第六章　颈部软组织影像诊断学

颈部（neck）是连接头与躯干的枢纽，解剖结构复杂。颈部各类病变有不同的好发部位和各自的影像学特点，只要熟悉了颈部正常解剖，尤其是颈部间隙的解剖，掌握了不同病变的特点，颈部病变的定位、定性诊断不难。

颈部结构表浅，临床触诊准确性高，为最基本的诊断方法，但不能过分的依赖临床触诊而排斥影像学检查。颈部影像学是在有了横断面影像后才逐步发展起来，近十年国内在颈部影像学方面有了突飞猛进的发展，在颈部病变的定性及分期方面已成为必不可少的检查手段，越来越受到各方面的重视。

第一节　颈部影像学检查方法

颈部影像学检查方法包括普通平片、CT、MRI、B超、血管造影、核素扫描和PET等。

一、平片

颈部平片（plain film）主要包括颈部正、侧位相，正位相可观察气道是否狭窄、移位、软组织内是否有钙化。侧位片可以显示椎前软组织包括气道、甲状腺、喉的侧位表现。由于颈部软组织多，颈部平片已基本被横断面CT、MRI等取代。

二、CT

CT扫描为颈部常规的影像学检查方法。以横断面扫描为基础，扫描范围应包括全部病变，怀疑肿瘤患者扫描范围应自颅底上方至胸廓入口。对于肿瘤患者应常规行冠状面扫描或多平面重组。如果没有使用碘造影剂禁忌证，对于颈部病变尤其是肿瘤患者应常规行增强扫描。

三、MRI

由于组织分辨率高，MRI为颈部极有价值的检查方法。常规采用自旋回波（SE）T₁WI及快速自旋回波（FSE或TSE）加脂肪抑制和/或不加脂肪抑制的T₂WI。

MRI梯度回波和血管成像技术可使血流呈高信号。不必注射造影剂即可鉴别血管与其他结构。作血管成像时应尽量使成像断面与血流方向垂直。颈部MRI扫描时一般不必作增强扫描。但用Gd-DTPA增强扫描有助于显示病变与周围结构的关系，显示肿物内的血供情况，鉴别肿瘤治疗后复发或瘢痕（纤维化），以及对有特殊要求的磁共振血管成像有帮助。

常规MRI检查一般扫描T₁WI SE序列矢状位像，并在感兴趣区摄T₁WI、快速SE和T₂WI像。

四、超声

高频B超扫描是颈部软组织病变初查的首选检查方法，亦是检查甲状腺病变的常规检查方法，对诊断颈部淋巴结病变及其他颈部肿瘤性病变有重要价值。B超扫描对甲状腺病变的发现及良、恶性病变的鉴别有很高的准确性。B超导引下的细针穿刺活检是最经济可靠的诊断方法，细胞学诊断为恶性病变者其可靠性可达100%。其缺点是图像的优劣、诊断的准确性均取决于检查者的技术素质，难以检查深部的空腔脏器及其周围的病变。

五、核素扫描

核素扫描（scintigraphy）是检查甲状腺病变的主要方法，对确定甲状腺的功能及病变的性质有重要意义。

六、PET

PET是近年发展起来的功能性检查方法，PET/CT为PET与CT的组合，为解剖与功能的有机结合。PET对于颈部病变的定位、定性诊断有很高的准确性，尤其对肿瘤的转移与复发的全面诊断有其他影像学不可比拟的优势。

第二节　颈部影像解剖

颈部主要的体表标志是甲状软骨、胸锁乳突肌及胸骨柄、锁骨；主要的影像学解剖标志是下颌骨、舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈椎、胸锁乳突肌。

胸锁乳突肌将颈部分为前及后三角区。前三角区由下颌骨下缘、中线及胸锁乳突肌构成。后三角区由胸锁乳突肌后缘、斜方肌及锁骨构成。

颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜，颈浅筋膜由皮下组织和颈阔肌组成，环绕全颈；颈深筋膜又分为浅层（披盖层）、中层（脏器层）及深层（椎周层），构成颈部十二个主要间隙，分别为舌下间隙、颌下间隙、颊间隙、咀嚼肌间隙、颈动脉间隙、颈后间隙、腮腺间隙、咽黏膜间隙、咽旁间隙、咽后间隙、脏器间隙及椎前（椎旁）间隙（图3-6-1～图3-6-3）。相邻的间隙之间有的可相互沟通。肿瘤或感染可循此蔓延播散。筋膜在正常影像上不能显示，在横断面像上能显示各间隙的主要内容，熟悉各间隙的影像解剖是认识颈部病变的基础。

一、舌下间隙

舌下间隙（sublingual space）位于口底，由颈深筋膜浅层构成，前外缘为下颌骨、后方为下颌舌骨肌，下颌舌骨肌后外方的游离缘使舌下间隙与颌下间隙相互沟通。

舌下间隙内主要为颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、舌中隔、脂肪、舌下腺、颌下腺深叶、颌下腺管、舌动脉、三叉神经第3支、舌咽神经、舌下神经。

颏舌肌是舌的主要组成成分，舌下神经损伤后颏舌肌萎缩，由脂肪组织所取代。肿瘤可引起正常的脂肪区域密度增高。舌下间隙有任何不对称均提示有病理改变。

二、颌下间隙

颌下间隙（submandibular space）为颈深筋膜浅层构成，在舌下间隙的后外方，可相互沟通，内含颌下腺及淋巴结。

三、咀嚼肌间隙

咀嚼肌间隙（masticator space）由颈深筋膜的浅层所包绕，位于咽旁间隙的前外方，腮腺间隙的前方，颊间隙后方。主要内容为下颌骨、咀嚼肌（翼内、外肌、咀嚼肌、颞肌）所占据，三叉神经下颌支亦在其内。

临床上此间隙的重要意义在于三叉神经下颌支自卵圆孔出颅后即进入咀嚼肌间隙，是中颅窝与颅外的通道。鼻或鼻旁肿瘤沿神经播散时可经此入颅，颅内的脑膜瘤亦可经此出颅。

四、颊间隙

颊间隙（buccal space）是咀嚼肌间隙前方、颊肌外方的三角区，内为颊脂肪垫。

五、腮腺间隙

腮腺间隙（parotid space）位于咀嚼肌间隙的后方，咽旁间隙的外方。自外耳道水平至下颌骨下缘，内含腮腺、腮腺管、腮腺内淋巴结、面神经及血管。

面神经是区别腮腺浅叶或深叶的标志，与下颌后静脉相邻。影像学检查常以下颌骨升支后方的下颌后静脉作为腮腺深、浅叶的分界。

六、颈动脉间隙

颈动脉间隙（carotid space）是纵贯全颈部的一个最主要的间隙，由颅底一直延伸至主动脉弓。位于腮腺间隙及胸锁乳突肌内侧、咽旁间隙后外侧、颈后间隙前内侧、椎旁间隙前外侧、脏器间隙后外侧。又分为舌骨上及舌骨下区。间隙外、后侧为颈深筋膜的浅层形成，前方为中层形成，内侧为颈深筋膜深层包绕。

