第四章　咽部影像诊断学

咽部（pharynx）为上宽下窄、前后扁平略呈漏斗状的纤维肌性管道结构。上起颅底，下达第6颈椎平面，在环状软骨下缘续接食管。咽部由上向下分为鼻咽（nasopharynx）、口咽（oropharynx）、下咽（hypopharynx）三部分，它是呼吸道和消化道的共同通道。

第一节　咽部的大体解剖

一、咽壁的结构

咽壁从内向外由黏膜、纤维膜、肌织膜和外膜四层构成。其特点是无明显黏膜下组织层，该层由纤维膜所占据。

黏膜与纤维膜紧密附着，鼻咽部覆有假复层纤毛柱状上皮，口咽与下咽部则为复层扁平上皮。鼻咽部黏膜内含有混合腺，口咽与下咽部含有黏液腺，统称咽腺，依靠腺体分泌，润湿咽黏膜。

纤维膜为咽颅底筋膜，由结缔组织构成，内含大量弹性纤维，将咽牢固地附着于颅底下面。在咽后壁中线自咽结节向下纤维膜特别坚韧，形成咽缝，为咽缩肌附着处。

肌织膜由缩咽和提咽两组功能不同的横纹肌构成。缩咽肌组包括上、中、下三对缩肌，从下向上依次呈叠瓦状排列，两侧缩肌相对应，止于咽缝。咽上缩肌起自翼钩、翼突下颌缝、下颌舌骨肌线的后部及舌根两侧，此肌分为翼咽、颊咽、下颌咽和舌咽四部。咽中缩肌起自舌骨大、小角及茎突舌骨韧带的下端，分为小角咽部与大角咽部。咽下缩肌为三对咽缩肌中最厚的一对，起自甲状软骨和环状软骨，分为甲咽部和环咽部。提咽肌组包括腭咽肌、咽鼓管咽肌和茎突咽肌。

外膜是围绕在肌织膜外面的薄纤维膜，为颊咽筋膜的延续。

二、咽部的分区

（一）鼻咽部

鼻咽是介于颅底与软腭游离缘之间一段咽腔，多以骨为支架，结构紧密，除软腭外，其余各壁不能作大幅度活动，故鼻咽腔的大小较恒定，前后径约2cm，高约4cm。鼻咽向前经后鼻孔与鼻腔相通，向下与口咽部连续，其间以硬腭平面为分界，两者交界较窄处称为鼻咽峡，吞咽时软腭抵达咽后壁，使鼻咽与口咽分开，防止食物反流入鼻咽与鼻腔内。鼻咽顶壁以纤维膜紧贴于蝶骨体及枕骨基底部下面，呈拱顶状称咽穹。鼻咽后壁呈垂直状，由斜坡及第1、2颈椎所组成。鼻咽侧壁由上缩肌缘与咽颅底筋膜形成和支撑，两侧壁在下鼻甲后端之后约1cm处有咽鼓管咽口，它距咽后壁约1.5cm，为耳咽管进入鼻咽的通道，它为咽颅底筋膜前部分的一个缺口（Morgagni窦），此缺口亦为鼻咽癌蔓延至咽旁间隙与颅底的潜在通道。咽鼓管软骨部的肥厚内侧端绕咽口的前、上、后方形成明显的隆起，为咽鼓管隆突。隆突后方有一纵行深窝，为咽隐窝，咽隐窝位于破裂孔下方，两者相距约1cm，中间无骨质结构，咽隐窝为鼻咽癌的好发部位，故很容易侵及破裂孔向颅内蔓延。

在鼻咽顶部有一团淋巴组织称为腺样体（咽扁桃体），它发生在胚胎第四个月，6～7岁左右开始萎缩，至14～15岁后达成人状态。腺样体的后下相当于蝶骨体与枕骨交界处下方有一憩室状小凹陷，为咽囊，系胚胎残余。

（二）口咽部

口咽是软腭至会厌上缘位于口腔后方的咽部，包括软腭、舌的后1/3、双侧壁、咽后壁。口咽后壁以椎前软组织与第2、3颈椎相对。口咽两侧壁有腭舌弓和腭咽弓，分别由腭舌肌、腭咽肌覆盖黏膜而成，两弓之间是腭扁桃体窝，内含腭扁桃体。腭扁桃体在5～6岁前增长迅速，在青春期体积最大，纵径约20～25mm，横径约10～15mm。它与咽扁桃体、舌扁桃体和咽鼓管扁桃体共同围成一淋巴组织环，具有防御作用。

（三）下咽部

下咽又称喉咽，为自会厌上缘至环状软骨下缘水平的一段咽腔。它是环绕喉腔外的间隙，其上口由声门上腔、两侧梨状隐窝等结构组成，下端连通食管入口，后壁位于第4～6颈椎体前方。下咽分为梨状窝（pyriform sinus）、咽后壁（posterior wall of the pharynx）和环后区（postcricoid region）三部分。

梨状窝位于环甲膜、甲状软骨内表面与会厌披裂皱襞外表面之间。梨状窝前部在喉旁间隙的后方，梨状窝的最下方相当于喉声带水平，梨状窝的内侧壁为会厌披裂皱襞的外表面。尽管会厌披裂皱襞为喉部结构，但也能认为是下咽的一部分，如果肿瘤生长在会厌披裂皱襞的内表面，其临床习性类似声门上肿瘤；如生长在会厌披裂皱襞外表面，肿瘤表现更类似于下咽癌，更具侵袭性。

下咽后壁为口咽后壁的连续，下咽开始于会厌上缘水平，在下方，下咽后壁与侧壁融入环咽肌，与颈段食管延续。颈深筋膜脏层围绕下咽缩肌，咽后间隙位于咽后壁的后方。

环后区为下咽的下前壁，自环杓关节水平至环状软骨的下缘，紧贴杓状软骨与环状软骨的后缘。

三、咽部的血管、淋巴和神经

咽部的血供主要来自颈外动脉的咽深动脉的咽支和面动脉，以及由二者分出的扁桃体动脉、舌背动脉和腭升动脉，由上颌动脉分出的腭降动脉也参与供血。

咽部淋巴随部位不同其引流也各异。鼻咽部向后汇入咽后淋巴结，继入颈深淋巴结上组及胸锁乳突肌后缘的淋巴结。口咽部向外汇入下颌角淋巴结和颈内静脉二腹肌淋巴结。喉咽部淋巴管向前与声带上喉前淋巴结汇合穿过舌甲膜汇入颈深淋巴结中组，梨状窝淋巴汇入舌骨下淋巴结，再进入颈深淋巴结中组。

咽部的感觉和运动神经主要由舌咽神经、迷走神经、副神经和交感神经的咽丛支配，分布于咽侧壁和咽缩肌处。但鼻咽上部的感觉由三叉神经支配。

第二节　咽部影像学检查方法

咽部在临床上一般依靠望诊、触诊和一些器械检查了解咽部表面病变部位和范围。现代影像技术如CT、MRI检查不仅能观察咽腔表面变化，尚可对病变的部位、范围、内部结构以及病变与周围重要结构的关系准确评价，为临床制定治疗方案提供有价值的资料。

一、平片检查

咽部平片检查（plain film）是最古老而基本的检查方法，常用位置是颈侧位和颅底位。随着CT、MRI技术的发展，除了少数几种骨质病变偶尔采用外，此种检查方法已基本被CT、MRI检查取代。

