第五章　喉部影像诊断学

喉部（larynx）是呼吸道的一部分，又具有发音功能。位于颈前正中部，喉上界为会厌游离缘，在成人约相当于第3颈椎水平，下端为环状软骨下缘，相当于第6颈椎体下缘平面。

喉以软骨为支架，并由肌肉、韧带、纤维组织膜连接而成，表面覆有黏膜及皱襞，借助喉软骨关节及肌肉的活动完成其生理功能。

喉镜为临床主要检查方法，借助喉镜几乎能观察喉内所有结构的表面改变及活动状况，能诊断大部分的喉内肿瘤，喉镜下活检能明确病变的性质。但喉镜难以观察隐匿的黏膜下蔓延、软骨侵犯及病变与周围结构的关系，需要影像学检查来评价。喉器官小而结构复杂，且有不断的活动，呼吸和吞咽可产生明显的伪影，往往影响图像的质量。随着多层螺旋CT的问世，已基本克服了因运动而产生伪影的难题，多层螺旋CT扫描速度极快，可在几秒内扫描完全部颈部，图像质量明显提高，并能进行冠状面、矢状面等任意剖面的多平面重组，重建图像已基本达到与原始横断面图像质量一致的多向同性。现代影像学结合临床镜检已能全面、准确地评价喉内病变，为制定治疗方案和评估预后提供准确信息。

第一节　喉部的大体解剖

一、喉软骨

喉软骨主要有九块，包括不成对的甲状软骨、环状软骨及会厌软骨和成对的杓状软骨、小角软骨及楔状软骨等。

（一）甲状软骨

位于舌骨下方，为喉部最大的软骨，形成喉的前壁大部及侧壁。它由左、右对称的四边形甲状软骨板合成，向后开放，两板前缘下份在前正中线互相愈着向前突出形成喉结。前缘上份分开形成甲状软骨上切迹，为临床辨识颈前正中线的标志。板的外侧面有斜线供肌肉附着，斜线的上下端分别称为甲状软骨上、下结节。板的后缘游离向上、下延伸，称为上角和下角，上角较长，借甲状软骨侧韧带与舌骨大角相连。下角较短，其内侧面有关节面与环状软骨形成环甲关节。

（二）环状软骨

位于甲状软骨下方，质地坚硬，是喉与气管中唯一完整的软骨环，对支撑呼吸道保持畅通起重要作用。软骨的前部低窄称环状软骨弓，弓高5～7cm，近板处变宽。环状软骨后部较宽，呈四方形，为环状软骨板。板上缘中线有一对小关节面与杓状软骨形成环杓关节。弓与板交界处有圆形关节面与甲状软骨下角形成环甲关节。环状软骨下缘几乎水平，借环气管韧带与第一气管环相连，一般以环状软骨下缘作为咽与食管、喉与气管的划分标志。

（三）会厌软骨

是会厌的基础，位于舌根和舌骨体后上方，为弹性纤维软骨，具有弹性与韧性，形似树叶，上宽下窄。其下部呈细柄状称会厌柄，借甲状会厌韧带附于甲状软骨交角内面，其下即为两侧声带的前端。会厌软骨有两个面，上、前面为舌面，较短，与舌根背部黏膜形成皱襞，称舌会厌皱襞，其两侧低凹处为舌会厌谷。软骨的下面叫喉面，较长，中止于会厌柄。会厌软骨的两侧黏膜与杓状软骨相连形成杓会厌襞是喉入口的上界。

（四）杓状软骨

左、右各一，位于环状软骨板上方中线两侧。软骨形似三边椎体，尖端向上微弯向后，其上面扁平与小角软骨相关节。底分三面，后面凹陷，有杓肌附着；前外侧面有前庭韧带、甲杓肌和声带肌附着；内侧面窄而光滑覆以黏膜，其下缘作为声门裂软骨部的外侧界。由底部伸出两个突起，向前者为声带突，有声韧带及声带肌附着；向外侧者为肌突，环杓后肌附着在其后面，环杓侧肌附着在其侧面。

（五）小角软骨

左、右各一，位于杓状软骨顶部的圆锥形小结节状软骨，包纳在杓会厌襞内，有时和杓状软骨融合在一起。

（六）楔状软骨

左、右各一，位于小角软骨的前面，也包纳在杓会厌襞内。

喉软骨钙化及骨化：成年人的软骨可发生骨化或钙化。甲状软骨、环状软骨和杓状软骨属透明软骨可发生骨化。会厌软骨、楔状软骨和小角软骨为弹性软骨无钙化，杓状软骨的声带突极少发生钙化或骨化。

（七）舌骨

与喉部关系密切，为软骨内化骨，有6个骨化中心。舌骨呈马蹄铁形，位于颈前部，是识别喉部的骨性标志。它由体部、大角及小角组成，位于颈前部的正中，借韧带与颞骨茎突相连。

二、喉部的肌肉

喉部的肌肉分内、外两组，均属横纹肌。

（一）喉外肌组

此组肌将喉与周围的结构相连，其作用使喉上升或下降，同时使喉固定。升喉的肌肉有颏舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌和茎突舌骨肌。降喉的肌肉为胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。