颈动脉间隙内有颈动脉、颈内静脉、第Ⅸ～Ⅻ对脑神经、交感神经链及颈内静脉链淋巴结。第Ⅸ～Ⅻ对脑神经在舌骨上区走行，位于颈动、静脉的后、内侧，除迷走神经延及舌骨下区自颈动脉间隙分出外，其余第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经均在舌骨上区即自此间隙分出至相应部位。淋巴结位于颈动、静脉的外侧、胸锁乳突肌的内侧。

对颈动脉间隙内血管、淋巴结、神经的病变可根据其独特的解剖部位及结构改变进行准确诊断。

七、颈后间隙

颈后间隙（posterior cervical space）由颈深筋膜的深层及浅层所包绕，其前方为颈动脉间隙，前外方为胸锁乳突肌，后内方为椎旁肌。内容为脂肪、脊副神经、肩神经背支及脊副链淋巴结。

八、咽黏膜间隙

咽黏膜间隙（pharyngeal mucosal space）由颈深筋膜的中层呈袖状包绕，由颅底至环状软骨水平。包绕鼻咽、口咽、下咽的黏膜及黏膜下层，内有小涎腺、淋巴组织、咽缩肌、咽鼓管咽肌。

影像学检查对评估起自咽黏膜间隙肿瘤的侵犯范围有重要价值。

九、咽旁间隙

咽旁间隙（parapharyngeal space）起自颅底卵圆孔的内侧，达舌骨水平。外侧是咀嚼肌间隙和腮腺间隙，外后为颈动脉间隙，内为咽黏膜间隙，内后为咽后间隙。形状有如一倒置的锥体，与颌下间隙的下部相通。内容主要为脂肪，还有小涎腺、腮腺残余、三叉神经下颌支等。临近间隙的病变常使此脂肪间隙受压移位，据此可提供重要的诊断信息。

十、咽后间隙

咽后间隙（retropharyngeal space）位于脏器间隙之后，颈动脉间隙之内侧，颈长肌及危险间隙之前方。在颈深筋膜的中层及深层之间，自颅底延伸至纵隔，是颈部病变播散至胸部的通道。又分为舌骨上区及舌骨下区。舌骨上区内含咽后组淋巴结及脂肪，舌骨下区内则只含脂肪。

危险间隙（danger space）位于咽后间隙后方，由翼状筋膜与椎前筋膜组成的一个潜在间隙，自颅底延伸至横膈水平。正常情况下，此间隙不能在影像上辨认，但它是颈部病变播散至胸部的潜在通道。

十一、脏器间隙

脏器间隙（visceral space）位于中部，由颈深筋膜的中层所包绕，自舌骨伸抵纵隔。内有喉、下咽、甲状腺、甲状旁腺、气管、食管、气管旁淋巴结及喉返神经。

十二、椎前（椎旁）间隙

椎前（椎旁）间隙（prevertebral/perivertebral space）由附着于颈椎横突的深筋膜包绕，分为前、后两部分。前部含有椎体、脊髓、颈丛及臂丛神经、膈神经、椎动脉、椎静脉、椎前肌及斜角肌。后部含有脊椎附件、椎旁肌。

椎旁间隙的重要结构是臂丛神经，在前、中斜角肌之间走行。

第三节　颈部淋巴结病变

头颈部淋巴结非常丰富，全身约有800个淋巴结，分布于头颈部约有300个，头颈部肿瘤、胸腹部肿瘤均容易引起颈部淋巴结转移。

触诊是颈部淋巴结的重要检查方法，但由于检查者的经验不一以及淋巴结的大小、部位、外科手术后瘢痕或放射治疗后纤维化等因素，其准确率受到一定的影响。有经验的外科医师可以触及表浅的0.5cm大小或深部1.0cm大小的淋巴结，但难以触及位于胸锁乳突肌深面、气管食管沟及咽后组等深部的淋巴结。CT、高频B超、MRI等现代影像学方法对于颈部淋巴结病变的评价有很高的敏感性与特异性，为淋巴结病变治疗计划的制订与实施提供了客观、准确的依据。

一、影像学检查方法的适当选择

1.超声

是检查颈部淋巴结的重要方法，尤其是对有无颈部淋巴结肿大的筛查有一定价值。B超导引下穿刺活检是一种很好的有助于定性的检查方法。其缺点是图像的优劣、诊断的准确性均取决于检查者的技术素质；不易获得治疗前后相应的图像，不利于对比；难以检查深部的气管食管沟、咽后组淋巴结。

2.CT

是检查颈部淋巴结首选检查方法，尤其是多层螺旋CT扫描MPR冠状面、矢状面重建能更直观地显示淋巴结的部位、数目、大小、密度变化以及与周围结构的关系。

3.MRI

为颈部淋巴结转移有价值的检查方法，MRI可多轴扫描，软组织对比好，有利于观察肿瘤的范围，也有利于显示沿神经浸润及颅底受侵。

二、头颈部淋巴结的分区

熟悉头颈部淋巴结的分区，对头颈部淋巴结的定位、定性诊断及查找原发灶至关重要。

头颈部淋巴结解剖学的分区方法较为烦琐，主要分为：

（一）头部淋巴结

1.枕淋巴结　又分浅、深两组。

2.乳突淋巴结。

3.腮腺淋巴结　分浅、深（腮腺内）两组。

4.面淋巴结。

5.颏下淋巴结。

6.颌下淋巴结　分前、中、后、颌下腺囊内淋巴结四组。

（二）颈部淋巴结

1.颈前淋巴结

分浅、深两组，后者又分为喉前、甲状腺、气管前、气管旁组。

2.颈外侧淋巴结

分浅、深两组，或者又分为颈内静脉链淋巴结（上群、下群）、脊副神经淋巴结、颈横淋巴结。

3.咽后淋巴结

分内、外两组。

近年来结合外科颈清扫术的实际操作以及头颈部肿瘤的转移规律，将颈淋巴结简化为七分区，已为国际临床界所普遍接受及应用。

Ⅰ区　颏下及颌下淋巴结（submental and submandibular nodes），位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹。

Ⅱ区　颈内静脉链上组（superior internal jugular chain），位于颈内静脉周围，由颅底（二腹肌后腹）至面静脉（舌骨）水平。

Ⅲ区　颈内静脉链中组（middle internal jugular chain），舌骨至肩胛舌骨肌，相当于环状软骨下缘水平。

Ⅳ区　颈内静脉链下组（inferior internal jugular chain），肩胛舌骨肌（环状软骨下缘）至锁骨水平。

Ⅴ区　颈后三角区（posterior triangle），又称脊副链（spinal accessory chain）。胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区，又按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的水平分为上、中、下区。

