六、髋关节神经支配

髋关节周围的神经主要为股神经、闭孔神经和骶丛的短神经支肌支——臀上神经以及骶丛的长神经支——臀下神经、坐骨神经与股后皮神经。

（一）股神经

股神经起于L_2-4腰神经，是腰丛发出的最粗大的神经，位于腰大肌外缘，移行于髂腰肌筋膜深面下行，后进入股三角。股神经主干粗短，可分出众多肌支、皮支和关节支。肌支主要分布于股四头肌、缝匠肌和耻骨肌；皮支有数条，穿过缝匠肌分布至股前内侧区皮肤。隐神经为最长的皮神经，它自股神经分出后，伴股动脉外侧下行走于收肌管内，随后穿大收肌腱板，分出髌下支至髌骨下方的皮肤，而主干继续伴大隐静脉下行至小腿和足内侧缘，支配该区域的皮肤。关节支分布至髋、膝关节。

（二）闭孔神经

闭孔神经是运动与感觉的混合性神经，主要来自L_2-4腰神经分支，其粗细仅次于股神经。该神经从腰大肌外缘穿出，进入小骨盆内，经闭膜管出骨盆分出前、后两支。前支在长、短内收肌之间，分布于大腿内下部皮肤，后支移行于内收肌之间。闭孔神经主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶尔可发出分支至耻骨肌。研究解剖标本发现，闭孔神经的两个主要分支的分叉点多位于闭膜管内（51.78%）、大腿内侧（25.00%）或骨盆内（23.22%）。其皮支由前支发出，分布于大腿内侧中上部的皮肤，也有文献报道闭孔神经在人群中并不提供皮支支配。另外，闭孔神经主干或分支还发出细小关节支分布于髋关节和膝关节。

（三）臀上神经

臀上神经为L₄-S₁神经的分支。臀上神经与臀上血管经梨状肌上孔至臀部，在臀中肌与臀小肌之间向外上方移行。臀上神经可分三型。

1.Ⅰ型

单支型，占37%，在梨状肌上孔处臀上神经为一单干，长1.4cm左右，由此干可分为上支、下支和最下支。上支分布于臀小肌，偶发支至臀中肌后部；下支分布于臀中肌后上和中部；最下支位于臀上血管深下支下方，分布于臀中肌中外部，其终支为阔筋张肌支。

2.Ⅱ型

双支型，占50%，在梨状肌上孔处臀上神经为上、下两支。上支较细，分布于臀小肌和臀中肌后上部；下支较粗大，从干上分三至四支。

3.Ⅲ型

三支型，占13%，在梨状肌上孔处臀上神经有三支，从上内至外下可称之为上支、下支和最下支。上、下两支较细，分布于臀中肌后中部和臀小肌，下支较粗分布于臀小肌及臀中肌中外部，最下支为阔筋膜张肌支。

（四）臀下神经

臀下神经为骶丛分支，支配臀大肌，臀下神经与臀下动脉伴行。该神经出骨盆的位置不定，可从髂后上棘与坐骨结节连线的中1/3穿出（50.0%）、连线的上、中1/3交界处穿出（48.3%）或在连线的下1/3穿出（1.7%）。臀下神经可发出数支分支，其中单支型穿出骨盆后于臀大肌深面分为二至四支，后者再分为数支分别入肌；双支型的内、外侧支或三支型的内侧、中间和外侧支也同样再各分为二至四支后入肌。四支型在入肌前再分支，以分支入肌。如此可见，臀下神经具有多支入肌的解剖学特点。

（五）坐骨神经

坐骨神经是骶丛中最大的神经，也是人体最粗大的神经。局部解剖复杂，当发生外伤，易造成该神经的损伤。

坐骨神经为混合神经，由腰骶干及S_1-3神经构成，分为胫神经和腓总神经。其中，胫神经主要起于腰骶干及S_1-3前股；腓总神经起于腰骶干及S₁、S₂后股。两种神经汇合于总的结缔组织鞘内，在梨状肌上缘平面合成扁而宽的坐骨神经干。

在坐骨神经鞘内，胫神经位于后内侧，腓总神经位于前外侧，胫神经较腓总神经粗大。胫神经与腓总神经之间被较厚的结缔组织分开，构成两条相对独立的神经。研究表明，臀部胫神经自然分束数为20.00±2.87，内部的神经束较粗大，数量也较多；腓总神经为11.00±1.70，内部的神经束较细小，数量少。

从第一骶前孔至臀大肌下缘可将坐骨神经分为三段：①梨状肌上缘以上为盆段，长度约为（9.33±0.74）cm；②梨状肌覆盖至该肌下缘为梨状肌段，长度约为（3.67±0.62）cm；③梨状肌下缘至臀大肌下缘为臀段，长度约为（17.03±1.37）cm。臀大肌下缘至腘窝上份为坐骨神经的股后段。文献报道，坐骨神经的直径盆腔段为（7.90±1.97）mm，梨状肌段为（15.10±2.29）mm，臀大肌段为（11.02±2.16）mm。一般情况下，坐骨神经从梨状肌下孔穿出盆腔后，从坐骨结节与股骨大转子连线的中点移行至腘窝，分为胫神经及腓总神经，其分支部位在腘窝上份者占（69.29±2.32）%；在梨状肌下缘分支者占（21.32±2.06）%；在大腿上、中份分支者占（9.39±1.47）%。胫神经连续于坐骨神经行于腘血管浅面，移行至小腿后群浅、深层肌之间，至足底后分为足底内、外侧神经。腓总神经从坐骨神经分出后，于腓管达小腿前面分为腓浅、腓深神经。

坐骨神经盆腔出口为骨纤维性管道，由上、下两个口及前壁、后壁、内侧壁、外侧壁四个壁构成。上口为狭长的半月形的骨盆口，前缘呈弧形，后缘平直。下口为三边形裂隙的梨状肌下孔，上为梨状肌下缘，下为上孖肌上缘，内为骶结节韧带。前壁由闭孔内肌、坐骨大切迹构成；后壁为梨状肌；内侧壁为骶棘韧带和骶结节韧带；外侧壁为坐骨大切迹和臀小肌。梨状肌下孔内，由外向内的结构依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉及阴部神经。

坐骨神经与梨状肌的关系复杂多样，常分为Ⅰ～Ⅵ型。Ⅰ型：坐骨神经出梨状肌下缘；Ⅱ型：胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌；Ⅲ型：坐骨神经总干穿梨状肌；Ⅳ型：胫神经穿梨状肌，腓总神经出梨状肌上缘；Ⅴ型：坐骨神经总干穿梨状肌上缘；Ⅵ型：胫神经出梨状肌下缘，腓总神经出梨状肌上缘。文献报道，Ⅰ型占73.08%～73.82%，其余各型占26.18%～26.92%。其中，Ⅰ型即坐骨神经总干出梨状肌下缘，出现率最高，故将此型称为正常型，其余各型为变异型。变异型中Ⅱ型出现率较高，故将Ⅱ型即胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌，作为变异型的代表型。

（六）股后皮神经

股后皮神经又称小坐骨神经，由骶丛分出，含有S₂、S₃的神经纤维，经梨状肌下孔随坐骨神经出盆腔，沿坐骨神经内侧或浅处下降，在股后正中线股二头肌长头的浅面、股后深筋膜深处，至大腿下段内收肌结节上方穿出深筋膜，沿着小隐静脉下降，分布于小腿后面的中部。股后皮神经沿途分支穿出深筋膜，分布在股后、股两侧、腘窝及小腿上部后面皮肤。股后皮神经在臀大肌深处还可以发出会阴支及臀下皮神经。

（吴元刚）