（二）喉内肌组

此组肌的起止点均附着于喉，收缩时使有关的喉软骨发生运动。主要喉内肌除环甲肌外均位于喉内。

起自环状软骨的喉肌有：①环甲肌，在喉外，两侧呈扇形附着于甲状软骨，多与咽下缩肌连接。②环杓侧肌，此肌纤维向后上至杓状软骨肌突。③环杓后肌，向外止于肌突。

附着于甲状软骨到杓状软骨，位于弹性圆锥外表面，止于肌突的是甲杓肌，此肌内侧份有一束肌纤维止于杓状软骨的声带突，称声带肌，其余部分则称甲杓外肌。

附着于两侧杓状软骨之间的肌肉有肌纤维横行的杓横肌和肌纤维斜行的杓斜肌。

三、喉部血管、淋巴引流和神经

喉部的动脉有二：一为来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，二为甲状腺下动脉的喉下动脉。甲状腺上动脉自颈外动脉发出，为喉部的主要供血动脉。甲状腺下动脉来自锁骨下动脉的甲状颈干发出。

喉部的静脉与动脉伴行，喉上静脉通过甲状腺上静脉或面静脉汇入颈内静脉，中静脉回流至颈内静脉；喉下静脉通过甲状腺下静脉直接汇入头壁静脉。此外，喉的静脉也可经甲状腺中静脉直接流入颈内静脉。

喉部神经由喉上神经和喉返神经的喉下神经支配，二者均为迷走神经的分支。喉上神经是迷走神经在颈部的第三分支，司管喉黏膜的感觉和环甲肌的运动。喉下神经发自迷走神经干的胸段，分左右两支，司除环甲肌以外其他喉内肌的运动。

喉部淋巴管的分布在不同部位有明显差别。声门上区淋巴管丰富，声带及声门下区淋巴管较少。声门上区淋巴管汇集于杓会厌襞，形成粗大淋巴管，穿过舌甲膜达颈内静脉周围的颈深淋巴结。再向第二级淋巴结运行，绝大多数向下进入肩胛舌骨肌淋巴结，少数向上进入二腹肌下的淋巴结和颈内静脉周围颈深淋巴结上群。声门区的淋巴管极少，向上引流声门上区淋巴管汇合，故此处喉癌转移率低。声门下区淋巴管较少，又分为前、后两组。前组穿过环甲膜汇入环甲膜前的喉前淋巴结和气管前的气管前淋巴结，嗣后进入颈深淋巴结。后组在气管外方及后方，穿过环气管膜汇入喉返神经周围的气管旁淋巴结，最后汇入颈内静脉前外侧的颈深淋巴结下群，小部分可达锁骨上淋巴结。

四、喉韧带、纤维膜

喉部诸软骨和舌骨或气管软骨借纤维膜及韧带相互连接，纤维膜在颈深部组成诸间隙。

（一）舌甲膜

是连接甲状软骨和舌骨宽阔弹性结缔组织膜。上端附于舌骨体上缘和舌骨小角，下端附于甲状软骨上缘和上角的前面。膜的后部有喉上血管和神经通过而形成的小孔。膜的中线和两侧后缘都较厚。中线增厚部分为舌骨甲状正中韧带，两侧增厚部分叫舌骨甲状侧韧带，此韧带中含有麦粒软骨。

（二）环气管韧带

是连接环状软骨下缘和第一气管环之间的弹性纤维束。

（三）喉弹性膜

为含弹性纤维的结缔组织膜。以喉室为界，分为上、中、下三部。上部叫方形膜，中部在喉室的外侧壁内，下部叫弹力圆锥。

五、喉内间隙

喉内有一些潜在性间隙，对癌肿的扩散具有重要意义。

（一）会厌前间隙

为喉前区较大的含脂肪间隙，呈楔状，上方为舌会厌韧带，前方为甲状舌骨膜和甲状软骨前上缘，后方为会厌软骨舌面的前方。两侧间隙由弹性纤维组织分隔，彼此不通，但可与同侧的声门旁间隙相通。

（二）声门旁间隙

为声门两侧的狭长脂肪间隙，它包绕在喉室和喉小囊之外，前方及两侧为甲状软骨，内侧为方形膜和弹力圆锥，后方为梨状隐窝的前面。

六、喉腔及其分区

喉腔上起自喉口与咽腔相通，下止于环状软骨下缘，与气管腔续连。喉腔内被覆黏膜，上部为鳞状上皮，其他部分为纤毛柱状上皮。除声带区的黏膜外的喉黏膜均有腺体。杓会厌襞及声门下区的黏膜与黏膜下组织较疏松，故在炎症时易发生肿胀。在喉腔中段，两侧黏膜自前至后向喉腔中央游离，形成两对皱襞，上面的一对为室皱襞（或称室带），下面的一对为声皱襞（声带）。

临床上常以声带为界，将喉腔分为声门区、声门上区和声门下区三部分。

（一）声门区

包括两侧声带与声门裂。声带是位于室带下面的一皱襞，左、右各一，内含声韧带（甲杓下韧带）及声带肌（甲杓内肌）。两侧声带前端相融合成声带腱，附着于甲状软骨交角的内侧，叫前联合，为肿瘤扩散的重要途径。后端附着于杓状软骨的声突。两侧声带之间的空隙叫声门裂（亦称声门），是喉部最狭窄之处。声门裂的前3/5为膜部，相当于前联合至杓状软骨声突的前端；后2/5为软骨部，即杓状软骨声突的部位，此部也称后联合。

（二）声门上区

指声带上缘以上的喉腔，包括会厌、杓会厌襞、杓状软骨、室带和喉室。从解剖上来分，喉入口的前上缘为会厌游离缘，两侧为杓会厌襞，下后缘为两侧杓状软骨之间的范围。杓会厌襞内含茎突咽肌、杓会厌肌和小角软骨、楔状软骨及杓状软骨。