Ⅵ区　中央区淋巴结（central compartment nodes），包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。

Ⅶ区　上纵隔淋巴结（superior mediastinal nodes）。

其他，包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结，不包括在上述七分区内。

三、颈部淋巴结转移

上呼吸道、消化道鳞癌及甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，如果原发肿瘤能被控制，有无颈部淋巴结转移是影响预后的最重要因素。对于上呼吸道、消化道鳞癌，无论原发肿瘤的部位，同侧有淋巴结转移患者的5年生存率将降低50%，如对侧或双侧有淋巴结转移，其5年生存率又降低50%。对于甲状腺癌，如有淋巴结转移，肿瘤的复发率将提高二倍。颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis）的影像学检查对临床制定治疗方案、治疗后追随观察及预后评估有重要价值。

（一）头颈部肿瘤的淋巴结N分期

N₀　无区域淋巴结转移。

N_x　区域淋巴结不能显示。

N₁　同侧转移淋巴结其最大径≤3cm。

N₂　同侧（>3cm，≤6cm）或对侧或双侧淋巴结转移。

N_2a　同侧单个转移淋巴结，最大径>3cm，≤6cm。

N_2b　同侧多个转移淋巴结，最大径均≤6cm。

N_2c　双侧或对侧转移淋巴结，最大径均≤6cm。

N₃　转移淋巴结的最大径>6cm。

（二）影像学表现

1.CT增强扫描

颈部转移淋巴结的CT诊断指标主要根据淋巴结的大小、密度、内部结构、边缘、数目和周围组织结构的改变。

（1）大小：

早期文献报道颈淋巴结转移的CT诊断，以最大径≥15mm作为颈静脉、二腹肌及颌下淋巴结的诊断指标，最大径≥10mm为其他颈区转移淋巴结的诊断阈，诊断准确率约80%。近年的研究表明，以最小径测量更为准确，颈二腹肌组≥11mm，其他颈区淋巴结≥10mm作为诊断阈更为可靠。中国医学科学院肿瘤医院一组病例，以横断面最小径≥8mm，≥10mm为诊断阈分别对Ⅱ～Ⅳ区的转移淋巴结进行分析，经统计学处理，两个诊断指标之间有显著性差异。认为诊断头颈部鳞状细胞癌的颈静脉链转移淋巴结以最小径≥8mm为宜，甲状腺癌的转移淋巴结较鳞状细胞癌转移淋巴结小，最小径5～8mm的淋巴结也应引起警惕，甲状腺癌患者出现气管食管沟区的任何大小的淋巴结均应高度警惕为转移的可能。

（2）密度和内部结构：

肿瘤细胞取代了淋巴结髓质正常结构或引起坏死，在增强扫描时显示为皮质不规则强化，对比之下，髓质内的不规则低密度区更为明显，皮质强化的形态、大小、厚度不一，是诊断转移瘤的可靠指征。如果已知头颈部鳞状细胞癌的患者，近期无颈部手术或急性感染或结核史，出现上述征象可以明确诊断为淋巴结转移。

（3）形态和数目：

正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形、长径与短径之比近似于2。转移淋巴结多呈球形，长、短径相仿。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区3个或以上相邻的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小，在5～8mm之间，也应警惕有转移淋巴结之可能。

（4）淋巴结的包膜外侵犯：

转移淋巴结有包膜外侵犯与无侵犯者比较，其局部复发的危险性增加十倍，生存率降低50%。包膜外侵犯可见于增大的淋巴结，也可见于正常大小的淋巴结，约占23%。

在增强CT扫描中包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整、模糊，有不规则强化，周围脂肪间隙消失，外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构。颈静脉链二腹肌转移淋巴结外侵可以使舌下神经及舌神经受累，锁骨上转移淋巴结外侵可以造成臂丛神经或膈神经麻痹。

淋巴结的包膜外侵犯中最为外科医师所关注的是颈动脉有无受累。CT诊断颈动脉受侵的标准尚未统一，其价值因各位作者采用的标准不同而变化很大。国外文献认为以淋巴结与颈动脉间脂肪间隙消失或肿瘤包绕颈动脉≥180°作为颈动脉受侵的诊断标准，颈动脉受侵的概率很低；而以淋巴结与颈动脉间脂肪间隙消失和肿瘤包绕颈动脉≥270°作为颈动脉受侵的诊断标准，敏感性为75%、特异性为100%。Yoo等比较了CT和术后病理所见，当肿瘤包绕颈动脉<180°时，术后病理显示50%的肿瘤距颈动脉外膜>1.8mm，可选择肿瘤切除；当包绕颈动脉≥180°时，67%的肿瘤距颈动脉外膜<1.8mm，应考虑颈动脉切除后血管重建。

国内文献显示肿瘤与动脉间界限消失且两者交角≥90°时，受侵动脉明显多于未受侵动脉，横断面肿瘤与颈动脉交角<90°时，颈动脉受侵的概率很小。以肿瘤与动脉间界限消失且两者交角≥90°作为颈动脉受侵的判断标准敏感性、特异性、准确性分别为91.7%、82.8%、85.4%。

多层螺旋CT的后处理技术如多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensive projection，MIP）等能对颈部肿瘤与颈动脉的关系的判断提供有价值的信息。

MPR能沿血管走行的长轴显示颈动脉或锁骨下动脉血管周围间隙、血管腔及管壁轮廓的连续变化，可为判断动脉受侵提供重要的补充信息。此外，MPR沿纵轴显示肿瘤的范围更直观。

2.MRI

MRI评价颈部淋巴结转移瘤的大小、形态、数目等诊断指标与CT相仿。T₁WI多呈中、低信号，T₂WI呈中、高信号。如果淋巴结内部有坏死成分时，T₂WI为高信号。

甲状腺乳头状癌转移淋巴结有囊变者，T₁WI及T₂WI上的信号强度同囊内的甲状球蛋白含量高低或有无出血有关，但也可以有如一般的囊性病变即T₁WI低信号，T₂WI高信号。

MRI增强扫描后的表现与CT相似，T₂WI淋巴结周边是高信号，中央是低信号。但由于周围的脂肪也呈高信号，必须加用脂肪抑制序列才能使强化的淋巴结缘与周围的脂肪鉴别。

3.B超

B超扫描评价转移淋巴结的大小、形态、数目的诊断指标与CT、MRI相仿。转移淋巴结多呈低回声。有时回声不均。当B超扫描发现低回声的圆形淋巴结时，即使最小径<8mm，也应警惕为转移。B超导引下细针穿刺细胞学检查有助于良、恶性的鉴别。

