第一章　中国胸痛中心建设与认证体系

第一节　中国胸痛中心发展历程

一、艰难的起步及试点阶段

美国在20世纪80年代开始为急性心肌梗死患者建立了以院内绿色通道为主要形式的胸痛中心，90年代后期我国部分医院也开始了急性心肌梗死的院内绿色通道建设，这是我国最早的胸痛中心雏形。我国胸痛中心建设的真正起步应从2010年发表的《“胸痛中心”建设中国专家共识》开始，这是我国第一份关于胸痛中心建设的共识性文件，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中华医学会放射学分会等多个学会的专家共同讨论多次修订而成。在专家共识起草过程中和发表后，多家医院开始尝试开展胸痛中心的建设工作，但由于当时尚无可供借鉴的国内参考模式，参与起草《“胸痛中心”建设中国专家共识》的专家均无胸痛中心建设的实际经验，共识中只提出了胸痛中心建设要达到的基本目标，并未给出如何实现目标的具体措施，同时也没有制定胸痛中心建设的远期目标。各家医院在开展胸痛中心建设的早期缺乏具有实际意义的具体指引，导致各医院在宣布成立胸痛中心之后几乎都未能开展胸痛中心的实质性建设工作。

2011年3月27日，广州军区广州总医院（现为中国人民解放军南部战区总医院）宣布正式成立了以建立区域协同救治体系为目标的胸痛中心，这是我国胸痛中心建设和发展历史上的一个重要标志，因为该院创立了我国第一个区域协同救治型胸痛中心，并与上海市胸科医院一起首批于2012年8月通过了美国胸痛中心协会（Society of Chest Pain Center，SCPC，现已更名为Society of Cardiovascular Patient Care并与美国心脏病学院合并）的认证，标志这两家胸痛中心已经达到国际先进水平。其中广州军区广州总医院所建立的区域协同救治型胸痛中心后来成为我国规范化胸痛中心建设的标准模式，也是我国胸痛中心认证标准制订的主要参考依据。

为什么要以区域协同救治体系建设代替单纯的院内绿色通道呢？广州军区广州总医院在筹备胸痛中心建设之初进行的基线调查发现，仅有1/4的急性心肌梗死患者是自行就诊或被“120”救护车直接送至具有急诊介入治疗［即实施经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）］能力的医院，而绝大多数患者发病后首诊于不具备PCI救治能力的医院，而这部分需要经过二次转诊的患者从首次医疗接触（first medical contact，FMC）到实施再灌注（FMC-to-W）的时间存在严重的延误，这与中国急性冠脉综合征临床路径研究（CPACS）、北京胸痛注册等研究的结果基本相同。因此，广州军区广州总医院根据美国SCPC认证标准的要求，结合本地区和医院的特点探索性地提出了建立区域协同救治体系的基本理念。该模式是以具有急诊PCI能力医院的心血管内科和急诊科为核心组建的一支胸痛急救快速反应团队，依托12导联心电图远程实时传输监护系统为支撑，在此基础上开发出以急性胸痛诊疗过程的时间节点管理为核心的急性胸痛数据库，建立了远程胸痛急救平台。中心为救护车和急救网点医院装备了该远程传输系统，当患者到达急救网点医院或救护车后，该系统可以将患者的12导联心电图、血压、血氧饱和度等生命监测信息实时传输到胸痛中心和冠心病监护室（coronary care unit，CCU）、值班医师和胸痛中心总监的手机或掌上电脑，做到了“患者未到，信息先到”，值班医师或总监可以随时提供远程诊断和救治的会诊意见，指导救护车或急救网点医院的现场抢救和分诊。若患者需要进行急诊介入（PCI）治疗—如在时间窗内的急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）或极高危非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者，则在患者达到医院前启动导管室，并将双联抗血小板治疗、知情同意等术前准备工作提前到救护车上进行，当患者进入医院后绕过急诊科和CCU直接进入导管室进行急诊介入治疗，从而大大缩短了患者FMC-to-W的时间。若高度怀疑急性主动脉夹层或肺动脉栓塞，则在患者到达医院前即已启动CT室，当患者到达医院时，将绕过急诊科由救护车直接送到CT室进行CT检查，从而大大节省了从患者呼救-转运-急诊科初步检查-会诊-确诊-救治的传统环节，赢得了急性心肌梗死、主动脉夹层和急性肺动脉栓塞等患者发病后早期的宝贵救治时间。