从喉入口至喉室带的游离缘平面这一区域，称喉前庭。此部后壁为杓状软骨和小角软骨的前面，随着杓状软骨的活动，后壁的形状可有改变。

喉室带由黏膜、韧带（甲杓上韧带）和少量肌纤维组成。前端附于甲状会厌韧带的下方，声带附着处的上方。后端附于杓状软骨声带突的上方。在正常发音时，两侧室带不在中线靠拢，其间的空隙称前庭裂。

喉室是室带游离缘与声带游离缘之间空隙，呈纺锤形隐窝，前、后狭窄，中间稍宽。前壁和两侧是甲状软骨翼板。喉室前部向上延展形成一小憩室，叫喉囊。

（三）声门下区

为声带下缘至环状软骨下缘这一段喉腔。前壁及两侧壁为甲状软骨翼板的下部、环甲膜及环状软骨弓，后壁主要为环状软骨背板。

第二节　喉部的影像学检查方法

一、平片检查

喉部平片检查（plain film）是最古老而基本的检查方法，常用位置是颈侧位和正位断层相。随着CT、MRI技术的发展，此种检查方法在大部分医疗机构已被CT、MRI检查取代。

二、CT

CT扫描为喉部常用的影像学检查方法。以横断面扫描为基本方法，扫描范围应包括全部病变，对于怀疑肿瘤患者扫描范围应自颅底上方至胸廓入口。非螺旋方式扫描参数，电压≥120kV，电流≥100mA，层厚3mm，层间距3mm，FOV为14～20cm，矩阵≥512×512，同时摄软组织窗及骨窗像，软组织窗窗宽300～400Hu，窗位40～50Hu，骨窗窗宽1 500～3 000Hu，窗位150～400Hu。螺旋方式扫描，电压≥120kV，电流≥200mA，准直器宽度1～2mm，重建间隔小于或等于准直器宽度的50%。

如果没有使用碘造影剂禁忌证，对于颈部病变尤其是对于肿瘤患者应常规行增强扫描。

由于近年来多层螺旋CT的发展，多层螺旋CT已成为喉部最有价值的影像学检查方法。多层螺旋CT扫描速度极快，数秒即能获得所需要的全部图像，明显减少了因喉部活动所致的伪影，也使获得各种呼吸时相的喉部影像成为可能。多平面重组、三维重建及仿真内镜技术已广泛应用于对喉部病变的评价，为更直观、更准确地评价喉部病变提供了更广阔的前景。冠状面像能直观地显示杓会厌披裂皱襞、室带、喉室、声带、喉旁间隙的关系，矢状面像对舌根、会厌、舌会厌谷、咽后壁、会厌前间隙显示良好。

三、MRI

由于呼吸、吞咽及颈动脉搏动，运动伪影较多，MRI难以获得高质量的喉部图像。其优势在于组织分辨率高，能够区分肿瘤与其他软组织，且能进行多平面扫描。

对于常规MRI检查，需扫描冠状面及矢状面T₁WI和横断面T₂WI。快速SE像有利于改善T₂WI图像质量，可以使用脂肪抑制技术。对于肿瘤患者应行增强扫描。

第三节　喉部影像解剖

一、常规颈侧位平片

在下颌骨的下方有一条状骨结构为舌骨，该骨上方有叶片状的软骨结构，为会厌软骨。会厌软骨分为前上面的舌面和后下面的喉面。会厌的舌面与舌根交界处即舌会厌谷。会厌喉面呈向前下倾斜，终止于甲状软骨板内侧的中份，此处平片中称喉室角，距甲状软骨板内缘约2～3mm。在会厌柄后部可见一梭形透光腔为喉室，喉室上界为室带游离缘，喉室下界为声带游离缘。声带游离缘以下1cm范围的软组织为声门区，声带下缘至环状软骨下缘的范围为声门下区，该区呈倒漏斗形，上宽下窄。甲状软骨上缘的后端可见杓状软骨。其上端与会厌软骨游离缘间有一自上向下后略凹陷的软组织皱襞为杓会厌襞。在成年男性可见甲状软骨和环状软骨自后向前上骨化，并随年龄老化其骨化越明显。而成年女性的骨化较少见，常见为甲状软骨和环状软骨后缘有不规则的钙化表现。当杓状软骨钙化后可在杓状区内出现圆点状钙化影。

二、CT和MRI影像解剖

CT和MRI均为断层影像，影像解剖一致，只要熟悉了CT影像解剖及MRI不同组织结构的信号变化，了解MRI影像解剖不难。在此，以CT横断面影像为基础，辅之以典型的冠状面及矢状面CT图像来分析喉部的影像解剖。

（一）横断面像

1.舌骨体上层面

最前方弧形骨体为下颌骨体部，其后为口底肌肉及舌根部。两侧圆形骨点为舌骨小角。舌根后方有一弧形软骨为会厌的游离缘，其前方空隙为会厌谷，会厌谷之间为舌会厌正中皱襞，后方空隙为喉入口，两侧壁为咽侧壁软组织。喉前、外侧卵圆形软组织团为颌下腺，后外侧为颈动脉间隙，咽后壁后方脂肪间隙为咽后间隙，颈椎骨前方的软组织为椎前软组织，包纳颈长肌和头长肌（图3-5-1A）。

2.舌骨体层面

前方倒“U”形舌骨体及大角，年轻人因骨骺使舌骨体及大角间骨分离。舌骨体前缘附有舌骨上肌群。舌骨和会厌间在中央可见舌会厌皱襞将会厌谷分为左、右两部分。会厌后方为喉入口。会厌两侧向后内侧延伸结构为杓会厌襞（图3-5-1B）。