当淋巴结的边缘不规则，强回声的包膜不完整时，要考虑包膜外侵犯的可能。B超可以多轴观察，如果高回声的颈动脉壁与低回声的肿瘤相邻，并有中断，提示颈动脉受侵。

（三）不同原发肿瘤颈部淋巴结转移的特点

不同的原发肿瘤有不同的转移好发部位及密度特点，上呼吸道、消化道鳞癌及甲状腺癌两大类肿瘤的颈部淋巴结转移有明显差异，且不同原发部位的上呼吸道、消化道鳞癌之间亦有所不同。了解不同原发肿瘤的颈部淋巴结转移的特点，能指导查找原发灶、发现淋巴结转移灶，并对临床制定治疗方案、治疗后随访及评估预后有重要价值。

1.上呼吸道、消化道鳞癌淋巴结转移的影像学特点

转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关，鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生，常见于咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结（ER3-6-1、ER3-6-2）。咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，其中咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结，如咽后组淋巴结肿大时，应首先考虑鼻咽癌的可能（图3-6-1）。鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生，咽后组区淋巴结肿大口咽癌、下咽癌及喉癌转移淋巴结可为单侧或双侧发生，常见于颈静脉链周围淋巴结转移。

ER3-6-1　鼻咽癌转移淋巴结

ER3-6-2　鼻咽癌转移淋巴结

约80%鼻咽癌淋巴结转移形态规则，边缘清楚，约80%的喉癌及下咽癌淋巴结转移形态不规则且边缘不清，常有明显外侵征象（图3-6-4），口咽癌淋巴结转移的边缘情况介于鼻咽癌与喉、下咽癌之间。

不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现（图3-6-4）。鼻咽癌淋巴结转移相对于口咽、喉、下咽鳞癌的淋巴结转移密度较均匀，常呈中等度强化，内部可有小片状低密度区，典型的边缘环状强化、内部坏死不多，仅约26%鼻咽癌淋巴结转移为此征象，而喉、下咽鳞癌的淋巴结转移约80%有边缘不规则强化、内部坏死。

2.甲状腺癌淋巴结转移的影像学特点

转移部位为颈静脉链周围淋巴结（ER3-6-3、ER3-6-4），其中又以颈下深组（包括锁骨上窝）最多，颈上中深组次之，其他依次为气管食管沟、甲状腺周围淋巴结，上纵隔亦为甲状腺癌淋巴结转移的好发部位。少有咽后组及颈后三角区淋巴结转移。

与上呼吸道、消化道鳞癌相比较，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出。

甲状腺癌转移淋巴结边缘大多规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著。

甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，可明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致。

淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变（ER3-6-3），25%～28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征性征象，淋巴结内细颗粒状钙化亦为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变（ER3-6-3、ER3-6-4），约15%的乳头状癌转移淋巴结内有此改变。

ER3-6-3　甲状腺癌淋巴结转移

ER3-6-4　甲状腺癌淋巴结转移

四、淋巴瘤

淋巴瘤（lymphoma）在头颈部恶性肿瘤中占第二位，仅次于鳞癌，以非霍奇金淋巴瘤占大多数。淋巴瘤头颈部病变可侵犯淋巴结、结外淋巴组织如咽淋巴环（Waldeyer环）、结外非淋巴组织如鼻腔、鼻旁窦、眼眶等，亦可合并存在。

淋巴结受侵部位广泛，主要为咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结，有时可侵及颌下及腮腺内淋巴结，常为双侧侵犯，淋巴结大小不一，直径可由1～10cm，边缘较清楚，密度均匀，但也可呈薄壁环状，中央呈低密度或二者兼有（图3-6-5）。绝大部分CT增强后淋巴结无明显强化，与颈后三角区肌肉密度一致。有时，病变可有巨大淋巴瘤，但包膜外侵犯较少见。

咽后及颈后三角区淋巴结受侵时，需与鼻咽癌的淋巴结转移鉴别，主要从淋巴结的边缘、内部密度变化及增强后有无强化来鉴别，鼻咽癌转移淋巴结边缘可不规则，内部密度不均匀，有小片状低密度区或大片坏死，最主要的是鼻咽癌转移淋巴结增强后呈中等强化可资区分。

五、颈淋巴结结核

颈淋巴结是常见的肺外结核感染部位，近年来有增多趋势。颈淋巴结结核（tuberculosis of the cervical lymph nodes）好发于儿童及青年，以青年女性多见。

（一）临床表现

临床主要表现为单侧或双侧颈部无痛性肿物，部分患者有低热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，少部分患者合并肺结核或既往有肺结核病史。触诊质硬，边界不清，少部分可伴有局部疼痛或/和压痛。

（二）影像学表现及其病理基础

结核杆菌进入机体后被巨噬细胞吞噬，经过2～4周将产生细胞介导的免疫反应及迟发型变态反应，前者主要使淋巴细胞致敏，巨噬细胞增生，病变局限并产生特征性结核性肉芽肿，后者则引起细胞干酪样坏死，造成组织破坏。以上两种免疫反应共同作用，在病理上表现为渗出、增生及干酪样坏死。CT增强扫描所见能反映结核性淋巴结炎的各个病理阶段。

颈淋巴结结核好发部位为颈静脉周围及后三角区淋巴结，以颈下深组及后三角组下区最为多见。

淋巴结结核以增生为主时，CT表现为边缘规则、密度均匀、明显强化的结节及肿物。病理表现为多发结核性肉芽肿结构，其内无或仅见微小干酪样坏死，包膜完整，因结核性肉芽肿血供丰富，且其内微小干酪样坏死（一般小于0.2cm）CT不能显示。

淋巴结结核以干酪增殖为主时，CT表现为单发的边缘明显强化，中央有较大的低密度。病理上均为中央成片的干酪样坏死及周围的结核性肉芽肿结构。当同一淋巴结内多个结核性肉芽肿及中心的片状干酪样坏死区或多个干酪增殖淋巴结相互融合时，CT表现为肿物边缘环状强化，内有多个分隔及多个低密度区，呈“花环状”改变，为颈淋巴结结核的特征性改变（图3-6-6）。

淋巴结结核以干酪样坏死为主时，CT表现为颈部单发不规则肿物，中央见大片状低密度坏死区，周围见环形强化，病变侵犯周围组织，可形成“冷脓肿”。病理表现为淋巴结结构消失，有融合成片的干酪样或液化坏死，周围为肉芽肿结构。

淋巴结结核累及周围组织时，CT表现为病变边界不清楚，周围脂肪间隙密度增高及短小索条影，为病变直接侵犯、感染及病变周围脂肪间隙内纤维组织增生。

第四节　颈部非淋巴结肿物

颈部最常见的肿物是淋巴结病变，其他非淋巴结肿物中的鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、咽囊囊肿等囊性病变在本篇第四章第四节中描述，本节叙述神经、血管、淋巴管及结缔组织肿物。

一、神经源性肿瘤

神经源性肿瘤（neurogenic tumor）在颈部肿物中仅次于淋巴结肿物占第二位。在全身神经源性肿瘤中颈部属最好发的部位，据报道约占44.8%～57.8%。起源于周围神经鞘的良性肿瘤有神经鞘瘤（schwannoma）及神经纤维瘤（neurofibroma）。副神经节瘤（paraganglioma）起源于副神经节组织。