广州军区广州总医院胸痛中心利用上述远程监护系统创立了“远程ICU”（ICU即重症监护病房）和“移动ICU”的新型医疗模式，并据此与周边地区多家基层医院建立了胸痛急救网络。对于基层医院急危重症患者，胸痛中心专家可以实现与现场医师共同监护，进行远程诊断和指导抢救，并把这种远程救治模式称为“远程ICU”，大大提高了基层医院的急危重症救治水平。对于必须转移到大医院救治的急危重症患者，该胸痛中心按照ICU标准配备了救护车，各种生命支持系统如呼吸机、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏仪等均可根据需要装备在救护车上，高危患者在转运途中由医院专家通过远程实时传输监护系统进行全程跟踪监护或按需监护，必要时通过电话指挥救护车人员进行紧急抢救，使得患者进入救护车就相当于进入了ICU，因此，将这种救护车称为“移动ICU”。“远程ICU”和“移动ICU”模式的实践，使大医院的优势技术力量在不离开工作岗位的情况下就可以随时为基层医院和转运救护车提供远程支持，并彻底改变了急危重症患者必须就地抢救的传统观念，可以将生命垂危的急性心肌梗死合并心源性休克患者转移到具备急诊PCI能力的中心接受紧急PCI治疗，从而彻底改变了现行的急救和医疗模式，并显著提高了急危重症患者的救治成功率。经过早期一年半的正式运行，该院的年平均进门-导丝通过（D-to-W）时间从胸痛中心成立前一年度的平均127分钟缩短到胸痛中心成立后第一年平均71分钟，最短月平均D-to-W达到46分钟，最短纪录21分钟的国际先进水平。在完成院内规范化流程建设之后，广州军区广州总医院胸痛中心便开始致力于对基层或社区医院的培训以及社区人群教育，以进一步缩短FMC-to-W甚至从发病（symptom-onset）到再灌注（S-to-W）的时间。随着院内流程的持续改进，从2015年7月开始，该院胸痛中心已经将平均D-to-W时间标准下调至60分钟，2016年全年月平均D-to-W时间已经降至50～60分钟，为此，2016年10月胸痛中心再次下调D-to-W标准至55分钟，一年之后再次下调至50分钟。与此相适应的，将FMC至首份心电图时间等各主要诊疗环节的时间节点标准进一步下调，体现出持续改进的理念。

广州军区广州总医院胸痛中心模式取得的显著成效对全国胸痛中心的建设起到了积极的推动和示范作用，在中华医学会心血管病学分会大力支持下，广州军区广州总医院于2011年10月22日举办了首届中国胸痛中心高峰论坛，并于2012年9月9日召开了全国规范化胸痛中心建设及STEMI区域协同救治现场示范及经验交流会，两次会议均以规范化胸痛中心的基本理念普及和胸痛中心建设的基本要求为主题，结合本院和全国其他胸痛中心的建设经验进行了充分交流和讨论。上述两次会议的召开为中国胸痛中心的建设和发展起到了积极的推动作用，全国多家医院正式开始尝试院前救治与院内绿色通道相结合的胸痛中心建设。因此，可以把这两次会议看成是推动中国胸痛中心起步的重要会议，重点是在推广和普及胸痛中心建设和区域协同救治的理念，但这个阶段遇到的困难和阻力是巨大的。第一，在专业层面，并非所有心血管专业和急诊医学专业专家们均认可区域协同救治体系的基本理念，认为这项工作超越了作为临床医师、科室主任甚至院长的工作职责和范围；第二，在实际工作中整合心血管内科与急诊科，尤其是与院前急救系统的合作非常困难；第三，对胸痛中心要求优化流程建立先救治后收费机制缺乏信心，担心增加医疗欠费，一旦发生医疗纠纷科室将非常被动；第四，缺乏行政力量的有力支持，许多医院提出希望能有政府的红头文件要求医院建立胸痛中心，尽管从广州军区广州总医院成立胸痛中心之时开始，几次重要会议当时的国家卫生部（现为国家卫生健康委）均派出了不同级别领导出席会议，也在会议上表达了全力支持胸痛中心建设的积极态度，但在这种新型医疗模式未被广泛成功复制之前，政府未曾出台正式文件。因此，从2011年到2013年应该是我国胸痛中心建设起步最艰难的时期。尽管困难重重，但早期的胸痛中心建设专家们坚信，胸痛中心医疗模式是解决中国急性心肌梗死救治问题的最有效手段，仍坚持利用各种不同学术平台进行胸痛中心理念的推广宣传，此阶段先后建立了十余家胸痛中心。尤其是2012年8月广州军区广州总医院和上海市胸科医院作为国内首批申请SCPC认证的胸痛中心通过了认证，为全国胸痛中心建设注入了一剂重要的强心剂，大大坚定了许多医院对胸痛中心建设的信心。同年8月底，在中华医学会心血管病学分会的推荐下，向定成教授应邀到在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病协会（ESC）年会上介绍了中国胸痛中心建设的进展，这是中国胸痛中心首次在国际学术舞台上亮相，区域协同救治体系建设的理念得到参会的欧洲国家及美国同行的高度评价和广泛赞誉。同月中华医学会心血管病学分会指定广州军区广州总医院为全国胸痛中心建设的示范基地，2012年9月，国内第一个胸痛中心的专门学术组织—广东省胸痛中心协会正式成立，为推动全国胸痛中心的发展奠定了重要的基础。

