切特征的影像结果，解释这些研究结果的一个主要障碍是自身定义的问题。以往很少有研究清晰地阐述他们的病理标准，更少有研究将影像发现与定量的海马神经元丢失相对应。海马萎缩、海马失去正常卵圆形的形态而变扁，这些发现通常很轻微而产生观察者间的差异。随着经验的增长以及成像质量的提高，轻微的异常能更容易和更可靠地被发现。

（2）海马内部形态结构的丢失：

海马正常内部形态结构由海马槽、齿状回分子细胞层和安蒙氏角的锥体细胞层组成，在理想的冠状面图像上可以显示。海马硬化，由于神经元细胞的丢失由胶质增生组织替代，使得海马内部正常解剖结构丢失。要精确地描述这一特征是困难的，但一旦认识了它，你就能意识到当其他特征仅存在轻微异常时它的重要性。反转恢复序列是十分必要的，它具有分辨率高，灰白质对比度好的优点。随着MRI空间分辨率的提高，安蒙氏角CA1段的变薄被证明是海马硬化诊断最敏感和特异的方法。人们已经尝试使用特殊设计的表面排列线圈来定义它，但随着分辨率的提高，使用常规设备显示这些显微解剖结构已成为可能。随着高场强、高分辨率图像的应用，CA1段神经元丢失的形式可能被直接检测到。对于海马轻微异常的诊断，这种高分辨率“显微磁共振”将变得越来越重要。特殊的组织病理诊断将能直接获得，而不是与萎缩或异常信号的测量间接相联系。

（3）T₂加权高信号：

早期研究由于流动伪影或脑脊液部分容积效应的影响，海马T₂加权信号的升高常常被忽略。现在我们知道，解剖明确的海马内的信号改变是很常见的，并且随着经验的提高和成像技术的改进能与伪影相鉴别。倾斜冠状面重T₂加权成像对准确诊断海马硬化是有帮助的。若T₂加权高信号未精确地定位于“近中颞叶区域”，可能为外来组织，如胶质瘤或错构瘤，或是海马的胶质增生，或是萎缩区域增加的脑脊液，或是流动伪影，偶尔可能是由于海马裂外侧部分的关闭不全所导致的海马头部的发育性囊肿。准确的诊断依赖于这一信号改变的精确定位。必须具有对海马解剖和这一区域可能发生假象的充分认识，才能使假象与海马灰质的异常信号不发生混淆。

文献报道，8%～65%的海马硬化患者存在T₂加权海马的信号升高。据Kuzniecky推测，异常信号由胶质增生和/或水肿所致。胶质增生是对神经细胞损伤作出的反应。增生的胶质细胞体积大，胞突又长又厚，GFAP合成增加，可与正常星形细胞鉴别。从文献报道看，似乎没有证据证明T₂加权高信号是由海马的水肿或细胞肿胀所致。信号升高反映了海马神经元和胶质细胞的慢性改变。

海马信号改变一般平行于萎缩改变，而海马体部是最常受累的部位，高信号总是局限于海马结构，未延伸至海马以外。海马槽和海马伞将脑脊液的高信号与下面的异常海马分开，这些发现对鉴别肿瘤和海马硬化十分重要。异常信号局限于一个小的皱缩的海马中，这不可能发生于肿瘤。

（4）T₁加权低信号：

IR序列有助于分辨白质、灰质和胶质增生，而在大多数其他T₁加权序列中，胶质增生很难与灰质信号相鉴别。在IR序列T₁加权图像上，一个硬化的海马表现为变小、变黑、内部细节模糊。在冠状面图像上，这三个特征的存在使视觉评价诊断海马硬化变得非常容易，并能发现轻微程度的异常。正因为如此，我们推荐采用理想的倾斜冠状面IR序列成像来了解海马的情况。

据我们的经验，T₁加权或T₂加权的信号异常局限于一个萎缩的海马之中总是代表海马硬化。异常信号发生于一个明显增大的海马可能代表错构瘤或胶质瘤。基于所有4个特征来诊断海马硬化，比基于任何一个孤立的特征更加敏感和可靠（图2-10-12）。

4.1H-MRS在海马硬化诊断中的价值

1993年Hugg等首次将1H-MRS应用于颞叶癫痫（TLE）的定侧诊断。他们发现TLE患者与EEG定位的致痫灶同侧颞叶中的NAA信号强度较对侧下降了21%。1994年，Connelly等进行了更详尽的研究。25例TLE患者与13例正常人进行了对照研究，波谱同样采样于双侧的颞叶内侧区域，体素大小8ml。研究发现与正常对照组相比，TLE患者与致痫灶同侧的NAA信号强度下降了22%，Cr信号强度升高了15%，而Cho升高了25%。众所周知，NAA主要位于神经元细胞，而Cr和Cho则更多地位于神经胶质细胞。NAA的降低意味着神经元的丢失或其功能的丧失，但Cr、Cho升高的机制尚不十分明了，可能反映了反应性的神经胶质增生。这与手术病理发现的星形细胞增生和神经元丢失的情况相符。

