中医临证读书笔记
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滑脉

滑脉,往来前却,流利展转,替替然如珠之应指(《脉经》)。漉漉如欲脱。(滑为阴气有余,故脉来流利如水。脉者,血之府也。血盛则脉滑,故肾脉宜之;气盛则脉涩,故肺脉宜之。《脉诀》云:按之即伏,三关如珠,不进不退。是不分浮滑、沉滑、尺寸之滑也,今正之。)

笔记:滑脉如珠应指,这点应无疑问,但细究滑象,却又有不同。如脾胃偏虚之人,正常饮食后,显出虚而略大之脉,在饱食之后,右关可见滑象,但一般滑而不实,重按可散。如进食粽子等黏腻不化食物,则右关脉滑而偏实。女子经前右尺脉常显滑象,初读脉书,觉妊娠右尺亦是滑脉,难以辨别。临床日久,发现两者之滑有明显区别,经前滑脉,右尺整体如圆珠状,而妊娠滑脉则似乎尺脉中藏有一颗小珠,有按之不散,流动于指下的感觉。就其形成机制而言,月经的滑脉,是血聚胞宫所致,而妊娠滑脉,则是父精母血所结胚胎长于胞宫,对于身体而言,是有形之“异物”,因而虽同属滑脉,指感却有所不同。同时,以笔者有限的临床所见,并不是所有的孕妇,都可以在尺部诊及滑脉,或许是和基础体质有关。

临床所见,有一种脉,比之滑脉更有凝滞的感觉,若将脉管比之水管,似乎水管中粘有浊垢异物,水流不畅。王光宇先生在《精准脉诊带教录》中提出“浊脉”一说,笔者以为甚合现代临床所见。现代人饮食结构改变,许多难以代谢的食物摄入,身体不能识别、代谢,久则留滞于中,形成浊瘀脉象。对于脉中有浊象的人,如不先处理痰瘀,一般病症的用药,往往难以药达病所。对于浊脉的认识和处理,是治疗许多疑难顽症的重要基础。

体状相类诗:滑脉如珠替替然,往来流利却还前。莫将滑数为同类,数脉惟看至数间。(滑则如珠,数则六至)

笔记:滑脉是指脉体脉势,数脉指脉率至数,应该不难分辨,但急性支气管炎,痰热郁肺之时,如伴有发热,往往右寸脉可见滑数脉象,滑数相兼时,脉流加快会使滑象更加明显。

主病诗:滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。

寸滑膈痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽。当关宿食肝脾热,渴痢淋看尺部。(滑主痰饮,浮滑风痰,沉滑食痰,滑数痰火,滑短宿食。《脉诀》言:关滑胃寒,尺滑脐似冰。与《脉经》言关滑胃热,尺滑血蓄,妇人经病之旨相反,其谬如此。)

笔记:“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾”,此句点出了滑脉形成的原理,元气衰于先,脏腑经络无法处理痰浊和食物,留滞于经络脏腑,显现于脉象当中。但痰也好、食也罢,病情尚浅,未成积聚,因而显示出滑象。从部位来看,左脉属血,右脉主气,右脉之滑,多属食滞痰凝,左脉之滑,多由血瘀痰浊导致,较为难处理。但即使右脉之滑,日久由滑转浊,往往也可指向有形异物生于脏腑经络,比如右关脉浊见于乳腺肿瘤或是乳腺恶性淋巴瘤患者。左寸脉滑多属心经痰郁,患者常有失眠、多梦证候,而且此类失眠,往往是入睡困难。入暮阳气被痰瘀阻隔于上,心经郁火不能潜降,故而入睡困难。笔者诊见左寸脉有点浊者(所谓点浊,就是似乎某部脉管之中,有几个分散的小圆点,有别于单纯滑脉的整体脉形成圆珠状),多嘱患者查甲状腺超声,许多都能查出甲状腺结节。左关脉滑多见脂肪肝,如进一步,见浊脉按之不散,属肝经凝痰,对应疾病较多,可见乳腺、子宫等部位病症。姚梅龄教授在《临证脉学十六讲》中提出,以“脉象形成机制”代替“脉象主病”一说,笔者十分赞同,脉是用来为辨证用药服务的,以脉言病能取得患者的信任,但中医脉诊,更多对应的是“证”而非“病”,以脉对“证”能为临床用药提供更多思路。右关脉滑,按之能散,多属脾胃积食,小儿多见,成人脾胃虚弱者正常进食后,右关脉会略大,进食油腻之物,则有滑象,积滞难化,甚至可见滑浊脉象。

曾在乳腺肿瘤患者右关脉中见到浊脉,其中一例如薏苡仁状,按之不散,初诊时患者几乎行走即欲倒地,以健脾化痰散结药物调治两年余,右关脉硬物方消散,脉呈缓弱夹有浊涩,各类生化指标正常,体力恢复如常。临床体会,滑浊脉,在右关者,相对于左关易于消散。在右寸者,多为痰热阻于肺部,较之左关也易消散。尺脉滑,见于月经脉、妊娠脉以及带下增多,系由精血聚于下焦所致。笔者曾在治疗女性性冷淡过程中,在运用补肾药物后,右尺出现滑象,患者称服药后情欲萌动,这或许也可作为治疗取效的一个标准。