二、制定认证标准，引导规范建设

鉴于美国SCPC的认证标准是基于美国的国情而设置，而中美两国在院前急救、医院内部诊疗流程、医疗管理体系以及医疗支付体系等方面均存在较大的差异，导致SCPC的认证标准中许多条款并不能完全适应中国国情。在2012年9月9日召开的全国规范化胸痛中心建设和STEMI区域协同救治现场示范及经验交流会上，胡大一教授及霍勇教授先后敦促大会执行主席向定成教授，应尽早考虑建立中国胸痛中心自主认证标准的可能性，以规范全国胸痛中心建设，防止出现一哄而上，再因乱而治或一哄而散的局面。在2013年霍勇教授接任中华医学会心血管病学分会主任委员之后，正式开始建立自主认证体系的准备工作。成立了由向定成、曲新凯和刘健教授组成的认证标准起草小组，起草小组在参阅美国SCPC和德国心脏病学会胸痛单元认证标准的基础上，结合我国实际情况及前期胸痛中心建设的经验，围绕着建立急性心肌梗死区域协同救治体系的基本要求制订了我国胸痛中心认证标准的草案，经过由霍勇、方唯一、向定成、陈纪言、王伟民、王乐丰、颜红兵、曲新凯、刘健、张岩教授组成的专家组的两次会议和多次邮件讨论、修订后正式定稿。在国家卫生和计划生育委员会医政医管局的大力支持下，于2013年9月14日在广州召开的第三届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了中国胸痛中心认证体系（图1-1-1），该体系由认证组织机构和认证标准组成。由中华医学会心血管病学分会具体负责胸痛中心认证的组织工作，成立了中国胸痛中心认证指导委员会、认证工作委员会，并委托广东省胸痛中心协会和广州军区广州总医院共同组建中国胸痛中心认证办公室，从而开启了中国胸痛中心自主认证的历程。

图1-1-1　中国胸痛中心认证体系正式发布

在《中国胸痛中心认证标准》发布之后，认证工作委员会于2013年11月11日在广州召开了第一次全体委员会议，共有19名认证工作委员会专家出席此次会议并接受了认证办公室组织的认证专家培训，同时进行模拟现场核查，标志着认证工作的正式启动。2014年1月完成第一批共5家医院的正式认证。认证工作也显著提高了全国范围内接受直接PCI治疗的STEMI患者的比例，从2012年的不到5%增加到2019年的16%，在已经通过认证的胸痛中心，直接PCI患者的平均D-to-W时间、STEMI患者的平均住院时间均显著缩短，住院费用显著降低，平均院内死亡率降至2%～3%，显著改变了我国急性心肌梗死救治水平长期在低水平徘徊、死亡率居高不下的局面。但中国胸痛中心认证数据管理云平台的数据亦显示，首诊于基层医院的STEMI患者在基层医院存在严重延误，为此，认证工作委员会制定并于2015年11月13日正式发布了《中国基层胸痛中心认证标准》，旨在通过在基层医院建立胸痛中心并与具有急诊PCI能力的胸痛中心实现对接，以提高对STEMI患者的整体救治能力，完善区域协同救治体系的全面建设。同时，为促进已经通过认证的胸痛中心的持续质量改进，认证工作委员会于2015年成立了质量控制办公室，制订了质控计划和指标，2016年初正式开始发布月度质控报告，以推动各胸痛中心的持续质量改进。

胸痛中心建设和认证所取得的成绩受到了国家卫生和计划生育委员会的充分肯定和高度赞誉，并于2015年3月17日发布了《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕189号，简称189号文件），189号文件的核心内容是要求各地卫生行政主管部门和医疗机构要结合当地实际情况，尽快完善急性心脑血管疾病急救体系的建设，医院内要尽快建立胸痛中心和卒中中心的诊疗模式，院前急救体系要改变单纯急诊就近的原则，要兼顾就近及送达目标医院的救治能力，以实现在最短的时间内将患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗的目标。189号文件标志着胸痛中心建设所倡导的区域协同急救模式正式得到国家卫生行政主管部门的肯定并在全国范围内进行推广。