二、造影检查

造影检查（contrast examination）能观察上呼吸、消化道的解剖结构和动态变化，能发现较小的CT、MRI难以发现黏膜病变。造影检查有助于评价外伤、医源性穿孔和术后瘘管。钡餐造影是上呼吸、消化道病变常规评价方法，但对于怀疑穿孔或颈部瘘管的患者应采用水溶性碘造影剂。

目前，鼻咽部造影已基本被CT取代，下咽钡餐造影仍是观察下咽病变尤其是下咽肿瘤的常用方法。

三、计算机体层成像

计算机体层成像（computed tomography，CT）扫描为咽部有价值和常用的影像学检查方法。以横断面扫描为基本方法，受检者取仰卧位，听眦线与扫描床垂直。扫描范围应包括全部病变，对于怀疑肿瘤患者扫描范围应自颅底上方至胸廓入口。对于肿瘤患者应常规行冠状面扫描或重建。非螺旋方式扫描参数，电压≥120kV，电流≥100mA，层厚5mm，层间距5mm，FOV为14～20cm，矩阵≥512×512，同时摄软组织窗及骨窗像，软组织窗窗宽300～400Hu，窗位40～50Hu，骨窗窗宽1 500～3 000Hu，窗位150～400Hu。螺旋方式扫描，电压≥120kV，电流≥200mA，准直器宽度1～2mm，重建间隔小于或等于准直器宽度的50%。

如果没有使用碘造影剂禁忌证，对于咽部病变尤其是对于肿瘤患者应常规行增强扫描，注射碘造影剂100ml，流率3ml/s，延迟25～30s扫描。增强扫描不仅能提高诊断的准确性，对颈部淋巴结的显示也是必要的，平扫有时难以鉴别血管、肌肉断面与淋巴结。

多层螺旋CT扫描由于Z轴的分辨率明显提高，已基本达到各向同性，应常规行冠状面及矢状面重建。冠状面及矢状面像对显示病变的范围、内部结构，尤其是与周围重要结构如颅底、大血管的关系有重要价值。对于鼻咽、硬腭、颅底肿瘤在冠状及矢状面上能得到很好显示。

四、磁共振成像

鼻咽、口咽磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查使用头部线圈，对于下咽和颈部淋巴结的检查应使用适宜的颈部线圈，包括范围从颅底至锁骨上区域。为了提高图像质量应指导患者不要发音及移动，并尽可能减少吞咽动作。

对于常规MRI检查，需扫描T₁WI SE序列矢状面像，并在感兴趣区摄取横断面T₁WI、快速SE和T₂WI像。对于舌根部病变，矢状面像对病变的显示极有价值。对于颈后三角区淋巴结的显示，冠状面像优于横断面像。

应用脂肪抑制技术，在显示病变的最佳断面行T₂WI（不进行增强扫描时），如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术；如T₁WI显示病变内有高信号时，在显示病变的最佳断面行T₂WI；场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR（短反转时间反转恢复序列）。

增强扫描后，扫描脂肪抑制后横断面、冠状面（必要时加矢状面）T₁WI像。

扫描参数：层厚3～5mm，层间距0.3～1mm，FOV为20～25cm，矩阵≥224×256。

第三节　咽部影像学解剖

一、鼻咽部影像解剖

鼻咽腔为咽部的最上部分，介于颅底与软腭游离缘之间，向前与鼻腔相通，向下与口咽延续。鼻咽部结构多，解剖复杂。目前，鼻咽部影像学检查方法主要为CT、MRI，CT、MRI检查能清晰地显示鼻咽的各种正常解剖，并能准确显示病变的部位、形态、大小、范围以及与周围重要结构的关系。尽管MRI在显示骨质早期受侵方面优于CT，总体上CT扫描对骨质的显示优于MRI，但MRI对鼻咽部软组织的显示明显优于CT，高质量的MRI可清晰地显示肌肉结构，有时尚能显示肿瘤沿肌肉、神经的蔓延。

（一）鼻咽部横断面解剖

横断面为最基本的影像，是其他各种剖面影像的基础，在观察冠状面、矢状面像时必须参考横断面像，以免误诊。

鼻咽腔在不同层面中形态各异，但咽鼓管隆突层面为典型的鼻咽层面（图3-4-1A）。侧壁半圆形突起为咽鼓管隆突，其前方含气凹陷为咽鼓管咽口，其后方较宽的斜行裂腔为咽隐窝。鼻咽的后壁由双侧的头长肌构成，其正中结构为咽缝，为三对咽缩肌附着处，其周围脂肪间隙为咽缝间隙。鼻咽壁的内表面主要为鼻咽黏膜及其下方的咽颅底筋膜，鼻咽壁的外侧主要为颈深筋膜中层所构成的颊咽筋膜环绕。

在咽鼓管咽口前方有两条分叉的骨质，为翼内、外板，其后外侧附着的肌肉分别为翼内、外肌。翼内、外板的前部为翼突，在翼突前方和上颌窦后壁之间有一非常重要的缝隙，为翼腭窝，其内容物主要为蝶腭神经节。翼腭窝有多个管道结构与鼻腔、颞下窝、眶尖、颅内相通，经圆孔进入前颅窝近海绵窦区，经翼管进入中颅窝，经眶下裂进入眶尖，自眶尖再经眶上裂进入颅内，亦可经蝶腭孔进入鼻腔，经翼上颌裂进入颞下窝。

鼻咽部周围间隙主要为其两侧的咽旁间隙、后壁后方的咽后间隙以及后外侧的颈动脉间隙。

MRI扫描T₁加权肌组织呈灰黑色，筋膜呈黑色，脂肪组织呈白色，隆突软骨呈灰白色。MRI扫描能清晰地显示咽鼓管隆突外后椭圆形的腭帆提肌及其前外方的腭帆张肌。

（二）鼻咽部冠状面解剖

对于鼻咽部病变，尤其是鼻咽部肿瘤应常规扫描冠状面像，冠状位像对确定病变的范围、病变与周围结构的关系有重要价值。

在典型的鼻咽冠状位像（图3-4-1B），蝶窦下方可见鼻咽顶壁软组织，正常成人厚度约0.5cm，两侧均匀一致。两外侧壁上方为咽隐窝，其下方为咽鼓管隆突，隆突下方则为咽鼓管咽口。咽侧壁的外侧为咽旁间隙，因间隙内主要为脂肪组织，故CT扫描为低密度，MRI为高信号。咽旁间隙外侧为翼内、外肌。

鼻咽部与颅底关系密切，在观察鼻咽部病变时需要观察病变与颅底的关系，尤其需要注意病变与颅底孔道、缝隙的关系。颅底与鼻咽病变密切相关的孔道有破裂孔、圆孔、卵圆孔、棘孔、颈动脉孔、颈静脉孔等。

二、口咽部影像解剖

口咽部是指软腭游离缘至会厌软骨上缘的一段咽腔，是呼吸和消化道的共同通道，前方以咽峡和舌根部与口腔相通。咽峡由软腭游离缘、腭垂和舌腭弓组成。

在口咽部横断面像上，口咽前界为软腭与舌根部，两侧壁由扁桃体及咽缩肌构成。双侧壁外侧为咽旁间隙，间隙外缘为翼内肌和下颌支，咽后壁为头长肌，其后方为含有脂肪的咽后间隙。CT扫描由于其组织分辨率低，难以区分咽侧壁的扁桃体与咽缩肌，而MRI能显示扁桃体外侧的低信号筋膜而与咽缩肌区分。CT显示咽旁、咽后间隙为低密度，MRI因间隙内含有脂肪显示为高信号。