神经鞘瘤由施万细胞（Schwann cell）构成，无其他神经成分，肿瘤有包膜，边缘清楚，内含富细胞的Antoni A及少细胞、富脂质及黏液基质的Antoni B两种组织成分。多为单发，极罕有恶变。神经纤维瘤内含有包括施万细胞的全部神经组成成分，常使神经增粗。肿瘤无包膜，可有出血囊变，但不多见。发生于神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）者约有8%可以恶变。

颈部周围神经源性肿瘤根据其发病部位分为内组（第Ⅸ～Ⅻ对脑神经、交感神经链）及外组（颈丛、臂丛）。内组位于颈动脉间隙内，又以舌骨为标志分为舌骨上区及舌骨下区。第Ⅸ～Ⅻ对脑神经及交感神经链在舌骨上区位于颈动、静脉之内侧及后方，至舌骨下区时第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经已分出，只剩下交感神经链、迷走神经走行于大血管的内后方及颈动、静脉之间。颈丛及臂丛均走行在椎旁间隙内。臂丛神经在前及中斜角肌之间，与锁骨下动脉相邻。颈部副神经节瘤发生于脑神经及颈动脉外膜，以颈动脉体瘤最为多见，继而依次为颈静脉球、鼓岬区Jacobson神经、迷走神经节、喉等。约10%为多发，可以分布于两侧颈动脉体，或是同时发生在颈动脉体、鼓岬、迷走神经等处。约10%有恶变。恶变者无组织学特征，只能根据其生物学行为（出现转移病变）诊断。

颈部神经源性肿瘤的临床表现为颈部无痛性的坚实肿物，上、下方向的移动性差，可沿左、右方向移动。颈动脉体瘤可有搏动感及血管性杂音为其特征。

了解颈部的正常解剖结构和各种肿瘤的好发部位、病理特点是影像学定位、定性诊断的基础。

传统X线检查对颈部神经源性肿瘤无诊断价值。CT增强扫描、MRI及B超均有助于显示肿物，了解肿瘤的发病部位及其与邻近器官结构的关系。以CT增强扫描应用最为普遍。MRI可多轴面扫描，有助于显示肿瘤和受累神经及椎管的关系、有无包膜等。

（一）神经鞘瘤和神经纤维瘤

根据上述解剖关系，可以理解位于颈动脉间隙的肿瘤，处于颈动、静脉的内、后方，多使颈动、静脉向外或向前移位，茎突前移，咽旁间隙内的脂肪向前及内侧受压并变窄（ER3-6-5）。迷走神经肿瘤则可以使颈动、静脉分离。颈丛及臂丛神经肿瘤可以压迫推移邻近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可经椎间孔延伸至椎管内，使椎间孔扩大（ER3-6-6）。恶性神经源性肿瘤可以浸润邻近肌肉及破坏邻近骨骼。

ER3-6-5　神经鞘瘤和神经纤维瘤

ER3-6-6　神经鞘瘤和神经纤维瘤

CT平扫示肿物边缘清楚，密度低于肌肉，可均匀或不均匀，偶尔可呈囊状。CT增强扫描示密度不均。神经源性肿瘤为少血供肿瘤，但多数增强后有强化，其密度与肌肉相仿，可能由于造影剂进入瘤细胞外间隙所致。低密度区由少细胞富脂质及黏液基质的Antoni B组织构成。神经鞘瘤强化后可以是低密度区包绕中央团状或岛状的高密度区，也可以是高密度区包绕裂隙状的低密度区或是高、低密度区混杂存在（ER3-6-5、ER3-6-6）。

神经纤维瘤大多为实性，但也可见中央单发或多发囊性改变。神经纤维瘤中含有神经的各种成分，因此也可含有施万细胞，影像表现也可以与神经鞘瘤相仿。一般而言二者不易鉴别，但是边缘光整有低密度区环绕着岛状或云雾状高密度区者以神经鞘瘤可能性大，实性或有大的囊性变者以神经纤维瘤可能性大（ER3-6-7）。神经纤维瘤术后可以复发，也可以恶变，表现为轮廓和边缘不清楚，密度不一的肿物，瘤周的脂肪间隙模糊。神经鞘瘤极少复发或恶变。神经纤维瘤可以侵犯同一区域内多条神经，表现为囊状或多个团状肿物。

ER3-6-7　神经纤维瘤

MRI示肿瘤在T₁WI与肌肉等信号；T₂WI可以因周边黏液性间质而致高信号环，中央则因纤维组织所致低信号，也可以是不均质的高信号（ER3-6-8A、B）。神经鞘瘤和神经纤维瘤内的信号改变相仿，不易鉴别。但70%的神经鞘瘤在MRI可显示包膜。MRI的矢状面或冠状面像可以显示神经与肿瘤的关系以及脊椎的改变。正常神经为低信号的条索状结构，神经鞘瘤可见正常神经在其周边绕行，而神经纤维瘤则可见神经自瘤中穿行。

ER3-6-8　神经纤维瘤

（二）副神经节瘤

颈动脉体瘤（carotid body tumor）位于舌骨水平，肿瘤使颈动、静脉向外侧移位，也可以突向咽旁间隙。肿瘤血供丰富，CT增强扫描时强化明显，密度与邻近的血管相仿，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤中可见有小的低密度区（ER3-6-9）。瘤周可见有小的供血动脉及引流静脉。

ER3-6-9　颈动脉体瘤

颈静脉球瘤（glomus jugular tumor）可使颈静脉孔扩大，呈浸润性骨破坏。迷走神经球瘤（glomus vagale）起源自迷走神经的颅外部分，多见于咽旁间隙内。

副神经节瘤在MRI的T₁WI呈与肌肉相仿的中等信号，有时可见高信号的出血灶。由于血液流空现象所致的无信号区与增强后的肿瘤混杂在一起，形成所谓“盐与胡椒”征（salt and pepper sign）。 T₂WI信号增高，用Gd-DTPA增强扫描T₁WI见肿瘤信号增高，其原理与CT增强扫描相仿。颈动脉体瘤的MRA示颈外动脉与颈内动脉分离现象。

二、淋巴管瘤

淋巴管瘤（lymphangioma）是淋巴系统的先天畸形，为正常的淋巴管不能与静脉系统相通所致。占婴、幼儿所有良性病变的5.6%。无明显性别及种族差异。50%～60%在出生时即存在，将近80%～90%在2岁前被发现。