3.甲状软骨切迹层面

前端可见“八”字形甲状软骨板的上缘，中央缺损为甲状软骨切迹，会厌体与舌甲膜间低密度区为会厌前间隙，会厌两侧向后外呈弧形软组织皱襞为杓会厌襞，该皱襞的外侧空隙为梨状窝上部，梨状窝后外侧由舌甲膜及咽缩肌组成。杓会厌襞内侧的椭圆形空隙为喉前庭。但梨状窝与喉前庭由杓会厌襞完全分开，形成两个分隔的腔隙（图3-5-1C）。

4.甲状软骨中段层面（室带层面）

两侧甲状软骨板已完全结合呈倒“V”形。喉腔后壁可见左、右各一类三角形高密度结构为杓状软骨的上部。两侧壁内缘为室带，室带前端有时可见缺损，这是喉室切面所致。室带与甲状软骨板间有一低密度间隙为喉旁间隙，主要由脂肪构成（图3-5-1D）。

5.甲状软骨中下段层面（声带层面）

该层面甲状软骨形态与室带层面相仿，但后端出现环状软骨部分的背板及其前方的三角形杓状软骨的底部结构，三角形底部前角为声带突，外侧角为肌突。自杓状软骨声带突至甲状软骨交角间的软组织为声带，声带内缘呈平直状，声带与甲状软骨板间低密度条形区为喉旁间隙，主要为环甲肌构成，表现为较低的软组织密度。两侧声带间三角形空隙为声门裂，两侧声带前端会合处叫前联合，该处在甲状软骨交角后的正常软组织的厚度在1～2mm，后方为后联合（图3-5-1E）。

6.声门下区层面

两侧甲状软骨板下部“八”字形软骨逐渐消失，而环甲膜由向下接连的环状软骨前弓所取代，最终气道由完整环状软骨所包绕。声门下气道呈椭圆形，前后径大于横径，腔面光滑（图3-5-1F）。

（二）冠状面像

冠状面正中层面像，自上而下可以清楚的显示室带、喉室、声带及其两侧的喉旁间隙。室带的上方可区分杓会厌襞和会厌，声带的下方为声门下区（图3-5-1G）。软骨结构自上而下分别为舌骨、甲状软骨、杓状软骨、环状软骨。

（三）矢状面像

典型的喉矢状位像（正中偏外侧层面）自上而下的软组织为舌根、会厌、杓会厌襞、室带、声带，在舌根与会厌之间为舌会厌谷，真假声带之间的含气腔隙为喉室（图3-5-1H）。

第四节　喉部先天发育畸形

喉在胚胎第4～10周分化，出生前3个月发育完成，任何影响发育的因素都可能引起各种异常，这包括喉软骨软化症、先天性喉蹼、先天性喉裂、先天性喉闭锁等。

一、喉软骨软化症

【概述】

喉软骨软化症（laryngomalacia）又称先天性喉鸣（congenital laryngeal stridor），由喉支持系统发育延迟所致，喉结构存在但未坚实到足以保持喉腔扩张。主要为声门上喉受侵，在吸气时会厌单独下垂或整个声门上喉塌陷。

【临床表现】

吸气时有喉鸣和胸骨上窝、肋间、上腹部凹陷征（即三凹征）。症状常在出生后即出现，呈间隙性，睡眠和安静时无症状，啼哭、惊动时明显，喉鸣以吸气时明显，呼气时声小或无声。

【影像学表现】

在吸气时颈侧位平片见会厌游离缘上抬呈手指伸直手掌平伸侧面观形状。当先天性喉鸣患儿吸气时见会厌游离缘向后卷曲呈手指握拳状。会厌游离缘反向喉入口靠拢。

二、先天性喉蹼

【概述】

先天性喉蹼（congenital web）为胚胎发育过程中两侧声带前部或大部未能充分分离，在声门处连接以横行的膜性组织。按喉蹼的发生部位可分为：发生于两侧声带间为声门部（约72.5%）；发生于两侧室带间为声门上部（占1.5%）；发生在声门下者占7.5%。喉蹼大部分位于喉前部。

【临床表现】

视喉蹼大小、部位和喉狭窄程度而异。较大者可有喉鸣、声嘶、呼吸困难、发绀等表现，若为完全性喉蹼，可引起新生儿窒息而死亡。喉蹼较小者可无明显症状，或出生哭声较弱，哭闹时有喉鸣和呼吸困难。成人的喉蹼常较小，故可无明显症状，偶尔有声嘶或发音易疲倦，或剧烈运动时感呼吸不畅。

儿童在直接喉镜下见喉腔内室带或声带间有膜样蹼或隔，呈白色或淡红色。后缘平齐，呈半圆形，少数呈三角形。

【影像学表现】

颈侧位平片常无异常发现。高分辨薄层横断面CT扫描检查可显示声门区薄膜位置、形态和大小，在两侧声带或室带的前端有纤维膜连接。冠状面重建图像可显示两侧声带或室带间有薄纤维带。MRI冠状面和矢状面图像更清晰显示上述改变，纤维带在T₁WI为略低或中等信号，T₂WI为等或略高信号。

第五节　喉部炎性病变

喉部一般的感染疾病可分为急性和慢性。急性喉部感染多由细菌感染引起，也可由变态反应、外伤或邻近组织的急性炎症所致。慢性炎症一般是肉芽肿病变，分为炎性肉芽肿和非炎性肉芽肿，前者包括结核、梅毒、韦氏肉芽肿病、组织胞浆菌病等；后者主要为外伤后形成的肉芽病变。