三、下咽部影像解剖

下咽部为会厌上缘至环状软骨下缘的一段咽腔，它环绕在喉腔外，包括梨状窝、环后区和咽后壁。

在会厌谷底横断面层面，双侧杓会厌襞将喉腔与梨状窝分隔开，梨状窝外侧壁为甲状软骨板。正常梨状窝为类圆形，两侧大小和形态基本对称。

在相当于声带横断面层面，环状软骨后方软组织为环后区，环后区正常软组织厚度不超过1cm，其后方有一含气腔隙，腔隙的后方为咽后壁。再往下层面下咽与食管相延续。

与下咽相邻的间隙有咽后壁后方的咽后间隙及其后外侧的颈动脉间隙。

第四节　咽部先天性囊肿

胚胎期颈部发育异常可导致不同部位胚胎组织残留形成囊肿、瘘管或窦道，常见的有鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿和咽囊囊肿。颈部先天生病变可在新生儿至老年任何年龄段发现，熟悉颈部主要先天性病变的临床表现、好发部位以及影像表现对颈部肿物的鉴别诊断有重要意义。

一、鳃裂囊肿、瘘管或窦道

【概述】

在胚胎发育过程中有5对鳃囊和5对鳃沟，每一鳃囊各自演变为不同的器官，第一鳃囊演变为咽鼓管和中耳；第二鳃囊演变为扁桃体上窝；第三鳃囊背侧演变为甲状旁腺，腹侧演变为胸腺导管；第四鳃囊背侧演变为上甲状旁腺，腹侧演变为胸腺；第五鳃囊演变为鳃体，将来参与甲状腺的形成。

鳃裂囊肿、瘘管或窦道（branchial cleft cyst，sinus or fistula）为胚胎期鳃器官异常发育所致，主要原理为胚胎发育期鳃器官未完全消失而残留或胚胎上皮细胞休眠而异位至其他特性的组织内，从而生长形成鳃裂囊肿、窦道或瘘管。

【临床表现】

鳃裂囊肿的典型临床表现为反复出现的颈部质软肿物，多在上呼吸道感染后增大，经抗生素治疗后可缩小。单纯囊肿常无明显症状。

【影像学表现】

根据其起源的鳃囊或鳃沟，分为第一、第二、第三或第四鳃裂异常，尚无第五鳃裂异常报道。

第一鳃裂病变占所有鳃裂异常病变的8%，其中约68%为囊肿，16%为窦道，16%为瘘管。第一鳃裂囊肿常与腮腺关系密切，偶尔可位于腮腺内。囊肿多位于耳郭的下方，如有管道直接通向外耳道则能明确诊断。如果没有管道与外耳道相通或囊肿位于腮腺内，则需与淋巴表皮样囊肿、阻塞性黏液囊肿或涎腺囊肿鉴别。所有的病变在CT上表现为黏液密度，如无感染囊壁薄而光滑。MRI T₁WI为低至中等信号，T₂WI为高信号。

第二鳃裂病变占所有鳃裂病变的92%～99%，其中绝大部分为鳃裂囊肿。当有瘘管或窦道存在时，约80%开口于皮肤。第二鳃裂瘘管的外口多位于胸锁乳突肌的中下1/3连接处的前缘。

第二鳃裂囊肿多位于侧颈部，典型部位为颈动脉间隙的外侧、颌下腺的后方、胸锁乳突肌的前缘（ER3-4-1）。非感染的病变CT表现为黏液密度囊肿，壁薄而光滑。感染的囊肿CT表现为不规则囊壁增厚，增强后有强化，需要与化脓性淋巴结炎及淋巴结转移鉴别。MRI的T₁WI表现为低至中等信号，T₂WI为高信号。有慢性感染时，MRI可表现为高T₁WI信号，与囊肿内蛋白含量相关。

ER3-4-1　第二鳃裂囊肿

第三、四鳃裂病变罕见。第三鳃裂病变位置稍低于第二鳃裂病变，如囊肿合并感染，可引起同侧下咽壁水肿。第四鳃裂病变绝大部分表现为左侧周期性的下颈脓肿或腮腺炎。第四鳃裂瘘管开口于胸锁乳突肌下1/3的前缘，低于第二、三鳃裂异常。

二、甲状舌管囊肿或瘘管

【概述】

在胚胎第3周末咽底部奇结节出现一内胚层增厚区，很快外突形成甲状舌管，此管向下移行于第一和第二鳃弓间，嗣后实心化，变为舌甲导管，此导管在胚胎第5和第6周间开始退化，远端形成甲状腺。到胚胎第10周时导管完全消失，仅在舌根背侧遗留一盲孔。如导管上皮细胞残留，可在甲状舌管行程途中任何区域形成囊肿。

甲状舌管囊肿（thyroglossal cyst）为最常见的先天性颈部肿物，约占颈部非牙源性先天性囊肿的90%。甲状舌管囊肿90%位于中线，10%偏于一侧，以左侧居多（95%）。20%～25%位于舌骨上区，15%～50%位于舌骨水平，25%～65%位于舌骨下区，但最常发生在舌骨周围，可位于舌骨的上、下、前或后方。

【临床表现】

典型的临床表现为颈部中线逐渐增大的肿物，活动性好，质软。当有感染时，肿物快速增大，局部皮肤可有红肿。一般皮肤瘘管罕见。尽管它是先天性疾病，近50%的患者在30岁前被发现，15%在50岁以后才被诊断。

【影像学表现】

舌骨上区的甲状舌管囊肿绝大多数位于中线部位，且位于舌骨附近。少数甲状舌管囊肿可位于舌骨上区的外侧，与第二鳃裂囊肿类似，但甲状舌管囊肿多有内突尾巴样改变指向舌骨，可以此与鳃裂囊肿鉴别。

发生在舌骨相近尾侧的甲状舌管囊肿，囊肿位于喉的甲状舌骨膜水平，囊肿可向后方压迫、拉伸甲状舌骨膜，影像表现囊肿位于喉的会厌前间隙，事实上囊肿仍位于喉的外侧（ER3-4-2）。

ER3-4-2　甲状舌管囊肿

舌骨下区的甲状舌管囊肿位于颈部中线的附近，多贴邻于甲状软骨外表面，偶尔可发生于下颈部，囊肿位于中线或中线附近。

无论甲状舌管囊肿的部位如何，非感染的囊肿壁薄而光滑，CT表现为黏液密度，感染后囊肿壁厚，增强后有强化，且囊肿内密度增高，与周围肌肉密度相近。由于囊肿内蛋白含量不一，MRI的T₁WI表现为低至高等信号不等，T₂WI为高信号（ER3-4-3）。

ER3-4-3　甲状舌管囊肿

三、咽囊囊肿

【概述】

咽囊囊肿（thornwaldt cyst）为鼻咽中线的良性病变，尸检发生率为4%，15～30岁最常见，无性别差异。咽囊囊肿的形成与脊索的胚胎发育有关，在胚胎早期，脊索顶端退化回缩时，咽部上皮向内凹陷形成囊性盲隐窝称为咽囊，位于鼻咽顶部中线增殖腺后方，在头长肌的前方，囊肿形似袋状，向后上伸入，其大小、形态不一。

【临床表现】

咽囊囊肿常无症状，影像学检查时偶尔发现。合并感染时有鼻咽不适，鼻后有脓性分泌物，偶有发热、鼻塞、枕后区疼痛及椎前肌痉挛。

【影像学表现】

CT表现为鼻咽中线的壁薄而光滑的黏液密度囊肿，位于双侧头长肌之间，直径在2～10mm。如果囊肿内蛋白含量高，则表现为软组织结节。感染后囊肿壁厚，增强后有强化，且囊肿内密度增高，与周围肌肉密度相近。由于囊肿内蛋白含量不一，MRI的T₁WI表现为低至高信号，T₂WI为高信号，增强后多无强化。