在TLE的定侧研究中，NAA/（Cr+Cho）比值的应用最广泛。选择这一比值作为定侧的标准，主要有两个原因：①研究发现TLE患者病侧的NAA信号降低，而Cr、Cho信号升高；②颞叶由于受到颅底结构及颞骨的影响，体素局部的匀场和水抑制程度受到限制，有时很难实现Cr和Cho波峰的完全分离，这时计算它们的合并强度比较合理可靠。NAA/（Cr+Cho）<0.72被视为异常。如果双侧均为异常，但双侧比值差>0.05，则比值低的一侧将被定为病侧。依据这一衡量标准，Connelly等的25例TLE中22例（88%）MRS表现异常，其中10例（40%）表现为双侧异常。参照EEG结果，15例患者定侧准确（60%），3例定侧错误。Cross等的20例儿童TLE中，15例NAA/（Cr+Cho）比值异常（75%），双侧异常占45%。定侧准确率为55%，而无一例定侧错误。Ende等比较了NAA/（Cr+Cho）、NAA/Cho、NAA/Cr以及Cr/Cho等不同比值在TLE定侧中的准确率，发现NAA/（Cr+Cho）比值是最敏感的定侧方法（ER2-10-10）。

ER2-10-10　右侧海马硬化1H-MRS，与图2-10-12为同一病例

【诊断与鉴别诊断】

如果具备海马硬化的4个典型特征，即单侧海马萎缩、海马内部结构细节丢失，T₁WI信号降低和T₂WI信号增高，海马硬化的诊断明确。但海马硬化的影像表现常常不典型，或者没有明显萎缩或者没有明显的信号改变。这时诊断困难，必须结合临床、EEG等慎重考虑。海马体积测量有助于发现双侧海马萎缩或单侧轻微的海马萎缩。1H-MRS有助于颞叶癫痫的定侧诊断。

海马硬化经常伴随着颞叶局部的异常，其中最常见的发现是颞叶白质，尽管有时也包括灰质的信号改变，这特征性地引起颞叶灰白质分界的丧失，主要发生于前颞叶和颞极区域。颞叶其他可能的异常包括海马邻近侧白质的萎缩、颞角的扩大和颞叶的萎缩。这些发现对海马硬化的诊断只具有辅助诊断价值。

海马硬化需与海马区的胶质瘤相鉴别。胶质瘤一般都有占位征象，累及海马的肿瘤引起海马结构的破坏，海马正常形态消失，体积增大，增强后可有轻度强化。而海马硬化一般表现为海马萎缩，异常信号局限于萎缩的海马。

所以海马萎缩是海马硬化最可靠的诊断指标，也是鉴别诊断的要点；海马信号改变和内部结构细节丢失是海马硬化的常见表现，但非特征性。

第四节　新生儿缺氧缺血性脑病

【概述】

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是围生期脑损伤的主要疾病，主要病因为窒息，由于缺氧引起的脑部损伤，轻度脑损伤可恢复，重度脑损伤多留有后遗症，可引起脑瘫、智力低下、生长发育落后、癫痫等。HIE病理表现主要包括：选择性神经元坏死，基底节大理石样变，旁矢状区脑损伤，局灶性或多灶性脑梗死，脑室周围白质软化。足月儿以大脑皮质选择性神经元坏死，矢状旁区脑损伤和基底节区坏死较多见，而早产儿以脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL），较多见。颅内出血是HIE最常见的并发症，早产儿多为室管膜下出血及脑室内出血，足月儿多为脑实质内出血及蛛网膜下腔出血。

【影像学表现】

1.足月新生儿HIE表现

（1）CT：

足月新生儿HIE最常见的CT表现有，①脑水肿，双侧多见，表现为脑实质内局限或广泛低密度影，脑室、脑沟和脑外间隙变窄，严重时灰白质密度可出现反转，丘脑、脑干和小脑密度相对增高（图2-10-13）；②边缘区（分水岭）脑梗死，多在大脑前、中动脉和大脑中、后动脉交界末梢部位（图2-10-14）；③合并颅内出血，以蛛网膜下腔出血和脑实质出血多见，少数可见侧脑室旁室管膜下出血和脑室内出血（ER2-10-11）。

CT通过观察脑实质低密度分布范围分为轻、中、重三度。①轻度：散在局灶低密度影分布2脑叶内；②中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊；③重度：广泛性弥漫性白质低密度影，灰白质界线消失，但基底节、小脑尚为正常密度影。需要注意CT分度并不于临床完全一致。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质内出血。

