二、股骨上端骨骼形态

国际内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation，ASIF，德语缩写为AO）将小转子下缘平面以内的股骨范围定义为股骨近端，主要包括股骨头、股骨颈及股骨大、小转子。

（一）股骨上端

股骨是人体最长、最结实的长骨，长度约为身高的1/4，周围有强大的肌肉和韧带包绕，是人体最大的持重和运动骨骼器官，使人体具有直立、走路、运动等功能。股骨转子部的结构主要是松质骨，周围有丰富的肌肉，骨骼血运供应较股骨头多。

股骨分一体两端，上端有朝向内上的股骨头，其上部完全为关节软骨所覆盖，与髋臼组成关节。股骨头中央稍下有一小窝，称为股骨头凹，是股骨头圆韧带附着点，少量血供通过此韧带供应股骨头。头下外侧的狭细部称股骨颈，股骨颈微向前凸，中部较细。股骨距是在股骨干、股骨颈结合部内侧内后方，由多层致密骨构成的纵行骨板，因股骨负重呈偏心性，受力大的部分必须加固，而股骨距则是其着力点。

股骨颈与股骨体连接处有两个隆起，上外侧的方形隆起称大转子，内下方的隆起称小转子。大转子的位置较浅，体表易扪及。大转子上方为转子窝，有梨状肌附着，下缘呈嵴状，有股外侧肌附着，内面与股骨颈及股骨干的松质骨相连续，外侧面较粗糙，自后上斜向前下有条隆起的微嵴，此处有臀中肌附着。小转子为圆形骨性突起，位于大转子下、股骨干的后上内侧，是髂腰肌附着部。大、小转子连线之间，前面有转子间线，后面有转子间嵴。股骨转子部的结构主要是松质骨，周围有丰富的肌肉和血运包绕。转子间线比较平滑，是关节囊、髂骨韧带附着处。转子间嵴粗糙、隆起，大部分区域是外旋小肌附着点（图3-3）。据报道，在变异解剖结构中，大转子的后下方相当于小转子的平面另有一骨性突起，称为第三转子。

图3-3　股骨上端结构

（二）股骨头及股骨髓腔

成人DDH患者股骨头失去正常股骨头形态，直径也较正常的股骨头小。另外，DDH患者股骨髓腔狭窄，有畸形改变，解剖形态较正常股骨小。汤春平等对72例（78髋）DDH患者的股骨头高度、头心-干轴距，按Crowe分型标准分为三组，Crowe Ⅰ型（23髋），Crowe Ⅱ型（31髋），Crowe Ⅲ型和Ⅳ型（24髋），分别比较三组和正常对照组股骨近端的形态差异，结果发现三组DDH与正常股骨近端形态均有差异，Crowe Ⅰ型股骨头高度（4.84±0.57）cm较对照组（4.45±0.47）cm高；Crowe Ⅱ型、Crowe Ⅲ型和Ⅳ型头心-干轴距分别为（2.66±0.85）cm和（2.39±0.77）cm，均较对照组（3.16±0.51）cm小。并且该作者发现DDH组头心-干轴距有随着髋脱位程度增加而逐渐减小的规律。DDH患者股骨髓腔扭转角度变化也较大，Charnley等研究发现，股骨近端髓腔横断面呈椭圆型，其矢状径比冠状径长。同时，DDH患者股骨髓腔张开指数也较小，在前后位X线片上显示为股骨髓腔较直，偏向于“烟囱形”样改变。

（三）股骨颈干角

股骨颈与股骨干之间形成夹角，称为颈干角，成人正常范围在110°～140°之间，平均为127°。股骨颈干角＞140°称为髋外翻，＜110°则为髋内翻。髋外翻时，股骨颈较正常为长，髋内翻时股骨颈较正常为短。颈干角改变，力的传导也将改变。Jiang等对466名健康汉族成人（男353名，女113名）进行分析，结果显示颈干角平均为133.02°。同时，该作者通过对年龄的分析显示，年龄＜60岁的成人颈干角相比年龄＞60岁人群明显增大，表明颈干角可能与年龄相关。在DDH的患者中，股骨颈干角较正常有增大的趋势。彭建平等报道正常髋平均股骨颈干角为129.59°±4.58°，小于DDH组平均股骨颈干角（131.03°±5.17°）；同时，DDH组伴有髋内翻或髋外翻的比例为41%，对照组伴有髋内翻或髋外翻的比例为16%，以髋外翻居多。汤春平将23例Crowe Ⅰ型、31例Ⅱ型、24例Ⅲ型和Ⅳ型患者分别与正常对照组比较发现，虽然DDH患者的颈干角有增大趋势，但是两者差异无统计学意义。

（四）股骨前倾角

一般认为股骨前倾角是由于髋关节外旋肌力量大于内旋肌力量，牵拉所形成的。Jiang等对466名健康汉族成人性别的分析发现，女性前倾角比男性明显增大；多元线性回归分析也表明，前倾角可能与性别相关。DDH是一种多发畸形，当发生髋关节脱位后，股骨颈失去前方髋臼的压力，而股骨头后方受压于骨盆的前倾面，通常导致股骨颈前倾角的异常增大。张维强等对600例发育性髋关节脱位患儿的研究发现，同一年龄段患儿健侧的股骨颈前倾角会比患侧小，4岁以前，股骨颈前倾角会先减小后增大，变化速度较快；4岁之后，股骨颈前倾角呈稳定增大趋势，变化速度变缓（表3-2）。彭建平等的研究结果也发现，DDH患者组平均股骨颈前倾角为25°±9°，大于文献报道的正常值（14°±7°），同时作者发现64%的DDH患者伴有股骨前倾角增大。DDH组股骨头直径较小，股骨颈前倾角较大，与Robertso报道结果相似，头心-干轴距均随着髋关节脱位程度增加而减小。总体来说，DDH患者股骨近端解剖形态较正常股骨小，股骨颈前倾角偏大。

表3-2　600例患儿的股骨颈前倾角检测结果

（五）股骨颈长度

过股骨头中心的股骨冠状切面，分别拟合出股骨头的球形及股骨颈基底部的椭圆形，两个圆心之间的连线就是股骨颈轴线。选取股骨干任意两处，分别拟合出其最适表面的椭圆形，两圆心之间的连线就是股骨干的轴线。股骨头球心与两条线交点之间的距离即为股骨颈的长度。彭建平等分析了130例DDH髋关节与56例正常髋关节的影像学资料，通过对比研究发现，DDH组平均股骨颈长度为（43±3）mm，正常髋平均股骨颈长度为（46±4）mm，差异具有统计学意义。同时，该作者发现，DDH组有接近一半的患者伴有股骨颈短缩，甚至部分患者存在股骨颈消失。