第五节　咽部炎性病变

中耳、鼻腔、鼻旁窦、口腔、咽喉部炎症直接蔓延或涉及相关淋巴结，导致颈部深部间隙感染或形成脓肿。由于病变位于颈部肌肉的深面，引流不畅，且局部血管丰富，可引起菌血症或败血症，严重时可危及生命。

咽部感染主要包括扁桃体周围脓肿、咽后间隙感染和脓肿及咽旁间隙感染和脓肿等。

一、扁桃体周围脓肿

【概述】

扁桃体位于口咽部的扁桃体窝内，位于舌腭弓与咽腭弓之间。急性扁桃体炎是青少年的一种自限性疾病，主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。化脓性扁桃体炎可引起扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess）或罕见的扁桃体脓肿。

【临床表现】

局部症状为一侧明显咽痛，全身症状为高热、全身酸痛等。临床检查为扁桃体、舌腭弓、软腭红肿，脓肿形成后有局部软组织肿胀，可有波动感，继之破溃、溢脓。

【影像学表现】

急、慢性扁桃体炎的影像表现是非特征性的，CT表现为扁桃体区软组织广泛肿胀，密度欠均匀，边界不清。当脓肿形成后，肿胀软组织内出现低密度区，增强表现为边缘环状强化，中央为低密度坏死区。脓肿可超过扁桃体窝进入咽后间隙、咽旁间隙及颌下间隙，并可侵犯翼内肌、嚼肌间隙和软腭。

扁桃体周围脓肿在MRI上T₁WI呈低信号，边缘有一圈中等信号环，T₂WI信号增高（ER3-4-4），脓腔壁仍呈低信号。增强扫描时脓肿壁有强化。

ER3-4-4　扁桃体周围脓肿

二、咽后间隙感染和脓肿

【概述】

咽后间隙感染（retropharyngeal infection）为一潜在致命性感染性疾病，好发于6岁以下的儿童，随着抗生素的应用，咽后间隙感染的概率明显降低。然而，随着免疫缺陷疾病人群的增多，咽后感染在成人的发病率亦逐渐增加，男性多于女性（2∶1）。

咽后间隙感染常常由于咽后淋巴结引流区域的感染，如鼻腔、鼻旁窦、口腔、咽喉部、中耳等，引流入咽后淋巴结，产生淋巴结炎，最后破溃入咽后间隙所致，亦可继发于异物、手术、外伤。随着广谱抗生素的应用，咽后间隙感染主要表现为化脓性的咽后淋巴结炎，很少有开放性的咽后间隙脓肿形成。

咽后间隙位于脏器间隙后方，颈动脉间隙内侧，椎前间隙的前方。在颈深筋膜的中层与深层之间。自颅底延伸至纵隔达气管隆突水平，是颈部病变扩散至胸部的通道。咽后间隙内含物主要为咽后组淋巴结及脂肪。

危险间隙位于咽后间隙的后方，位于翼状筋膜与椎前筋膜之间。此间隙起自颅底，终止于膈后水平。咽后间隙的感染能够蔓延至危险间隙而侵入纵隔。

【临床表现】

急性期发病急，2～3天即可形成脓肿。主要症状为发热、畏寒、咽痛、呼吸困难等。局部症状为一侧明显咽痛，全身症状为高热、全身酸痛等。临床检查为咽后壁红肿，脓肿形成后可有波动感，常伴有颌下及颈深组淋巴结肿大。

【影像学表现】

颈部侧位平片表现为椎前软组织肿胀，软组织内可出现蜂巢状透亮小区，颈椎正常生理弯曲消失。颈部平片可明确颈部感染的存在，但不能明确定位及确定感染的范围。

CT和MRI检查能明确病变的部位及感染的范围，亦可鉴别咽后化脓性淋巴结炎合并咽后间隙水肿与真性的咽后脓肿。由于扫描时间短、费用低且密度分辨率高，CT扫描是评价咽后脓肿常规的检查方法，尤其适用于不合作而需要使用镇静剂的婴幼儿。

咽后脓肿的典型表现为大片低密度病区，扩展到咽后间隙内，咽后间隙边缘强化。有明显的肿物占位效应，咽后壁可明显向前移位，有时脓肿内可见到少量气体。咽后脓肿常可引起相邻椎间隙椎间盘炎和邻近椎体的侵蚀破坏。

化脓性咽后淋巴结炎表现为咽后淋巴结增大，边缘强化，内部有低密度区。常伴有咽后间隙的水肿，表现为咽后间隙内呈均匀的黏液样密度，间隙边缘无强化。

咽后脓肿在MRI上T₁加权像呈低信号，T₂加权像为高信号，脓腔壁仍呈低信号，并可见病灶周围的水肿。

三、咽旁间隙感染和脓肿

【概述】

咽旁间隙感染（parapharyngeal space abscess）多发生于儿童和成人，常继发于鼻咽部和口咽部急性炎症，尤其是扁桃体周围脓肿扩散至咽旁间隙。

咽旁间隙起自颅底卵圆孔的内侧，达舌骨水平。外侧是咀嚼肌间隙和腮腺间隙，外后为颈动脉间隙，内为咽黏膜间隙，内后为咽后间隙。形状有如一倒置的锥体，与颌下间隙的下部相通。内容主要为脂肪，还有小涎腺、腮腺残余、三叉神经下颌支等。

【临床表现】

主要症状为发热、畏寒、咽痛、吞咽困难等。临床检查为咽侧壁红肿，脓肿形成后可有波动感，可伴有颌下及颈深组淋巴结肿大。

【影像学表现】

颈部侧位平片诊断价值不大，已为CT和MRI检查替代。

CT和MRI检查能明确病变的部位及感染扩散的范围。

CT表现为咽旁间隙内正常脂肪组织减少或消失，替代以中等密度炎性组织，有明显脓肿形成时肿胀的组织内出现低密度区，边界不清，增强后脓肿边缘可有强化。咽旁间隙脓肿可有明显占位效应，可压迫或侵犯周围结构，尤其需注意病变与颈动脉的关系，侵蚀颈动脉可引起大出血。

MRI检查在蜂窝织炎时T₁WI呈低信号，T₂WI为高信号，脓肿形成后T₁WI由低信号转为中等信号，T₂WI为等信号或略高信号，脓腔壁T₁WI为中等信号，T₂WI呈略低信号，增强后脓肿壁有强化。

咽部脓肿有典型的临床表现，影像学表现结合临床定性诊断不难，由于颈部间隙相互通连，上达颅底，下至纵隔甚至后腹膜，影像学检查时需注意观察病变蔓延的范围。

第六节　咽部良性增生和良性肿瘤

咽部良性增生和良性肿瘤种类很多。良性增生以鼻咽腺样体肥大常见，良性肿瘤以鼻咽纤维血管瘤好发，其他包括小涎腺肿瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。影像诊断能明确病变的部位、形态、大小、范围，根据各种病变不同的影像学特点，大部分能作出定性诊断。

