二、骨盆三联截骨术

对于大龄的发育性髋关节脱位患者来说，髋臼发育不良严重，甚至部分髋臼外缘已磨平，而Y形软骨和耻骨联合软骨闭合后使Salter、Pemberton等截骨术式无法进行，同时单纯的骨盆髂骨截骨（如Dega截骨术）也很难矫正髋臼的方向并恢复其对股骨头的覆盖。这种情况下，髂骨、耻骨、坐骨三联截骨后，髋臼的活动和旋转范围大大增加，可以同时满足矫正髋臼方向和股骨头覆盖的问题。

（一）适应证

1.年龄＞8岁，耻骨、Y形软骨骨骺已闭合。

2.头臼比例相称。

3.髋臼方向异常的髋臼发育不良。

4.髋臼后方覆盖不良。

（二）操作流程

1.患者取仰卧位，将患侧髋部垫高，麻醉满意后，开始手术。

2.常规消毒铺巾，消毒范围从胸廓下缘起，包括骨盆，向下直至整个下肢和半侧臀部，会阴部和对侧大腿根部也应消毒。

3.大腿外侧纵向切口，直达大转子水平，切开阔筋膜张肌。

4.分离臀大肌暴露下方的半腱肌、半膜肌和股二头肌。

5.坐骨神经位于半膜肌外侧，注意保护以免损伤。

6.暴露坐骨后沿骨膜下剥离坐骨支。

7.克氏针定位准确后，紧贴着髋臼后缘，置入骨刀，于坐骨髋臼端进行坐骨截骨，骨刀向后外约45°完全截断坐骨。

8.逐层缝合切口。

9.沿髋部前方切口，自髂前上棘至股骨上段切开皮下组织和阔筋膜，暴露缝匠肌和股外侧皮神经。分离出股外侧皮神经后，用橡皮引流条牵拉保护。

10.于髂前上棘处分别切断缝匠肌和股直肌，并将肌肉牵向远端，充分显露髋关节前方。

11.剥离髂骨内板骨膜暴露髋关节内侧的髂腰肌，切断髂腰肌，暴露耻骨结节。

12.在距耻骨结节约1cm处骨膜下剥离耻骨肌，充分显露耻骨支。

13.用骨刀沿耻骨近髋臼端向后内45°截骨，截骨时应注意保护闭孔动静脉及神经。

14.沿髂嵴外侧切开骨膜向内剥离髂骨骨膜，沿髂骨翼于骨膜下剥离阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌，直至暴露坐骨大切迹。

15.显露髂骨翼，至坐骨大切迹，从坐骨切迹至髂前上下棘间行L形截骨，髋臼骨段松动，轻柔牵引将髋臼整体向前下外旋转至满意位置从髂骨翼打入2～3枚克氏针，髂前下棘打入1～2枚克氏针，形成三角形固定。

16.从关节囊最内侧到最外侧，T形切开关节囊，尤其注意切开内侧关节囊，充分暴露髋臼。

17.探查髋关节内阻挡复位的因素，切除圆韧带、横韧带以及髋臼内的纤维脂肪垫。若盂唇有内翻则可将其外翻，尽量不要损伤盂唇的生长带。

18.将股骨头试行复位，复位后进行髋关节稳定试验，屈曲、后伸、内收和外展活动髋关节，测试髋关节稳定性。若髋关节从屈曲90°逐渐伸到25°左右，从外展45°逐渐到中立位，股骨头仍没有再脱位则髋关节稳定。

19.进行股骨头压力试验，轻柔牵引大腿，复位的股骨头应牵离髋臼1mm左右，若股骨头不易拉动则需要松解周围肌肉或短缩股骨以避免股骨头缺血性坏死。

20.若髋关节复位后稳定，将髋关节在屈曲外展约30°，内旋20°缝合髋关节囊。

21.切除多余的关节囊后将关节囊紧缩缝合。

22.缝合髂骨骨膜、股直肌和缝匠肌，缝合浅筋膜、皮下组织和皮肤。

23.患侧髋关节外展45°，屈曲10°，内旋20°髋人字形石膏外固定。

（三）术后处理

1.术后1天即可复查骨盆正位X线片。

2.术后1周左右打开上半石膏进行伤口换药，并使用皮肤牵引带进行下肢持续牵引，牵引重量为体重的1/8。

3.术后2～6周根据患儿年龄和病变情况以及术中髋关节稳定性于床上进行髋关节功能锻炼。

4.术后4周拆除石膏，但不能站立和行走。

5.术后3个月左右骨性愈合后拆除内固定克氏针。

6.拆除克氏针后可下床行走。（图5-11）