淋巴管瘤有四种组织类型：囊性水瘤（cystic hygroma）或淋巴管瘤（lymphangioma）、海绵状淋巴管瘤（cavernous lymphangioma）、毛细管性淋巴管瘤（capillary lymphangioma）或单纯性淋巴管瘤（simple lymphangioma）和血管淋巴管畸形（vasculolymphatic malformation）或淋巴管血管瘤（lymphangiohemangioma），四种亚型常同时混合存在。腋下、颈部、胸部皮下脂肪疏松处以囊性水瘤多见，唇部、舌、颊部结构紧密区域以海绵状淋巴管瘤多见，在坚韧的外皮则以毛细管性淋巴管瘤多见。

囊性水瘤为最常见的淋巴管瘤，为直径数毫米至巨型的单房或多房囊性病变。发病部位以颈部最多（75%），尤其是后颈，继为腋部（20%）、纵隔（5%），由颈部延伸至纵隔者约超过10%。大的肿物可以越过胸锁乳突肌至颈前部软组织并越过中线，向上可达腮腺、颊部、口底及舌根部，向下可达腋部及纵隔。

海绵状淋巴管瘤是海绵状淋巴间隙轻度扩张的皮下组织病变，扩张的囊性病变小于囊性水瘤大于毛细管性淋巴管瘤。海绵状淋巴管瘤好发于舌、口底和涎腺，病变可穿插入周围的肌肉、腺体、血管和神经，但不侵犯上述结构。

毛细管性淋巴管瘤少见，病变主要由淋巴管网组成。血管淋巴管畸形则由淋巴管与血管成分共同构成。

囊性水瘤的CT扫描为单或多房的薄壁囊性肿物，水样密度（ER3-6-10），如有出血则密度可增高。边界清楚，也可以楔入肌肉之间。如合并感染，囊壁增厚和强化，周围脂肪结构内可有炎性浸润。

ER3-6-10　囊性水瘤

MRI的T₁WI呈低信号，有囊内出血或囊液脂肪含量高者呈高信号，偶可见液-液平面，T₂WI像呈高信号。冠状面及矢状面显示肿物的上、下边界及轮廓更为有利。

三、血管瘤

血管瘤（hemangioma）是真性肿瘤，病理表现为血管内皮增生，细胞核分裂像增多。是婴、幼儿头颈部最常见的肿瘤，大部分在出生后不久发生，以女性多见（4∶1）。占所有软组织良性肿瘤的7%，在全身血管瘤中占14%～21%。分为浅表型及深在型。肌肉血管瘤以侵犯咬肌及斜方肌最为多见。分海绵状、毛细管型及混合型三种病理亚型。

淋巴管瘤与血管瘤可以在同一个肿瘤内同时存在。

血管瘤内可有钙化的静脉石，CT平扫显示清晰。平扫时肿瘤的密度与肌肉相仿。MRI的T₁WI信号与肌肉相仿，T₂WI呈不均质高信号。CT及MRI增强扫描均示肿瘤明显强化。

四、动脉瘤

颈动脉瘤为一种罕见的病变，主要表现为搏动性的颈部肿物。主要与血管粥样硬化、纤维肌肉病变、血管夹层和损伤有关。动脉瘤（aneurysm）常生长在颈内动脉的下1/3，假性动脉瘤远多于真性动脉瘤。增强CT明显强化，MRI有明显血管流空效应。值得临床注意的是，如触及颈部有搏动的肿物，应考虑到颈动脉瘤的可能，在影像学检查未排除此病的情况下，不能行穿刺活检，以免发生危险。

五、脂肪类肿瘤

头颈部脂肪瘤在全身脂肪瘤中约占10%。最常见的部位是颈后部，锁骨上及颈部前、外侧亦不少见。为成熟的脂肪细胞所构成。有包膜，不侵犯邻近组织。

CT扫描示肿瘤呈典型的脂肪密度，推移邻近器官结构，但包膜太薄，CT图像上不一定能显示。MRI也显示为脂肪性肿物，T₁WI及T₂WI均呈高信号，用脂肪抑制序列时脂肪瘤也同样被抑制呈低信号。

脂肪肉瘤占全身所有软组织恶性肿瘤的15%～18%，头颈部在全身脂肪肉瘤中约占3%。好发年龄为40～60岁，以男性多见。有作者将表浅的分化好的脂肪肉瘤称为不典型脂肪瘤，而深部者则称为脂肪肉瘤。

CT扫描表现为普通的脂肪密度或在脂肪密度内有软组织密度。分化好的脂肪肉瘤在MRI上T₁WI及T₂WI均呈高信号，分化不好的脂肪肉瘤则为T₁WI低信号，内有散在脂肪高信号及分隔，T₂WI均呈中、高信号。

第五节　甲状腺疾病

正常甲状腺位于喉与气管的前外侧，分为左、右两叶，中间有峡部相连。

甲状腺好发各种病变，甲状腺病变包括良性病变及恶性病变，常见的良性病变包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等。恶性病变主要为甲状腺癌，包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌等。

一、临床表现

主要表现为前中下颈无痛性结节或肿物，可随吞咽运动，良性病变多质中或质软，活动性好；恶性病变多质硬，活动度差，边缘不规则，边界不清，常伴有颈部淋巴结肿大。病史可长可短，最长者可达数十年，如有近期病变增大，需警惕病变恶变或病灶内出血可能。

二、影像学检查方法的适当选择

1.甲状腺核素扫描

是检查甲状腺病变的一般首选方法，热结节提示功能增高，核素摄取增多，95%以上为良性病变。

2.高频B超

是检查甲状腺病变的常规检查方法，对甲状腺病变的发现及良、恶性病变的鉴别有一定价值。B超导引下的细针穿刺活检是最经济可靠的诊断方法，细胞学诊断为恶性病变者其可靠性可达100%，但必须由有丰富经验的B超医师及细胞学医师共同合作才能获得可靠的诊断。

3.CT

为评价甲状腺病变极有价值的检查方法，能明确约90%甲状腺病变的性质，对颈部及上纵隔淋巴结转移的评价亦有很高的准确性，对于较大的甲状腺肿物，CT能明确评价病变范围及与周围重要结构的关系。

4.MRI

价值与CT扫描相仿，主要是评价病变范围及与周围重要结构的关系，但目前应用不如CT普及。

当甲状腺可疑有病变时，首先应用高频B超、甲状腺核素扫描发现病变，明确病变性质，如定性困难或病变较大需观察病变与气管、食管、颈动脉、纵隔等重要结构关系应选用CT或MRI检查。

三、甲状腺良性病变

（一）甲状腺炎

甲状腺炎（thyroiditis）包括化脓性甲状腺炎（suppurative thyroiditis）、桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）、木性甲状腺炎（struma thyroiditis，Reidel thyroiditis）及亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）等。

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种自身免疫性疾患，为最常见的甲状腺炎，镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，以40～60岁的女性最为多见。

1.CT表现

甲状腺弥漫性对称性增大，常呈矩形，边缘规则、锐利。CT扫描多较正常甲状腺密度低，均匀或不均匀，增强扫描常可见均匀密度腺体内有条索或斑片状高密度灶（ER3-6-11），少有低密度结节。