ER2-10-11　蛛网膜下腔出血

CT在新生儿HIE诊断中的应用价值：①CT检查目的是明确HIE病变部位和范围，确定有无颅内出血和出血类型；②一般都用观察脑白质内低密度的范围将HIE从CT角度分为轻、中、重三度，但与临床并不完全一致，且易受主观影响，所以HIE的CT诊断应结合临床；③要注意当基底节区密度也减低时，提示重度HIE，往往预后不良；④应用低密度来判断HIE程度时，要结合孕周，对早产儿不能轻易评估低密度影就是脑损害，要到纠正年龄为40周时才能用CT值来评估脑实质低密度影；一般认为早产儿脑室周额枕区和足月儿额区的低密度影为正常现象。

足月新生儿HIE后遗改变的CT表现有：①脑萎缩，主要表现为脑沟、脑池、裂增宽和脑室扩大；②脑积水；③脑软化或脑囊性变；④脑室周白质软化（PVL），多见于早产儿，但也可见于足月儿，发生PVL的足月儿其病变发生于产前胎内，可能为34周前，而不是足月出生时。

（2）MRI：

HIE早期的异常表现在T₁加权自旋回波序列（spin echo sequence）或翻转复原序列（inversion recovery sequence，IR）上比T₂加权自旋回波序列更易观察。出生第一周内的MRI早期表现包括：①脑水肿，在缺氧后24h至48h后可显示脑的水肿，在T₁加权上显示为脑外间隙、脑沟、半球间裂和外侧裂变窄、侧脑室前角裂隙状，正常解剖细致结构消失。需注意的是脑水肿只有在7天内才可观察到，而且在各种程度的HIE患儿中均可见到，但通常在第二周即不再明显；②灰白质分界不清；③皮层高信号，严重的HIE患儿，2周内的MRIT₁及质子加权上均见皮层高信号，可能与弥散分布的细胞坏死有关，质子加权上皮层下白质边缘的高信号是由于梗死或水肿导致的水分积聚。新生儿期异常的皮层及皮层下信号大多是短暂的，但与以后皮层的萎缩及髓鞘形成延迟有关；④内囊后肢正常高信号的消失，正常新生足月儿内囊后肢由于已髓鞘化在T₁加权上显示高信号，而HIE患儿显示内囊后肢正常高信号的消失，T₁加权上呈相对低信号，在T₂加权上不明显。对HIE患儿出生后1～17天的MRI及1岁时的神经发育研究显示内囊后肢MRI上异常信号的出现可在早期准确地预测神经发育结果的异常；⑤基底节和丘脑的异常信号，通常见于较严重的HIE患儿；⑥脑干损伤，较少见。

足月新生儿HIE的MRI随访研究显示轻度HIE患儿2岁后可发育正常，神经学检查正常，但MRI上可有斑片状白质异常表现，主要为广泛白质及皮层异常的患儿，不一定有严重表现，而双侧基底节异常（萎缩伴有/或不伴有囊变）可导致严重的发育迟缓。

2.早产新生儿HIE表现

（1）CT：

主要表现为PVL、生发基质出血、脑室内出血。生发基质出血，可分为四级。Ⅰ级：室管膜下出血不伴或有少许脑室内出血；Ⅱ级：室管膜下出血扩展至脑室内，但脑室保持正常大小；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大，Ⅳ级：出血扩展至大脑半球脑实质内。生发基质出血在CT上表现为室管膜下出血，在急性期表现为主要位于尾状核头部的脑室周围的高密度区，出血穿破室管膜后在脑室内可见高密度影（ER2-10-12），出血后7～10天室管膜下出血呈等密度。PVL早期（0～5个月）在CT上较难显示，只有在病变发生囊变后才可见（ER2-10-13），而晚期（生后12个月以后）主要引起脑室旁白质的减少、侧脑室的扩张和侧脑室形态不规则，CT主要能显示PVL的晚期的后遗病变（ER2-10-14）。

ER2-10-12　生发基质出血Ⅱ级

ER2-10-13　PVL早期

ER2-10-14　PVL晚期

（2）MRI：

生发基质出血，急性期出血（1～3天）MRI上不敏感，在亚急性期（3～15天），当红细胞尚未溶解时，出血区在T₁加权上呈高信号，在T₂加权上呈低信号，当红细胞溶解后，则在T₁加权和T₂加权上均呈高信号。PVL发生于脑室旁，T₁加权呈低信号，T₂加权呈高信号，但与周围白质较难分辨，在新生儿期，常规MRI上对诊断PVL并不敏感，它的形成需要一个过程，有研究表明DWI可早期发现PVL，病变区在DWI呈高信号。在婴儿和幼儿期其MRI表现相当典型，表现为脑室周围白质减少，尤其在侧脑室三角区、侧脑室体旁和半卵圆中心；脑室扩大，可伴侧脑室体和三角区外侧壁轮廓不规则；外侧裂和周围脑沟明显加深增宽，脑灰质逼近侧脑室；白质内T₂加权斑片状高信号（代表胶质增生或髓鞘化延迟）、白质内软化灶和囊变区（图2-10-15）。