一、急性会厌炎

【概述】

急性会厌炎为以会厌为主的声门上区急性喉炎。多为感染所致，起病急，发展迅速，炎症常局限于会厌舌面或延及杓会厌襞、杓状软骨及室带。

【临床表现】

临床起病急，以喉痛及吞咽困难为主，伴有发热、寒战，阻塞气道可产生吸气性呼吸困难，严重者可发生窒息。

【影像学表现】

早期可见会厌、杓会厌襞及声带等喉内结构弥漫肿胀、增厚；晚期可因溃疡、破坏和瘢痕形成而导致喉内结构不规则增厚，喉腔狭窄。CT扫描见会厌及杓会厌襞明显弥漫性水肿。以舌面更明显，使会厌游离缘呈球状，阻塞喉入口，会厌前间隙变狭或消失，室带及杓状软骨也有水肿，而声带及声门下区一般正常。MRI检查有类似的形态改变，水肿组织T₁WI为低信号，T₂WI为明显高信号。

二、小儿急性喉炎

【概述】

小儿急性喉炎为喉部弥漫性卡他炎症，以声门下区为主，故又称为急性声门下喉炎。小儿声门下区正常口径为6mm，当缩小至4mm则为声门下狭窄，可出现呼吸困难，本病好发于冬、春气候变化较大的季节，常见于6个月～3岁的婴幼儿，男孩多于女孩。大多数由病毒引起，由飞沫传染，入侵后，使寄生于上呼吸道细菌继发感染。细菌培养多为混合感染，包括链球菌，肺炎球菌、卡他球菌和流行感冒杆菌等。

【临床表现】

早期有发热、畏寒，可有阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，继之有黏稠黏液或黏脓性痰咳出，严重者有吸气性呼吸困难，鼻翼扇动，吸气时出现三凹征，口唇青紫，骚动不安，可因无力呼吸、吸气性喉鸣，周身衰竭而死亡。

【影像学表现】

颈侧位平片可见杓会厌襞肿胀，喉室影消失，声门下区前、后壁肿胀增厚，气道狭窄。CT示杓会厌襞、室带、声带肿胀、增厚，致气道明显狭窄。小儿急性喉炎症状重，常需紧急气管切开，临床上多通过喉镜检查作出诊断。

三、慢性增生性喉炎

【概述】

慢性增生性喉炎（chronic hyperplastic laryngitis）是喉部黏膜增厚，以细胞增生为主，很少有炎性肿胀。常见于慢性单纯性喉炎而未及时治疗患者，不改变错误发音习惯和生活方式，长期在不良工作环境中工作，周围组织慢性炎症所致。

【临床表现】

早期有咽喉部不舒、干燥，声音有改变，但咳嗽不明显。随着反复急性或亚急性喉炎发作，声嘶加重。喉镜检查：喉黏膜有程度不等、分布不均的肥厚，以杓状区明显。发音时两侧杓部并拢，杓间肥厚黏膜形成一个或多个皱褶。声带、室带均有肥厚，边缘粗糙不平，声带边缘可有结节或息肉改变。杓会厌襞亦有肥厚。但会厌很少见肥厚改变。

【影像学表现】

颈侧位平片仅为杓会厌襞的披裂肥厚，喉室显示不同程度狭窄等非特异性改变。CT示喉黏膜不均匀普遍增厚，以杓间区明显。室带、声带也呈不对称增厚，边缘不平，可有声带息肉形成。

四、声带息肉

【概述】

声带息肉（polyps of vocal cord）为喉部常见疾病，好发于一侧声带的前中1/3的边缘，为致声音嘶哑的常见病因。与长期烟酒刺激和经常过度用声不当有关。

【临床表现】

主要表现为不同程度的声嘶。喉镜检查：典型局部型带蒂的小球，自声带边缘长出。

【影像学表现】

CT扫描示一侧声带前中游离缘带蒂结节，其密度与声带相仿，结节边缘常光整。MRI扫描病变在T₁WI呈低信号，T₂WI呈中等或略高信号。声带息肉在颈侧位平片和CT检查中很难与喉癌、慢性喉炎、乳头状瘤作出正确鉴别，常需要喉镜活检定性。

五、喉结核

【概述】

喉结核（tuberculosis of larynx）是结核杆菌所致特种感染，常继发于肺结核。在抗结核药广泛应用后，目前喉结核病罕见。

【临床表现】

早期可无自觉症状，或仅咽部刺烧灼、干燥感，发音感疲乏，以后渐有嘶哑，咳嗽明显。若会厌、杓状软骨、杓会厌襞发生溃疡，则有吞咽痛，可反射到耳部。

喉镜示喉黏膜有广泛苍白水肿，双侧声带、室带、披裂不对称水肿、糜烂，可有溃疡和坏死发生。

【影像学表现】

喉结核以喉腔双侧软组织不对称肿胀伴有浅表溃疡为其特征。会厌受侵常表现为会厌不规则增厚，表面有结节，可伴有溃疡。有时有环杓关节受累，可发生软骨周围炎。

第六节　喉部外伤

各种暴力作用皆可导致喉部结构损伤。依据外力作用大小、部位和方向不同，可出现喉黏膜破损、喉体变形、喉腔狭窄、喉关节脱位、喉软骨骨折等。

普通平片对显示喉软骨的骨折及喉腔狭窄、变形有一定价值，在喉部软骨有很好钙化的年长患者，平片能较清楚地显示喉软骨的骨折，但对幼儿或青少年软骨钙化不明显时，平片对软骨骨折难以准确评估，应选择CT检查，以免漏诊。