一、鼻咽腺样体肥大

【概述】

腺样体（咽扁桃体）为位于鼻咽顶部的一团淋巴组织，儿童期可呈生理性肥大，5岁左右最明显，以后逐渐萎缩，至15岁左右达成人状态。

腺样体肥大（adenoid hypertrophy）也可因屡次上呼吸道感染，营养不良及遗传因素而致。

【临床表现】

常有鼻塞、张口呼吸，入睡时有鼾声。肥大的腺样体可影响咽鼓管口的开放，致分泌性中耳炎，可有耳闷及听力减退。

【影像学表现】

CT表现为鼻咽顶壁和后壁软组织对称性增厚，表面软组织充入鼻咽腔，咽隐窝受压变窄，病变密度均匀，与肌肉密度相仿，部分表面可见小囊肿及钙化。病变不累及其下方的肌肉，亦无骨质破坏。增强CT扫描常在腺样体的深面有一较薄的强化条状影，为黏膜内静脉和咽颅底筋膜强化所致，此条状影必须存在且完整，否则需考虑鼻咽部侵袭性病变。

在MRI，腺样体肥大表现为T₁WI低、中信号，与肌肉信号相似，但T₂WI为高信号，可与肌肉组织鉴别。但腺样体肥大的信号与淋巴瘤及其他大多数细胞肿瘤类似。在CT和MRI上难以鉴别腺样体肥大、淋巴瘤及其他肿瘤，鼻咽活检是必要的。

二、鼻咽血管纤维瘤

【概述】

鼻咽血管纤维瘤（nasopharyngeal angiofibroma）又称青年鼻咽血管纤维瘤、纤维血管瘤、男性青春期出血性纤维瘤等。鼻咽血管纤维瘤几乎均见于男性青、少年。肿瘤起源于蝶骨体、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜，也可起源于蝶腭孔区。

【临床表现】

鼻塞和鼻出血是两个基本症状。肿物增大后可影响周围器官产生相应症状，如渗出性中耳乳突炎、突眼、复视、视力障碍、面部畸形、头痛、头晕、鼻塞等。内镜检查示瘤体大小不一，呈类圆形、椭圆形或不规则形。呈粉红色、暗红色，表面可有扩张的血管。

【影像学表现】

CT平扫呈低密度，与肌肉密度相仿，增强CT扫描病变密度明显增高（图3-4-2），其CT值可超过100Hu，即能明确诊断。肿瘤呈类圆形、椭圆形、分叶状，当肿瘤较大时可压迫周围结构，使肌肉组织、周围间隙移位，周围骨质可受压变形，亦可有骨质破坏。

MRI的T₁WI呈中等信号，信号可不均匀，T₂WI呈明显高信号，内部可掺杂低信号的血管基质信号，可呈胡椒盐样改变。

第七节　咽部恶性肿瘤

由于上呼吸、消化道曝露在相同的致癌物和危险因子之中，双原发肿瘤不少见，其发生率为10%～35%。肿瘤同时被发现或在相距6个月内，被认为是同时发生的肿瘤，如相距6个月以上，则为异时发生的肿瘤。同时发生的双原发肿瘤之间应有正常黏膜相隔，否则为一个肿瘤。第一原发肿瘤位于口腔、口咽和下咽者，第二原发肿瘤最容易出现。第二原发肿瘤的出现，患者的生存率会降低，提高患者生存率最好的方法是早期发现第二原发肿瘤，应在发现和治疗第一个原发肿瘤后定期临床及影像学检查。

上呼吸、消化道癌最主要的致病因素是吸烟和酗酒。其他因素有辐射、石棉及重金属污染、口腔卫生差、咀嚼槟榔及EB病毒感染等。p53的过分表达是肿瘤治疗后复发和出现第二原发肿瘤的危险因子。

咽部恶性肿瘤的定性诊断已不是现代影像学检查的主要目的，影像学检查最重要的价值是确定肿瘤的范围、肿瘤与周围重要结构尤其是与颅底、颅内及颈动脉的关系，为制订治疗计划提供准确的依据。

MRI扫描是咽部恶性肿瘤最有价值的影像学检查方法，由于其组织分辨率高，在显示肿瘤的深部软组织侵犯范围优于CT。MRI在检出鼻咽、口咽癌沿神经、肌肉播散也远优于CT。

CT扫描为咽部恶性肿瘤有价值和常用的影像学检查方法，虽然显示原发肿瘤的侵犯范围不如MRI，但CT对颈部转移淋巴结、尤其是淋巴结内坏死及包膜外侵犯的显示优于MRI。CT检查必须行横断面及冠状面扫描，如为多层螺旋CT可行冠状面、矢状面重建。

传统X线摄片包括侧位、颅底相、颏顶位、颈静脉孔位等。由于密度分辨力低，颅底与鼻咽结构重叠，不能显示深部软组织如咽旁间隙等的浸润，也不能显示受累淋巴结，已被CT、MRI所取代。

一、鼻咽癌

【概述】

鼻咽（nasopharynx）是一个悬挂于颅底的纤维肌肉管状结构，解剖结构比较复杂。鼻咽上方为蝶窦及斜坡，前方为后鼻孔，向下与口咽连续，以软腭游离缘为分界，后方为覆盖第1颈椎的椎前肌肉，外方为咽旁间隙。

鼻咽腔顶壁由蝶骨体及枕骨斜坡外面构成，其下为由淋巴组织构成的腺样体，鼻咽腔两侧壁由肌肉及筋膜组成，其前方左、右侧壁各有一漏斗状开口，为咽鼓管咽口，通过咽鼓管与中耳相通，调节中耳腔气压。咽鼓管咽口后方隆起结构为咽鼓管隆突。咽鼓管隆突后方为咽隐窝（Rosenmuller隐窝），其位于咽鼓管隆突的后上方，咽鼓管隆突呈倒J形，因此咽隐窝在横断面显示在咽鼓管开口的后方，在冠状面显示在咽鼓管开口的上方。

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）有独特的地理分布特征，我国南部及香港地区的发病率最高，达50/10万，全世界80%以上的鼻咽癌发生在中国南方，继为新加坡及美籍华人。因纽特人、太平洋上的岛国法属波利尼西亚及北部非洲的发病率次之。鼻咽癌最常发生于中年人，但也可见于儿童及青、少年。男性较多见，男、女性别的比例为2.5∶1。

鼻咽癌是发生于鼻咽部上皮细胞的恶性肿瘤，大多数鼻咽癌起自咽隐窝。鼻咽癌最常见的组织学类型为未分化癌。在东方人中，未分化癌在全部鼻咽癌中占98%。典型的高分化鳞状细胞癌少见，在鼻咽癌中仅占2%以下。

【临床表现】

早期鼻咽癌的临床表现常较隐匿，中、晚期鼻咽癌因肿物的侵犯范围不同而表现各异。患者就诊时往往以颈部淋巴结肿大为首发症状。其他临床症状有：回缩性血涕、鼻出血等鼻部症状，晚期可有耳鸣、单侧听力减退或丧失等耳部症状。晚期肿瘤侵犯迷走神经可引起声嘶、吞咽困难等咽喉部症状，头痛、面麻、舌偏斜、眼睑下垂、复视等神经症状。

【鼻咽癌的TNM分期】

国际抗癌联盟（International Union against Cancer，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于鼻咽癌的TNM分类及分期如表3-4-1、表3-4-2所示。

【影像学表现】

1.鼻咽壁软组织增厚或肿物

80%的癌起自咽隐窝及咽侧壁，早期可引起咽隐窝变浅、闭塞（ER3-4-5、ER3-4-6），咽侧壁增厚，失去正常对称的外观。

ER3-4-5　鼻咽癌

ER3-4-6　鼻咽癌

中晚期可见明显软组织肿物，肿瘤呈软组织密度，常突入鼻咽腔，致鼻咽腔不对称、狭窄或闭塞。平扫肿物与颈部肌肉密度大致相仿，一般无钙化或囊变，肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清（图3-4-3）。增强扫描肿物可呈轻度或中度强化。肿瘤在MRI的T₁加权像呈低、中等信号，T₂加权像信号增高，呈中、高信号（ER3-4-6）。