3.MRI新技术在HIE中的应用

（1）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：

DWI在新生儿HIE中的应用尚有争议。有研究认为DWI可显示出其他影像手段不能检测出的细胞水平的早期改变，DWI检测到的早期的异常的范围比常规MRI大，定量分析显示DWI、ADC测量对检出急性期、亚急性期HIE及其范围很有帮助，ADC图及ADC值是评价新生儿HIE的客观量化指标。但也有研究显示DWI对检测HIE的应用有限，缺乏临床及常规MRI时，DWI单独用或于ADC图合用，并不能最佳地反映HIE。在与HIE临床联系的相关性上，DWI并不比常规MRI好。DWI在检测HIE中的灵敏度受缺血损伤形式的影响，通常单独皮质的损伤可以描述出，但深部灰质的损伤常被低估或遗漏。

（2）磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：

正常新生儿1H-MRS有以下几个高峰：

1）N-乙酰天门冬氨酸（NAA），其波位于2.0ppm。NAA主要位于神经元和轴突内，其特点是在神经系统以外几乎见不到，它是神经元的标志，是神经发育的指标。

2）肌酸（Cr），其波位于3.0ppm，新生儿随月龄增长肌酸也升高。Cr可以作为参照的波峰，得出其他代谢物与其比值。

3）胆碱（Cho），包括磷酸胆碱、甘油磷酸胆碱和磷脂酰胆碱，反映脑内总的胆碱含量，波峰位于3.2ppm。Cho参与细胞膜的构成，与细胞膜磷脂代谢有关，其提供了髓鞘形成和细胞更新和神经胶质增生的信息。

4）乳酸波（Lac），其波位于1.3ppm，由于J-耦合作用，在较短TE时表现为倒置双波。通常正常足月儿中乳酸波（Lac）是见不到的，如果升高则为异常，见于缺氧性脑病、脑肿瘤、线粒体疾病等。乳酸能检测到新陈代谢能量缺陷存在。需要注意新生儿分水岭区出现少量Lac时，尤其在早产儿中，并不一定表明脑损伤，Lac的量较是否出现意义更大。

5）肌醇波（MI或Ins）位于3.5ppm，被认为是神经元变性的标记。

6）谷氨酸盐（Glu）的谷氨酰胺（Gln）的波不易分开，可以标为（Glx）综合波，位于2.3～2.5ppm内，呈多个平的波齿。

新生儿的MRS不同于成人，其与年龄有关。新生儿中NAA较Cho小得多，新生儿脑Cho是正常成人的两倍，其代谢物的浓度和比值随年龄呈非线性改变，在早产儿中改变最快。出生时，NAA浓度是相当低的，而Cho/Cr比值高于成人，随着神经元和树突的继续发育，NAA/Cr比值从1个月到1岁或2岁中随年龄而迅速增加，而Cho/Cr比值在1个月到1岁迅速下降，然后缓慢下降至2岁。

多数研究应用单体素1H-MRS。最佳的感兴趣区是丘脑/基底节，其次为分水岭区。长回波时间（time to echo，TE）对显示Lac最敏感。研究显示基底节（包括丘脑和豆状核）和分水岭区前部的Lac在脑损伤后24h内增加，24h后保持升高，而NAA直到48h后变小。另有研究显示基底节区的NAA/Cho和NAA/Cr比值与Apgar评分相关，Lac峰的出现提示严重脑损伤。MRS评价窒息所致的脑缺血缺氧性损伤的预后研究表明在窒息足月儿产后早期MRS与12个月时的发育相关，Lac的存在预示了较差的预后，12个月时神经发育异常的患儿Lac的升高及NAA降低。

多体素1H-MRS研究较少。多体素1H-MRS研究发现基底节区与丘脑的乳酸/胆碱（Lac/Cho）的升高的患儿往往临床表现严重，大脑乳酸水平能区别早期治疗干预有效的患儿。

【诊断与鉴别诊断】

根据窒息缺氧史、临床表现和影像学典型表现，做出HIE的诊断并不困难。与CT相比，MRI在显示脑水肿、脑梗死、PVL、髓鞘形成延迟等方面优于CT，而且DWI、MRS已应用于HIE，对早期发现病灶和评估预后优于CT。

（朱珍　何慧瑾）