ER3-6-11　桥本甲状腺炎

2.MRI表现

T₁WI为等/低信号，T₂WI信号增高，其间有粗的低信号纤维带，可有/无扩张的血管。

（二）结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿（nodular goiter）是单纯性甲状腺肿的一种常见类型，是甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生，滤泡肥大所致。镜下可见胶体潴留性结节及腺瘤样增生结节。前者为滤泡腔内充满胶质；后者为实性滤泡上皮增生。

1.超声表现

常表现为一侧或双侧甲状腺增大，回声减低，可见单个或多个低回声结节，结节有囊性变时，表现为无回声，后方透声增强，病灶内有钙化时，可见高回声区伴后方声影。

2.CT表现

①病变形态规则、边缘清晰。病变边缘大多清晰，即使肿物很大，与邻近的器官结构仍可有脂肪间隙相隔，无明显侵犯或浸润征象。②甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为其特征性改变。甲状腺不同程度增大、密度减低，约31%结节性甲状腺肿表现为甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节（ER3-6-12）。③钙化。多为斑片、斑点状粗钙化，颗粒状小钙化少见。④约30%的肿物可向下延伸至纵隔。⑤少有淋巴结肿大。所有良性甲状腺病变中仅有不多于5%合并有颈部淋巴结肿大。

ER3-6-12　结节性甲状腺肿

3.MRI表现

结节无包膜，边界多清楚。信号不均，其形态、信号取决于内部的结构。T₁WI可为低（囊性变）、中或高（蛋白含量高的胶体、出血）信号。T₂WI呈常高信号，钙化斑为无信号区。

（三）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）为起源自滤泡上皮的良性肿瘤，约占甲状腺上皮性肿瘤的60%。好发于30岁以上的妇女，常为单发，平均直径为2～6cm。常有光整包膜，有时包膜很厚。瘤内常见出血、坏死、胶样变性、囊性变及钙化。

1.B超表现

常表现为一侧甲状腺内低回声单个结节或肿物，多有完整包膜。结节有囊性变时，表现为无回声，后方透声增强。

2.CT表现

甲状腺腺瘤影像表现多为边缘规则的结节或肿物，部分肿瘤与周围结构之间有明显被压缩的脂肪间隙（ER3-6-13），依据病理成分不同，肿瘤可表现为均匀密度或不均匀密度，如肿瘤主要由含胶质较少的增生滤泡上皮组成，则多为均匀实性密度。如肿瘤由充满胶质的大滤泡或巨大滤泡构成，影像表现为边缘规则的囊性低密度病变。

ER3-6-13　甲状腺腺瘤

3.MRI表现

实性的肿瘤T₁WI信号不一，与正常甲状腺比较呈中、低信号，出血部分呈高信号。T₂WI呈高信号。可以见到完整的低信号晕环（包膜），其厚薄不一。如果有出血、囊变者信号不均匀。其信号特征因出血或液化囊变而异。一般而言，见有完整包膜的单发肿物常提示为甲状腺腺瘤。

四、甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid carcinoma）在人体内分泌性恶性肿瘤中居首位。病理类型主要有乳头状癌、滤泡癌、未分化癌及起源自滤泡旁细胞（C细胞）的髓样癌。其预后与性别、年龄、病理类型、肿瘤的大小及侵犯范围有关。青年女性、分化型癌、局限性侵犯者预后较好。因此甲状腺癌的TNM分类是根据肿瘤的类型和年龄而异，与其他肿瘤有所不同。影像学检查可以提供肿瘤侵犯范围的详细信息，临床医师可据之进行肿瘤分期，从而制订正确的治疗计划。

（一）甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分类及分期（1997）如表3-6-1、表3-6-2所示。

（二）影像学表现

1.超声表现

表现为一侧或双侧甲状腺内低、中回声结节或肿物，回声不均匀，边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。

2.CT表现

①病变形态不规则、边缘模糊。由于甲状腺癌多呈浸润性生长，约90%边缘不规则，边界模糊不清（ER3-6-14），部分有明显外侵征象，需注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。②甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶为其特征性改变，病变内密度不均匀，约55%的甲状腺癌出现不规则高密度区内混杂不规则低密度灶（ER3-6-15），是其有特征性的密度改变。③病变内出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现（ER3-6-16）。约25%的甲状腺乳头状癌可出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节。④钙化。15%～18%的甲状腺癌可有颗粒状小钙化，斑片、斑点状钙化，对良恶性鉴别无意义。但是颗粒状钙化，可以作为恶性病变定性诊断的指征。⑤颈部或纵隔淋巴结转移。58%～69%的甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移，是甲状腺恶性病变定性诊断的可靠的间接诊断指标。

ER3-6-14　甲状腺癌

ER3-6-15　甲状腺癌

ER3-6-16　甲状腺癌

3.MRI表现

肿瘤在T₁WI像呈中等或低信号，如有出血可呈高信号。T₂WI信号明显增高，均质或不均质。偶可见不完整的包膜，囊性变者其壁厚薄不均。钙化为低/无信号。MRI对钙化的检出不如CT敏感，但由于其在T₂WI像信号明显增高，对比强烈，故对多灶的肿瘤敏感性高于CT。

（三）各种常见甲状腺癌的特点

1.乳头状癌（papillary carcinoma）

在甲状腺癌中占60%～70%，为青年最常见的甲状腺恶性肿物。患者无碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初诊时已有颈淋巴结转移。即使临床触诊颈淋巴结阴性者，术后病理检查也约有50%有颈淋巴结转移。大体病理呈灰白色实性肿物，质硬，多无明显包膜，呈浸润性生长，部分有囊变或钙化的砂粒体。可以单发或多灶性分布在甲状腺两叶，病理检查有滤泡癌和乳头状癌混合存在时，其生物学行为与乳头状癌相同。CT或MRI见肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节，并有砂粒状钙化，是乳头状癌的特征。

2.滤泡癌（follicular carcinoma）

常见于长期缺碘的患者，也可有散发病例。大体病理见单个较大的肿物，平均直径4～8cm。多发病变较乳头状癌少见。分局限型和广泛侵犯型，可有不完整的包膜，血供丰富。也可有坏死、出血或小囊变区。但囊变区域不如乳头状癌明显，常有明显外侵，血行转移多见，淋巴转移较少见，约为20%。影像表现为大的边缘模糊的肿物，密度不均，强化较明显，常可见侵犯邻近器官结构。

3.未分化癌（undifferentiated carcinoma）

少见，约占2%～10%。多见于50岁以上的女性。肿物在短期内迅速增大，预后不良。影像检查示大的具有恶性特征的肿物，广泛侵犯邻近结构。

4.髓样癌（medullary carcinoma）

约占甲状腺癌5%～10%，多为散发，约1/4见于多发内分泌肿瘤综合征（multiple endocrine neoplasia syndrome，MEN）患者。肿瘤多为单发，但家族性MEN者常有多发。常有粗或细的钙化，边界清楚，血供丰富，增强后可见明显强化，很少出血、囊变，约半数有淋巴结转移，其转移灶也常血供丰富，明显强化，且常有淋巴结包膜外侵犯。