2.肿瘤侵犯周围结构

鼻咽癌容易向前、后、外、上、下方侵犯。

（1）肿瘤向前播散到鼻腔、鼻旁窦，可引起鼻旁窦炎症。尤其需注意观察肿瘤是否浸润翼腭窝。翼腭窝受侵的表现为局部正常的脂肪消失、翼腭窝扩大或周围骨质破坏。翼腭窝有多个管道结构与鼻腔、颞下窝、眶尖、颅内相通，经圆孔进入前颅窝近海绵窦区，经翼管进入中颅窝，也可向上侵及眶下裂及眶尖，自眶尖再经眶上裂进入颅内，亦可经蝶腭孔进入鼻腔，经翼上颌裂进入颞下窝（ER3-4-7A、B）。

ER3-4-7　鼻咽癌向周围侵犯

（2）向外方播散侵犯咽旁间隙。从咽旁间隙进一步侵犯咀嚼肌间隙，肿瘤一旦侵犯咀嚼肌间隙就可以沿下颌神经周围浸润，进而侵犯颅内。

（3）向后播散侵犯咽后间隙及椎前间隙，偶可见椎体破坏。尤其需注意肿瘤是否侵犯颈动脉鞘、颈静脉孔及邻近的舌下神经管。

（4）向下播散可侵犯软腭及口咽。

（5）向上播散的评价是影像学检查的最重要方面，鼻咽癌向上播散的途径为直接侵犯、经孔道、神经、肌肉蔓延。约有1/3的患者可发生颅底受侵。直接颅底骨破坏常为颅内播散的途径，肿瘤可侵犯斜坡、蝶窦底部、岩尖部及破裂孔等。颅内侵犯常累及海绵窦、颞叶、桥小脑角等。

MRI显示肿瘤在黏膜下浸润，脑组织、骨髓受侵或沿神经、肌肉蔓延的能力明显优于CT，并能鉴别鼻旁窦内阻塞性潴留或肿瘤的侵入，对血管受侵程度的判断亦有很大价值。

3.颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis）

鼻咽癌首诊时约70%～80%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。咽后组淋巴结外组是鼻咽癌的首站转移淋巴结，其他常见转移部位为颈静脉链周围及颈后三角区。

鼻咽癌颈部淋巴结转移约70%，边缘规则，为轻、中度强化，内部大多密度均匀，可有小片状低密度区。部分可有边缘不规则强化、内部低密度坏死等典型鳞癌淋巴结转移征象。

【鉴别诊断】

临床遇有鼻咽肿物的患者多数在做影像检查之前已做内镜检查及活检，确诊为鼻咽癌。影像检查的价值是明确肿瘤侵犯范围，明确肿瘤分期及协助制订治疗计划。由于鼻咽癌是最常见的鼻咽部肿物，影像检查发现鼻咽病变时首先应考虑为鼻咽癌。鼻咽部尚有其他良性或恶性肿物，有些肿物的影像表现有特征性，也有一部分无法与鼻咽癌鉴别。

1.鼻咽部恶性淋巴瘤（nasopharyngeal malignant lymphoma）　正常鼻咽部有淋巴组织，鼻咽部淋巴瘤是全身淋巴瘤的一部分。鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤单从鼻咽部肿物形态很难区别，但淋巴瘤侵犯范围广泛，常侵犯鼻腔及口咽，病变多为软组织弥漫性增厚，颅骨破坏少见。颈部淋巴结受侵区域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴结多边缘规则，内部密度均匀，增强CT扫描强化不明显。

2.腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）　小涎腺广泛分布在口腔部，以硬腭最多见，也可见于舌、唇及颊黏膜，偶可见于咽旁间隙及鼻咽。鼻咽部的腺样囊性癌与鼻咽癌的影像表现有时无法鉴别，但腺样囊性癌密度多不均匀，可有囊性低密度区，且有沿神经播散蔓延的倾向。

3.青年性血管纤维瘤（juvenile angiofibroma）　青年性血管纤维瘤几乎均见于男性青、少年。肿瘤起源于蝶骨体、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜，也可起源于蝶腭孔区。

肿物血供丰富，增强CT扫描病变密度明显增高，其CT值可超过100Hu。MRI的T₁WI呈中等信号，信号可不均匀，T₂WI呈明显高信号，内部可掺杂低信号的血管基质信号，可呈胡椒盐样改变。

4.腺样体肥大（adenoid hypertrophy）腺样体为位于鼻咽顶部的一团淋巴组织，儿童期可呈生理性肥大，5岁左右最明显，以后逐渐萎缩，至15岁左右达成人状态。残余的鼻咽淋巴样组织有时可与肿瘤相似。淋巴组织位于表浅部位，常表现为鼻咽顶壁和后壁软组织对称性增厚，不累及其下方的肌肉，亦无骨质破坏。CT和MRI的T₁加权像不能鉴别淋巴样组织及其下方的肌肉，T₂加权像淋巴样组织呈高信号，肌肉呈低信号，对比明显，易于鉴别。

5.Tornwaldt囊肿（Tornwaldt cyst）　为持续存在的鼻咽顶部与脊索间的胚胎性通道。多位于咽隐窝水平的中线部位，CT表现为边缘规则的囊性病变，MRI表现为T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号。

6.鼻咽癌尚需与周围结构的肿瘤鉴别，如蝶窦恶性肿瘤、脊索瘤及鼻腔恶性肿瘤，明确肿瘤部位，并了解相关肿瘤的特点，诊断不难。

二、口咽癌

【概述】

口咽部恶性肿瘤不多见，约占全身恶性肿瘤的0.85%。绝大部分为鳞状细胞癌，其他少见的肿瘤有淋巴瘤、小涎腺肿瘤和罕见的间叶性肿瘤。口咽鳞癌的最主要致病因素是吸咽和酗酒。根据发病部位不同又分为扁桃体前柱癌、扁桃体后柱癌、扁桃体癌、软腭癌、舌根癌和口咽后壁癌。其侵犯形式与淋巴结引流区域因原发部位不同而有差异。

【临床表现】

早期口咽癌多无明显症状。中、晚期口咽癌可有咽部异物感，咽痛，吞咽时加剧，并放射到耳部。临床检查时可见口咽壁肿物，肿物较大时可出现溃疡。口咽癌淋巴结转移较早，约20%可转移至对侧淋巴结，晚期远处转移率为10%～20%。

【口咽癌的TNM分期】

国际抗癌联盟（International Union against Cancer，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于口咽癌的TNM分类及分期如表3-4-3、表3-4-4所示。

【不同部位肿瘤的影像学表现及特点】

1.扁桃体前柱癌

扁桃体前柱为腭舌肌及其上方的黏膜皱襞构成，扁桃体前柱癌常沿此肌肉及附着的筋膜蔓延。肿瘤向上可侵犯软腭及硬腭，并由此侵袭至腭帆张肌、腭帆提肌及翼肌到颅底。此种表现可与鼻咽癌下侵相似，但鼻咽癌多为双侧病变，而前舌腭弓癌为单侧病变。肿物向前、外侧沿上咽缩肌蔓延到翼突下颌缝而进一步侵袭颊肌。当肿瘤较大时亦可侵及舌根。

扁桃体前柱癌淋巴引流主要至颌下、颏下淋巴结（Ⅰ区）及颈静脉链淋巴结的上、中深组（Ⅱ、Ⅲ区），但随着侵犯部位的不同有一定的变化。其总的淋巴结转移率为45%，对侧淋巴结转移率为5%。