CT扫描能全面、具体的显示喉部损伤的范围、血肿部位和大小、软骨的损伤，并能观察到颈部皮下或肌肉内的气体。对于喉部外伤患者，如果病情容许应尽早行CT扫描。多层CT扫描速度快，且能进行冠状位及矢状位多平面重组，能非常直观、准确地显示喉壁的破损、软骨的脱位及骨折、喉内及喉旁血肿及其相互关系。

喉损伤早期，出血和水肿均表现为黏膜弥漫增厚，会厌前间隙和喉旁间隙密度增高和喉腔狭窄、变形。喉软骨骨折表现为软骨错位和骨片分离。由于喉腔后方是颈椎体，正前方暴力常致甲状软骨和环状软骨环部中线的两侧处发生骨折，环状软骨板在中线发生骨折，断端可向后移位。如暴力来自前侧方，环状软骨环发生前外侧或后外侧骨折线。环状软骨板呈多形性骨折。甲状软骨板呈斜形骨折，可形成多个骨碎片。皮下或肌肉内积气常表现为蜂窝状或条状气影。

喉软骨骨折后可伴发血肿、会厌软骨柄部和甲状软骨附着处撕脱、杓状软骨脱位、环状软骨与上气管环的断裂及颈部皮下不同程度气肿。当甲状软骨上缘上升至舌骨平面应考虑气管的断裂。

MRI在外伤急性期应用不多，但MRI有较CT优越之处，根据信号的不同，MRI能区分血肿、黏膜水肿和软组织损伤。

第七节　喉部良性肿瘤

喉部良性肿瘤发生率极低，而组织学种类却繁多，较常见者有乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤；其他的如软骨瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤、淋巴管瘤、神经源性瘤、浆细胞瘤和黏液瘤等偶有报道。其病因不明，生长缓慢。临床症状视发生部位、肿瘤大小而异。影像学检查都能作出定位诊断，而组织类型判断常需活组织检查后方能明确。

一、喉乳头状瘤

【概述】

喉乳头状瘤（papilloma of larynx）是喉部最常见的良性肿瘤，为良性和非侵袭性病变，此瘤可发生在任何年龄，发生于10岁以下儿童者多见，病变发展较快，有多发及复发的倾向，而随年龄增长有自限的趋势。疣样病变常为多发病灶且好发于儿童，可侵犯喉任何部位，甚至侵及气管和支气管树。成人亦可发病，男性多见，常为单发。乳头状瘤有癌变倾向，国外报道癌变在3%～28%，故应密切注意。发病原因与病毒感染、慢性炎症的刺激和内分泌改变有关。

【临床表现】

症状为进行性声嘶，进而失声。肿瘤范围较广，较大者可有喉鸣及呼吸困难，这在儿童中较成人常见。喉镜检查：可见室带、声带及声门下有不规则苍白、淡红或暗红色乳头状或菜花状、大小不一的肿块。

【影像学表现】

喉乳头状瘤为外生性生长，在平片常可见多个结节突向喉腔内。乳头状瘤可侵及肺部，表现为小空洞性结节，应常规摄胸片观察。CT扫描较小单发型可无明显异常。肿块较大及较广泛者可见室带、声带、前联合及声门下表面组织增厚。局部突出良性乳头状瘤很少浸润至喉旁间隙，当该间隙有浸润时应考虑为癌变。乳头状瘤在注射造影剂后有强化表现。MRI检查乳头状瘤在T₁WI呈等信号，T₂WI呈高信号，注射Gd-DTPA肿瘤强化不明显。

二、喉部血管瘤

【概述】

喉部血管瘤（hemangioma of larynx）较少见，有两种类型：毛细血管瘤及海绵状血管瘤，以毛细血管瘤多见。成人发病率高于儿童，但儿童喉部血管瘤常引起气道阻塞，成人为局限性病变，可发生在喉部任何区域，但倾向于生长在声带和声门下区域。喉部血管瘤常常合并皮下及软组织血管瘤。

【临床表现】

视肿瘤大小和部位不同。小者可无明显症状，如发生损伤可有不同程度的出血。较大的肿瘤可有喉鸣或呼吸困难。喉镜检查：呈暗红色凸起，表面不平，大都可确诊。

【影像学表现】

较大者颈侧位平片见局部软组织增厚，偶尔可见静脉石结构，这有助于定性诊断。CT平扫：喉结构内不均质软组织结节或肿物，如有出血，肿块内可见高密度。增强CT病变有明显强化。MRI扫描：血管瘤在T₁WI呈等信号或较高信号，T₂WI呈不均匀高信号（ER3-5-1）。钙化区和血管内血液流速较快处呈无信号区。肿块内有血栓或出血则在T₁WI呈高信号。注射Gd-DTPA后肿块明显强化。

ER3-5-1　喉部血管瘤

三、其他喉部良性病变

喉部脂肪瘤（lipoma of larynx）由于其脂肪含量高而有特征性的CT和MRI表现，CT为低密度的脂肪密度，边缘规则；MRI在T₁WI和T₂WI上均呈高信号。

喉部软骨瘤（chondroma of larynx）多见于环状软骨及甲状软骨，其典型的表现为病变内有环状的软骨钙化。影像学表现往往难以区分软骨瘤和软骨肉瘤，病变明显向周围侵犯时可考虑软骨肉瘤。

喉部神经鞘瘤（schwannoma of larynx）为单侧黏膜下肿瘤，通常位于声门上喉，病变呈结节状，边缘规则，增强后结节常无明显强化，内部可有斑片状高密度灶。在神经纤维瘤患者，喉部可仅有单发神经纤维瘤发生，也可为丛状的、极具侵袭性的病变可弥漫性的侵犯声带旁结构。