第六节　甲状旁腺疾病

甲状旁腺（parathyroid glands）是人体重要内分泌腺之一。甲状旁腺疾病依其激素分泌水平和靶器官对甲状旁腺素反应异常而分为甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）、甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism）和假性甲状旁腺功能减退（pseudohypoparathyroidism）等类型。临床上，大多数甲状旁腺疾病是因甲状旁腺功能亢进导致高钙血症而行影像学检查，主要与甲状旁腺腺瘤相关。影像学检查的主要目的是发现导致甲状旁腺功能亢进的术前或术后残存的甲状旁腺腺瘤。

甲状旁腺起源于第三和第四鳃囊。上一对甲状旁腺和甲状腺共同起于第四鳃囊，由于紧贴甲状腺，仅有轻度移行，位置相对固定，仅有2%发生异位。下一对甲状旁腺与同侧胸腺叶共同起于第三鳃囊。随胚胎发育，两者在下降过程中发生分离，下甲状旁腺可以随胸腺下降不同的距离，其位置变化不定，最低可达纵隔内心包水平。

甲状旁腺的数目为1～12个，80%以上为4个。约75%的上一对甲状旁腺位于甲状腺中1/3的后方，其余大部分位于甲状腺上或下1/3的后方，约7%可位于甲状腺下动脉的下方，部分可位于咽部和食管的后方。下一对甲状旁腺50%位于紧邻甲状腺下极的外侧，15%位于甲状腺下极下方1cm范围以内，其余1/3位置变化不定，上达下颌骨角，下至前纵隔下方。2%可发生甲状腺内甲状旁腺。正常甲状旁腺平均每个腺体体积为1mm×3mm×5mm，重量仅约40mg。

甲状旁腺影像学检查方法包括超声、放射性核素扫描、CT、MRI及核医学扫描等。由于多数甲状旁腺病小，应使用2～3mm层厚的薄层面扫描，并适当扩大扫描范围，必要时应向上至下颌水平、下至升主动脉根部，以期发现异位甲状旁腺病变。

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism）是由于甲状旁腺激素分泌过量，从而导致的全身性钙、磷和骨代谢异常。女性较男性多见，发病年龄多为20～50岁。大多数患者无明显症状，常为年度体检或偶尔发现血清钙增高。原发性甲状旁腺功能亢进症的原因主要为孤立性腺瘤（75%～85%）、甲状旁腺增生（10%～15%）、多发性腺瘤（2%～3%）、甲状旁腺癌（1%）。

一、甲状旁腺腺瘤

B超为甲状旁腺重要的检查手段，常采用7.5～10MHz高频线阵探头。检查范围为下颌骨至胸廓入口的甲状腺周围与颈动脉间隙。

典型的甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）为回声均匀、边缘规则、有包膜的结节，其回声低于正常甲状腺。结节内可有囊变及出血，使回声分别降低及增高。

CT检查是发现甲状旁腺腺瘤主要检查方法，应常规行增强CT扫描。增强CT发现甲状旁腺腺瘤的敏感性与特异性分别为70%和90%。大部分甲状旁腺腺瘤位于甲状腺周围区域。甲状腺后方的气管、食管沟是一个重要的解剖标志，正常时该沟为低密度脂肪组织充填。腺瘤的存在可使病侧气管、食管旁沟内低密度脂肪组织部分或大部分消失。腺瘤常表现为1～3cm大小、边缘规则、密度均匀软组织结节（ER3-6-17）。少数腺瘤密度不均匀，内有单发或多发低密度灶，甚至呈壁厚不一的囊性表现，代表瘤内坏死或陈旧性出血灶。

MRI检查软组织分辨率高，是甲状旁腺腺瘤重要的检查方法，其准确性大于90%。甲状旁腺腺瘤的信号变化多样，T₁WI信号低于或等于甲状腺，在T₂WI多为高信号，增强后可有不同程度的强化。多数甲状旁腺腺瘤信号均匀，少数腺瘤内有亚急性出血、囊变或坏死而使信号不均匀。

ER3-6-17　甲状旁腺腺瘤

二、甲状旁腺增生

甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）可为原发性或继发性，一般为多个腺体增生，也可以一两个腺体增生为主。

当多个甲状腺旁腺腺体增生尚未造成体积明显增大时，影像学检查难以发现病变。当一个或两个腺体增大较显著时，表现为甲状旁腺区小结节，无论B超、CT或MRI检查，其表现均与甲状旁腺腺瘤类似。

在原发甲旁亢患者或多发内分泌肿瘤Ⅰ、Ⅱ型中，CT和/或MRI检查无异常所见时，并不能除外多个腺体的弥漫性增生。若仅为一个腺体明显增生，则其表现也难与甲状旁腺腺瘤鉴别。当多个腺体同时增大并形成小结节时，应考虑为甲状旁腺增生或较为少见的多发性腺瘤。

三、甲状旁腺癌

甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma）是原发性甲状旁腺功能亢进症较为少见的原因，但85%的甲状腺癌有甲状旁腺功能亢进。病理上，甲状腺癌含有丰富的纤维组织，易发生钙化，钙化率达25%。

甲状旁腺癌无特征性的影像学表现，难以与甲状旁腺腺瘤及其他软组织肿瘤鉴别。约1/3的甲状旁腺癌合并有颈部淋巴结转移，25%有肝、肺、骨的远处转移。甲状旁腺癌可以侵犯周围脂肪、颈部肌肉、气管、食管、神经和甲状腺。只有病变侵及周围结构或有颈部淋巴结转移和远处转移时才能在有甲状旁腺功能亢进的患者中鉴别甲状旁腺癌和甲状旁腺腺瘤。

四、甲状旁腺囊肿

甲状旁腺囊肿（parathyroid cyst）与甲状旁腺腺瘤相似，约65%生长在下一对甲状旁腺，95%位于甲状腺下缘以下。多见于40～50岁女性，儿童少见。

正常甲状旁腺内常有微小囊肿，随年龄而增大，但很少形成肉眼可辨囊肿。甲状旁腺囊肿中大部分为非功能性囊肿，11.5%～30%为功能性囊肿，功能性囊肿多见于男性。

影像学检查表现为甲状旁腺区即气管、食管沟内或前上纵隔内的边缘规则、呈类圆形的结节，多为1～4cm。CT多表现为均匀的水样密度结节。但根据囊肿内蛋白含量的变化，可有不同的CT和MRI表现。功能性囊肿可有不规则较厚的囊壁。增强CT或MRI检查，非功能性囊肿无任何强化，功能性囊肿可有囊壁明显强化。

（罗德红　周纯武　吴宁）