2.扁桃体后柱癌

扁桃体后柱为腭咽肌及其上方的黏膜皱襞构成，单纯的扁桃体后柱癌罕见。一般病变较小，常沿腭咽肌向上侵犯软腭，向下可侵及甲状软骨、中咽缩肌和咽会厌皱襞。

淋巴引流至颈静脉链淋巴结的上深组（Ⅱ区），如肿瘤侵犯咽后壁，可侵及咽后及颈后三角区淋巴结（Ⅴ区）。

3.扁桃体癌

扁桃体癌生长在扁桃体前、后柱之间的黏膜及残存的腭扁桃体（ER3-4-8），扁桃体癌首先侵犯其前后的扁桃体前柱和后柱，亦可深部侵犯上咽缩肌，借此侵达咽旁间隙和颅底。

ER3-4-8　扁桃体癌

扁桃体癌临床症状隐匿，往往首先表现为颈部淋巴结转移。淋巴引流区域为颌下、颏下淋巴结（Ⅰ区）及颈静脉链淋巴结的上、中、下深组（Ⅱ～Ⅳ区），偶尔可转移至颈后三角区（Ⅴ区）。颈部淋巴结转移率为76%，对侧淋巴结转移率为11%。

扁桃体区域亦是淋巴瘤的好发部位，需要与扁桃体癌进行鉴别。扁桃体癌为单侧病变，边缘多不规则呈侵袭状，增强后有一定程度的强化，内部密度不均匀，多有低密度区，颈部转移淋巴结亦多有边缘强化，内部可见低密度灶。淋巴瘤为单侧或双侧病变，病变范围广，常可侵犯鼻咽，但病变多较规则，增强后无明显强化，颈部淋巴结亦表现为边缘规则、无明显强化、内部密度均匀结节。

4.软腭癌

软腭恶性肿瘤大多数为鳞状细胞癌，但小黏液腺癌亦不少见。软腭癌常侵犯腭的口腔面，细胞分化良好，在所有口咽癌中预后最好。软腭癌首先侵犯硬腭和扁桃体柱，深部侵犯到腭帆张肌、腭帆提肌，再侵犯咽旁间隙、鼻咽、颅底。

在发现肿瘤时，其颈部淋巴结转移率为60%，颈部淋巴结转移与肿瘤的大小相关，T₁肿瘤只有约8%有淋巴结转移，而T₄则70%可有颈部淋巴结转移。

临床检查很容易发现位于口腔面的软腭肿瘤。横断面CT扫描对软腭肿瘤显示较差，而冠状面及矢状面像能很好地显示肿物的范围及与周围结构的关系。因此，作CT扫描时应常规扫描冠状面像，如为多层螺旋CT，应行冠状面及矢状面重建（ER3-4-9）。由于软腭内含有丰富的小黏液腺，正常软腭的MRI表现为高T₁WI信号，而肿瘤呈低信号，有良好的对比。

ER3-4-9　软腭癌

5.舌根癌

舌根位于舌乳头的后方，向下延续至会厌谷。舌根部有数量不等的舌扁桃体，影像学检查难以发现小的肿瘤，有时临床已发现了表浅病变，但CT、MRI可能不能显示。

舌根癌多局限于舌的一侧，当肿瘤较大时可侵及对侧，影像学检查时需注意观察肿瘤是否越过中线，尤其是对准备行部分舌切除的患者。肿瘤可侵及扁桃体柱、咽壁，并可沿黏膜下侵及舌会厌谷（ER3-4-10），向前可侵入舌下间隙。

ER3-4-10　舌根癌

由于舌根部为肌肉结构，缺乏组织对比性，对于较小的病变CT平扫往往难以显示肿瘤，对于部分无明显增强的肿瘤，即使行增强扫描，CT有时也难以准确评价肿瘤的范围。因此，对于舌根部肿瘤应首选MRI检查，尤其是MRI的冠状面及矢状面图像显示更好。

舌根部淋巴丰富，容易早期淋巴结转移，初诊时颈部淋巴结转移率达75%，双侧转移率为30%，且临床隐匿性的淋巴结转移率可高达60%，因此，必须仔细分析影像资料，以免漏诊。

6.口咽后壁癌

咽后壁癌罕见，沿纵轴上下蔓延（ER3-4-11），容易沿神经、肌肉、筋膜播散，且应注意观察肿瘤与咽后间隙、危险间隙的关系。

ER3-4-11　口咽后壁癌

三、下咽癌

【概述】

超过95%的下咽肿瘤为鳞状细胞癌，少数为腺癌或肉瘤。梨状窝为下咽癌最常见的部位，肿瘤好发于梨状窝的侧壁或内壁。下咽癌多发生于50岁以上，危险因素有长期吸烟和酗酒，如既往有放射治疗史，下咽癌的发生率亦明显增高。环后区癌原发于紧靠环状软骨板的喉咽前壁，好发于有缺铁性贫血的绝经期妇女中。国外发病率较高，而国内资料显示环后区癌仅占下咽恶性肿瘤的2%～4%。咽后壁癌原发于咽后壁的软组织，临床很少见，国内报道少于10%。下咽癌初诊时超过75%有颈部淋巴结转移。超过15%的下咽癌患者可合并有同时或异时发生的第二原发癌。

【临床表现】

下咽癌临床症状隐匿，可很长时间无任何症状。一般早期症状为咽部异物感，继之吞咽不畅，咽部疼痛，常偏于一侧，反射至耳部。当侵犯杓状软骨或喉返神经可出现声嘶、呼吸困难。早期可出现颈部淋巴结转移，可有肺、肝和骨等远处转移。

【影像学表现】

1.梨状窝癌

梨状窝表浅黏膜病变能在临床镜检及钡餐造影时清晰地显示，而对黏膜下侵犯，CT和MRI是最好的检查方法。

影像学表现为所侵犯梨状窝壁增厚或软组织肿物，侵及周围间隙时使间隙内脂肪组织消失，替代以肿瘤性软组织（图3-4-4）。当侵及甲状软骨或杓状软骨时，可有溶骨性骨质破坏或软骨的变白、硬化，值得注意的是软骨硬化亦为软骨受侵的重要征象。

对于下咽癌定性诊断不难，影像学检查的主要目的是评价肿瘤的侵犯范围、与周围重要结构的关系以及有无颈部淋巴结转移。

梨状窝的下极相当于喉的声带水平，梨状窝的前壁是声带旁间隙的后表面，因此，梨状窝癌容易侵及喉部。梨状窝癌可沿环后区的前壁或梨状窝的内壁（杓会厌襞）侵及下咽的后壁，侵犯杓会厌襞后可蔓延至室带和杓状软骨，甚至蔓延到对侧梨状窝。当肿物较大时可侵及到声带旁、会厌前脂肪及舌根部。肿瘤位于梨状窝的下极或外侧壁时经常侵犯甲状软骨。

2.环后区癌

单纯发生在环后区的肿瘤罕见。肿瘤主要表现为环状软骨板后软组织增厚或肿物（ER3-4-12）。肿瘤常侵犯杓状软骨及环状软骨后壁，使声带麻痹和声嘶。大的环后区癌可侵犯梨状窝并使之变窄，最值得注意的是环后区癌可通过环咽肌侵及颈段食管入口，颈段食管入口及颈部食管的侵犯与否明显影响治疗计划的制定。