颗粒细胞瘤（granular cell tumor）为来源不明的良性病变，多数理论认为其来源于Schwann细胞或更原始的间质细胞。喉部可以发生，常见部位为声带。覆盖在颗粒细胞瘤上的上皮可以增生而形似鳞状细胞癌，常需要活检证实。发病年龄常在35～45岁，小于鳞癌的常见发病年龄。

第八节　喉部恶性肿瘤

喉癌（laryngeal carcinoma）在中国发病率不高，约占全身恶性肿瘤的2%，在耳鼻喉科恶性肿瘤发生率中占12%～22%左右，仅次于鼻腔、鼻咽部的恶性肿瘤居第三位。喉癌好发于50～60岁年龄段，30岁以下少见。男性发生率远高于女性。

喉癌常见于嗜烟酒者，声带过度疲劳、慢性喉炎、暴露于粉尘、石棉或电离辐射也与喉癌的发病有关。

喉部恶性肿瘤分上皮性和非上皮性。上皮性恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多见，在喉癌中占98.8%，在喉恶性肿瘤中占97.5%。其余为腺癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌等。非上皮性肿瘤包括纤维肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤等。按癌肿起源的部位分为声门区、声门上区和声门下区三个区域，我国以声门型最多见，声门上型次之，原发声门下型很少见。

一、临床表现

声门上型癌早期仅有喉部异物感，咽部不适，中晚期可有咽喉痛，痰中带血，声嘶。

声门型癌主要症状为声嘶，肿瘤较大时可有血痰、喘鸣、呼吸困难。

声门下型癌早期可无明显症状，中晚期可有血痰、呼吸困难。

二、喉癌的TNM分期

国际抗癌联盟（International Union against Cancer，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于喉癌的TNM分类及分期如表3-5-1、表3-5-2所示。

三、影像学检查方法的适当选择

1.传统X线摄片

包括喉侧位及喉正位，已基本被CT、MRI取代。

2.CT

尤其是多层螺旋CT扫描及其后处理技术（多平面重组、容积再现、仿真内镜）可明确显示喉腔及其周围结构的解剖，对肿瘤局部浸润及肿瘤与周围结构的关系评价更为准确，目前为喉癌的基本检查方法。

3.MRI

可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为喉癌极有价值的检查方法。

四、影像学表现

喉癌的影像学检查的价值在于确定肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及评价有无颈部淋巴结转移。

（一）肿瘤占位、浸润和淋巴结转移的影像学表现

1.喉内结构增厚和喉腔肿物

会厌、会厌披裂皱襞、真假声带及声门下区等结构的软组织增厚或肿物（图3-5-3），增厚软组织或肿物边缘不规则，增强CT扫描常为轻、中度强化，MRI表现为T₁WI低信号、T₂WI中等信号，增强后有不同程度强化。肿瘤可使喉腔变形和阻塞气道，其程度取决于肿瘤的大小、位置和生长方式（图3-5-3）。

会厌前间隙变窄或消失，正常脂肪密度被软组织密度病变取代。

2.肿瘤侵犯喉旁间隙

会厌前间隙受侵：肿瘤侵及会厌时，常向前侵犯会厌前间隙，CT表现为会厌前间隙变窄或消失，正常脂肪密度被软组织密度病变取代（ER3-5-2），MRI的T₁WI表现为正常高信号的脂肪为中等信号的肿瘤所取代。

ER3-5-2　喉癌

声门旁间隙受侵：声门旁间隙内侧为室带、喉室与声带，外侧为甲状软骨。室带旁的间隙含有较多脂肪，CT容易判断有无肿瘤侵犯；声带旁的间隙脂肪含量少，多为肌肉密度，CT扫描可呈假阴性，需仔细对比两侧解剖结构才能发现。MRI的T₁WI脂肪为高信号，有肿瘤侵犯时被中等信号的肿瘤组织所取代。

3.喉软骨受侵

对于喉癌患者，影像评价喉部软骨有无受侵是影像学检查的一个重要方面。环状软骨和甲状软骨受侵使放疗的预后变差，是标准部分喉切除术的禁忌证。声门上型喉癌侵犯软骨不多，声门型或声门下型癌常有喉软骨受侵。

软骨的骨化常是不均匀和不对称的，肿瘤组织和未骨化软骨在CT扫描中呈类似密度，给准确评估软骨有无受侵带来困难。软骨广泛性溶解、破坏及肿瘤组织穿透软骨侵及软骨外侧为软骨受侵的可靠征象。软骨硬化为软骨侵犯的相对征象，肿瘤周围的炎症侵犯、骨髓内的出血、纤维化亦可引起软骨硬化，约50%的软骨硬化在组织学检查时软骨内有癌细胞。对外科拟行保喉手术时，对软骨硬化应高度重视，手术中不能留下密度增高的软骨，以免导致肿瘤残存。

受侵喉软骨在MRI T₁WI为低信号，T₂WI为中、高信号。T₂WI对鉴别软骨有无受侵有一定帮助，肿瘤在T₂WI呈中等或高信号，非钙化软骨为低信号。使用脂肪抑制技术的增强MRI扫描有助于早期软骨受侵的发现。

4.颈部淋巴结转移

声门上型喉癌颈部淋巴结转移多见，尤其是位于会厌及杓会厌襞肿瘤，声门型喉癌颈部淋巴结不多。转移部位多为颈静脉链周围及颈后三角区，双侧淋巴结转移不少见，尤其是肿瘤已侵过中线。转移淋巴结多较大，约75%有明显的边缘强化、内部坏死的典型鳞癌转移征象，包膜外侵犯多见，常侵及周围结构，需要注意与颈动脉的关系。