三、整合资源，加速推进

随着胸痛中心建设的影响力日盛，越来越多的社会力量开始加入到胸痛中心建设之中。为进一步加快推动胸痛中心建设速度，2016年7月16日，在中华医学会心血管病学分会支持下，中国心血管健康联盟在苏州成立了胸痛中心总部，拟通过汇集和整合社会资源共同促进胸痛中心的快速发展，同时发起了中国胸痛中心加速计划，该计划预期目标是在严格坚持认证标准的前提下，三年内推动全国1 000家胸痛中心通过认证。为适应加速计划的需要，2016年9月正式在武汉亚洲心脏病医院、厦门大学附属心血管病医院和哈尔滨医科大学附属第二医院设立区域认证办公室，三家医院办公室人员在中国人民解放军南部战区总医院接受统一的认证组织工作培训后于2017年正式独立开展工作，加上原有的中国人民解放军南部战区总医院认证办公室，全国已经拥有4个认证办公室。2016年8月认证工作委员会在已经通过认证的胸痛中心中遴选出22家胸痛中心示范基地，从而使示范基地从原来的中国人民解放军南部战区总医院一家增加到22家。2016年9月底完成了对新增认证专家和培训专家的培训，使认证专家从原来的39名增加到110多名，并新增了100多名培训专家，为实现胸痛中心加速发展计划做好了培训和认证专家队伍准备。随着通过认证的胸痛中心数量的增加，2017年经过遴选后再次增加27家胸痛中心示范基地，使全国胸痛中心示范基地总数达到49家。

2017年10月22日，国家卫生和计划生育委员会办公厅正式下发了《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，要求二级以上医院均应建设胸痛中心，由院长或分管医疗工作的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，负责胸痛中心建设和管理工作，并且要有负责胸痛中心管理的常设办公室。这意味着国家卫生行政主管部门充分肯定了过去几年胸痛中心建设所取得的成绩，同时也加大了对胸痛中心建设的重视程度和支持力度。《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》发布后，各省（自治区、直辖市）更加重视胸痛中心建设工作，先后有31个省（自治区、直辖市）制定了落实指导原则的具体措施或者文件，为推动胸痛中心的快速、健康发展发挥了重要的作用。截至本书成稿时，全国已有4 600多家医院建立了胸痛中心，其中1 372家医院通过了认证，通过认证的胸痛中心急性心肌梗死患者的救治效率已经显著提高，2019年全国平均D-to-W时间已经从2012年112分钟缩短至71分钟，急性心肌梗死患者院内死亡率已经降低至3.2%，部分持续改进机制健全的医院月平均D-to-W时间已经缩短至60分钟以内，急性心肌梗死院内死亡率已经降至3%以内，接近甚至超越了欧美发达国家的平均水平。

四、强根固本抓质控，完善体系筑基层

2019年底，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）突如其来，社会进入为时2个多月的停摆状态，但胸痛中心事业没有停止前进的脚步。在2020年2～3月，以中国胸痛中心联盟、中国医师协会胸痛专业委员会等为主的多个学术组织制定并发布了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程专家共识》，以指导在新冠肺炎流行期间各医院胸痛中心如何在强化感染控制的同时做好急性胸痛患者的管理、如何选择和实施急性心肌梗死的再灌注治疗策略等。在此基础上，还发布了《中国胸痛中心认证标准（第六版）》《中国胸痛中心质量控制方案》及《胸痛救治单元建设实施方案》等重要文件，并召开了多场视频会议解读上述文件。其中《中国胸痛中心质量控制方案》和《胸痛救治单元建设实施方案》都是针对当前胸痛中心建设形势提出的，是指导未来胸痛中心发展的最重要的两份文件，常态化质控和胸痛救治单元建设也将是未来胸痛中心的两项最重要的工作，前者是为了确保已经通过认证的胸痛中心能够坚持持续改进，逐步提高救治效率，降低急性胸痛疾病的死亡率；而胸痛救治单元则是为了推动最基层医疗机构做好首诊急救和大众教育工作，打好胸痛急救体系的真正基础，跑好急性胸痛患者急救的起跑第一棒。未来几年内，在继续推动标准版和基层版胸痛中心认证和质控的基础上，带动胸痛救治单元的建设将是一项艰巨而重要的任务，只有建好了最基层的胸痛救治单元，才能使整个急救体系真正快起来，有效缩短急性心肌梗死患者总缺血时间，挽救更多的生命。

中国胸痛中心的发展历程刚刚走完十个年头，其中的每一步都值得永远铭记，因为其中凝集了太多的期待、艰辛甚至磨难，也饱含了许多专家的探索、努力和无私奉献。我们欣喜地看到，越来越多的医护人员、越来越多的医院、越来越多的地方政府尤其是卫生行政主管部门、越来越多的企业和新闻媒体加入到胸痛中心的建设大军之中，我们深信，这支大军将会共同书写胸痛中心建设未来更加华丽的篇章。

（向定成）