ER3-4-12　环后区癌

3.下咽后壁癌

下咽后壁是口咽后壁的延续，咽后壁癌在发现时常常较大，在黏膜下沿纵轴上下蔓延，肿瘤向上可侵及口咽后壁，甚至侵犯扁桃体柱的后表面。侵袭性的咽后壁肿瘤常侵犯椎前肌和椎体，CT和MRI表现为椎前间隙脂肪消失。MRI的T₂WI能很好地显示其改变，表现为低信号的肌肉被中等信号的肿瘤替代，但肌肉的炎症亦可有此改变，因此，约1/2的上述表现被证实没有肌肉侵犯，但在没有得到证实前应考虑有肌肉侵犯的可能。

第八节　鼾症（阻塞性呼吸暂停综合征）

【概述】

鼾症（阻塞性呼吸暂停综合征）俗称“打鼾”“打呼噜”，分为生理性鼾症与病理性鼾症。生理性鼾症指在过度劳累或服用安眠、镇静药物之后，使人进入深睡状态的偶发性“鼾症”；病理性鼾症主要是喉以上的咽腔、气道狭窄，气流通过狭窄区的黏膜皱襞及分泌物而形成鼾声。鼻和鼻咽部阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肿大、腺样体肥大和鼻咽部肿瘤等均可引起鼾症。口咽和软腭是睡眠时出现阻塞常见的部位，较多见于扁桃体Ⅱ度以上肿大造成口咽狭小和软腭、腭垂较长者。此外，肥胖症由于颈部组织拥挤，导致呼吸道阻塞；内分泌疾病中甲状腺功能低下，出现黏液性水肿；老年人咽壁组织松弛、塌陷而内移等均可引起打鼾。小儿鼾症主要原因为腺样体肥大或扁桃体增大引起的鼻咽腔气道狭窄所致，除引起儿童打鼾及呼吸受阻外，还可造成儿童慢性缺氧，机体代谢紊乱等多种并发症。

【临床表现】

为不同程度打鼾，间歇性呼吸困难，其诊断主要依据病史、体征、结合实验室血氧饱和度测定而确诊。

【影像学表现】

鼻咽部侧位X线片，可观察腺样体的大小及其对气道的压迫程度。判断X线片上腺样体大小的方法，主要有直接测量鼻咽腔顶后壁软组织影的厚度和鼻咽腔顶后壁软组织影厚度与鼻咽腔宽度的比率等方法。主要表现为：鼻咽顶后壁软组织影增厚，并向前下方压迫气道造成鼻咽部气道狭窄。根据气道狭窄的程度将腺样体肥大分为轻度、中度、重度三度，具体方法：在鼻咽部侧位片上，以第2颈椎上缘水平处的气道宽度为基准，观察鼻咽腔顶后壁软组织的厚度及对气道的压迫程度，即气道受压在1/3以下时，为轻度增大，在2/3以下时为中度增大，当大于2/3时为重度增大。

CT扫描平扫示鼻咽顶后壁软组织呈对称性肥厚，注射造影剂后明显强化。MRI的T₁WI为等信号，T₂WI为高信号。亦可表现为腭扁桃体增大，颈侧位片上表现为软腭腭垂轮廓欠清或变钝，其下有软组织增厚，CT扫描为局部软组织增厚。

第九节　茎突综合征

【概述】

茎突综合征（styloid process syndrome，SPS）也称茎突过长症、茎突神经痛、茎突痛及Eagle综合征等，是茎突过长、过粗或移位、形态异常，抵触邻近血管、神经所引起一系列临床症候群。扁桃体炎或手术后瘢痕粘连，压迫邻近血管、神经时也可发生。好发于青壮年，以单侧患病者为多。

正常茎突为颞骨的一部分，系由胚胎第二鳃弓的后部上下两个骨化中心发育而来。茎突形态、长度、方向和粗细的正常解剖变异较大。正常茎突长度范围为2.5～3.0cm，超过3.0cm即为茎突过长。正常茎突由后外上向前内下走行，其方位多为向前、向内，倾斜角度正常范围在20°～40°。

【临床表现】

咽部异物感、咽痛、吞咽时加重，头颈痛等。咽部触诊常于患侧扁桃体窝外侧或下极扪及硬索条状物，触及时可诱发或加重患者症状。

【影像学表现】

茎突异常通常有长度、形态、方向的变化，茎突舌骨韧带钙化等。行茎突前后位、侧位（开口）摄片及正位体层摄影，侧位片上从外耳孔下缘到茎突尖的距离即是茎突的长度，超过3.0cm即为茎突过长。在颅骨正位X线照片上，以茎突长向为轴，与颅底平面垂直成一夹角，>40°或<20°认为是茎突方向异常。但茎突长度和角度差异不能作为茎突综合征的唯一诊断标准，影像学检查目的主要是提供茎突的长度、粗细、行径和方位情况，供临床参考，确诊需结合临床表现和扁桃体窝触诊。

CT扫描可显示茎突及其肌肉、韧带与周围组织如颈内、颈外动脉及咽侧壁扁桃体窝外软组织的毗邻关系。横断面只能显示茎突断面，组织重叠多，一定角度的冠状位薄层扫描，可显示茎突的长度、形态、韧带钙化等情况，但冠状位扫描时部分患者由于摆位偏移或茎突本身走行弯曲，茎突全长不能在同一层面上显示，难以直观显示茎突的全貌。螺旋CT三维重建，图像的空间分辨率高，可清晰显示茎突的长度、形态、方位角度及其与周围组织的空间毗邻关系，有着X线平片、普通CT扫描无法比拟的优越性。MIP（最大密度投影），可全方位旋转观察茎突走行及全貌，有助于选择最佳显示层面进行测量，对诊断茎突综合征有一定的价值。

第十节　咽部异物

【概述】

咽部异物是耳鼻喉科门诊常见病。常为不慎咽下鱼刺、肉骨、果核、义齿等所致，小儿咽部异物的发生率较高，多由于小儿进食不慎或将异物放于口内玩耍而引起。异物发生部位多在口咽部，常见于扁桃体、舌根、会厌谷、梨状窝，亦可发生于喉咽部，鼻咽部少见。

【临床表现】

咽部异物的诊断要结合病史和临床症状。患者常有误咽病史，临床可表现为咽下疼痛、吞咽困难、流涎；单侧扁桃体或扁桃体周围炎症、脓肿反复发作；颈部包块、脓肿、大出血等。

口咽部异物大多根据临床病史结合间接或纤维喉镜、鼻咽镜检查等明确诊断。下咽异物可因唾液积存、黏膜肿胀而诊断困难，影像学检查有助于判定异物的位置。

【影像学表现】

对于不透X线的异物，如金属异物、义齿、碎骨片等，可用X线颈部正侧位摄片检查，有助于定位。但需与喉软骨钙化、韧带钙化、颈椎骨质增生等鉴别，需透视下转动体位动态观察。对于透X线的异物，可行吞钡透视以判定异物在咽部的位置。

常规检查应包括咽部和食管，重点观察梨状窝和颈段食管。一般异物局部易有钡剂存留，经反复吞咽后，固定于局部的钡剂常可显示肿物的外形。如异物位于下咽，吞咽时钡剂分流入两侧梨状窝，故正位片食管入口上方的咽部异物停留在环后区两侧，而当异物位于颈段食管则钡剂停留在中线上，以此可与颈段食管异物鉴别。

若合并有咽后及咽旁脓肿时X线侧位片见咽后壁肿胀，弧形隆突，咽气道变形、变窄，周围组织受压移位。CT扫描可见脓肿部软组织肿胀，呈低密度区，肿胀组织边缘清，突向咽气道，脓肿与深部组织分界清或不清。CT增强见脓肿壁强化较明显，脓液不强化。

（罗德红　周纯武　吴宁）