（二）不同部位喉癌的影像学表现

基于胚胎发育、黏膜的淋巴引流和喉部肿瘤的临床习性将喉部分为声门上区、声门区、声门下区。

1.声门上区喉癌（supraglottic cancer）

在喉癌中约占30%～40%，仅次于声门型。一般好发于会厌，原发于喉室和室带很少见。由于室带不直接参与发音，早期声门上区喉癌一般无明显声嘶，发现时一般较声门区癌大。当声门上区喉癌侵及杓状软骨或声带时可有声嘶。

声门上区又可分为舌骨上区和舌骨下区，大多数肿瘤同时侵犯两个区域，但有部分肿瘤小只局限于一个区域。舌骨上区癌发生在会厌游离缘，舌会厌韧带为舌骨上区癌侵入会厌前间隙的屏障。小的舌骨上区癌手术时可不切除全部声门上区喉。舌骨上区癌向前容易侵犯舌根部，需注意观察。

舌骨上的声门上区喉癌容易在CT、MRI上发现，尤其是矢状面像，肿瘤常通过咽会厌皱襞侵及咽侧壁，通过双侧会厌谷正中的舌会厌皱襞侵及舌根。

舌骨下的声门上区包括会厌根部、杓会厌襞、杓状软骨、室带及喉室，杓会厌襞后缘肿瘤可侵及咽壁，会厌的病变常侵犯会厌前间隙，CT能清晰地显示肿瘤侵入脂肪密度的会厌前间隙（ER3-5-2），MRI的T₁WI示肿瘤进入高信号的脂肪内。肿瘤向后外侧可侵犯杓状软骨和环杓关节。

由于会厌上喉切除术是切除喉室以上部分，对于声门上区喉癌最主要的是观察肿瘤下缘侵犯范围，需注意观察喉室、杓状软骨、前联合是否受侵，尤其是喉室。横断面往往难以清晰显示喉室，冠状面为喉室的最佳显示像，能评价肿瘤下缘与喉室的关系，但在实际工作中要准确评价肿瘤下缘与喉室的关系有时极其不易。会厌的肿瘤亦可直接通过会厌的表面侵及前联合，在分析影像时必须仔细观察。

原发于杓状软骨和杓间区的癌肿极少见，此型常沿黏膜下播散，CT和MRI可显示。癌肿可侵及咽下部环后区的前壁。

2.声门区喉癌（glottic cancer）

声门区喉癌是我国最常见的一种喉癌，约占喉癌的50%～70%，几乎全部为鳞状细胞癌。声门区的解剖范围为声带和前、后联合。癌肿好发于声带的前、中1/3交界处的边缘，在肿瘤很小时就影响声带闭合和发声，故很早就出现声音嘶哑。此区淋巴管较少，故淋巴转移出现较少、较晚，转移部位为颈深淋巴结或喉前、气管前淋巴结。

CT和MRI检查主要是观察肿瘤向深部浸润的范围、发展的方向、软骨破坏与否及有无局部颈淋巴结的转移。对声门型肿瘤宜用1～2mm薄层横断面CT检查。早期肿瘤局限于声带边缘，薄层CT扫描显示为一侧声带局部增厚，与正常变异不易区分。当肿瘤向深部浸润可使同侧喉旁间隙密度增高（图3-5-2、图3-5-3）。

声门区喉癌可呈水平位或垂直位扩散。早期常为水平方向扩散；在晚期可呈垂直位扩散，常见为声门下区扩散，这在CT显示环甲膜呈不规则增厚。肿瘤向前可越过环甲膜或伴随穿越该膜的血管向前侵袭。向后可侵及杓状软骨、梨状窝、环杓肌，CT横断面显示甲杓间隙增宽，杓状软骨增白硬化。向上侵犯喉室及室带，向外侧常侵犯喉旁间隙。声带固定提示甲杓肌受侵或肿瘤涉及杓状软骨、环状软骨或环杓关节。

对声门区癌的评价最重要的是评价肿瘤的下缘，如果肿瘤达到环状软骨的上缘，则不能行垂直水平半喉的切除，只能行全喉切除。肿瘤是否侵及前联合亦是一个值得注意的部分，前联合正常厚度为1～2mm，且正常时局部甲状软骨内板的后方有少量气体，受侵时该部软组织常增厚，当其厚度超过2mm时有诊断价值，前联合外侧的甲状软骨极薄，容易受肿瘤侵犯，需注意观察。肿瘤沿声带或前联合的表面蔓延，喉镜为最直接的观察方法。

3.声门下区喉癌（subglottic cancer）

原发声门下区喉癌极少见，约为2%～6%。其解剖范围为声带上缘以下1cm处平面为其上界，下界为环状软骨下缘。此型部位较隐蔽。早期常无症状，中晚期肿瘤表面有溃烂，可发生咳嗽，痰中带血。肿瘤侵犯声带深层，影响发音。CT扫描表现为声门下环状软骨黏膜的增厚或出现软组织肿物，边缘不规则，增强后肿瘤常有强化（ER3-5-3）。MRI对早期肿瘤的显示优于CT，可见黏膜增厚，毛糙不平，有强化表现。肿瘤中、晚期呈现黏膜下软组织团块，腔壁增厚，管腔狭窄，常可见软骨破坏及肿瘤向腔外扩散。

ER3-5-3　声门下区喉癌

“跨声门型喉癌”一般是指肿瘤累及声门区和声门上区，肿瘤常原发于喉室，经黏膜下向真、室带浸润。

（罗德红　周纯武　吴宁）