第十一节　其他需要注意的情况（Other Situations Worth the Attention）

一、指定医学事件/目标医学事件/特别关注事件（Designated Medical Event/Targeted Medical Event/Event of Special Interest）

在某些药政部门或制药企业，将某些特定的不良事件划归为“指定医学事件”（designated medical event，DME），此类不良事件一般比较少见、严重，而且通常被认为和药物使用存在比较强的因果关系。但也有观点认为，在药物安全与药物警戒领域不应该“厚此薄彼”，对所有药物安全信号应该一视同仁地来监测，所以不应该有所谓的指定医学事件。

相应地，对上市前或上市后产品根据该产品的已知特点包括已知的或可能的风险，有些申办方或制药企业会建立一个相关的目标医学事件清单，对此类不良事件进行更密切和频繁的评估、监测。某些药政管理部门亦可以根据本身的判断提出合理要求，对某些来自ICSR的特别关注事件要求快速报告并进行更为强化和深入的评估和监测，如美国FDA要求所有可能符合Hy's law标准的不良事件（药物引发严重肝脏损害）应快速上报FDA并进行完整深入的跟踪随访和查询。

在某些拥有大型药物安全数据库的公司，因为拥有数量庞大的ICSR，使用指定医学事件/目标医学事件/特别关注事件可以有的放矢地初步筛选，并有效地进行资源配置。

二、Narrative的撰写（Narrative Writing）

在ICSR中，除了绝大部分的结构化数据模块之外，如患者、报告者、药物、不良事件、实验室检查结果等，还有一个很重要的非结构化、自由形式的文字“叙述”（narrative）部分。根据CIOMS Ⅴ的精神，此部分应该根据已掌握的资料构建一个完整的医学叙述，包括所有结构化数据模块中的内容，同时应该按照时间顺序，简洁有条理地将不良事件的来龙去脉交代清楚，包括结果、相关治疗和报告者对因果关系的评估。

三、申办方或公司的临床评估（Clinical Evaluation by Sponsor or Company）

除了根据各个国家和地区的相应法律法规报告不良事件之外，申办方或制药企业也可以对某些ICSR，如临床试验ICSR，作出自己的临床评估，该评估应该言简意赅，真正对ICSR的核心内容作出评价，包括对不良事件与可疑药物之间的因果关系作出判断并提供相关的判断依据。对医学评估有重要意义的、缺失的临床或实验室辅助信息亦应在此部分指出。

四、跟踪随访和查询（Follow-up and Query）

对于ICSR，在收到首次报告后应该及时处理并根据相应法规及时报告。另外，在个例报告处理层面上，很重要的一点是对在首次报告中缺失的重要信息进行跟踪随访和查询，以尽可能地完善对个例报告的评估。CIOMS Ⅴ对不良事件根据严重（seriousness）与否、预期（expectedness）与否提出了不同要求的跟踪随访建议。

跟踪随访和查询的基本原则是希望得到医务人员对不良事件的准确评估，提供必要的完整信息以利于ICSR评估。在随访的时间跨度上一般要求直至获得必要的信息，基本的要求是随访至不良事件解决、后果明确或持续稳定。对某些特殊不良事件，申办方或制药企业可能有专门的辅助数据询问表格（data capture aid）以强化取得必要的评估数据。如在实际工作中曾经有一例药物个例安全报告：临床试验研究者报告“非特异性呼吸困难”，但基于病史描述该临床受试者超声心动图提示患者的心室射血分数很低（15%），提示心力衰竭引起肺部淤血，呼吸困难有可能是心力衰竭的并发症。经过及时、有针对性的跟踪随访和查询，研究者确认了最终诊断应该是严重心力衰竭继发呼吸困难，并更改上报的严重不良事件为更为准确的“严重心力衰竭”，与此同时，药物安全数据库还同时发现了相同患者的另一案例（不良事件正是“心力衰竭”）被重复上报。在这一案例中，通过有效及时的跟踪查询，我们保证了上报不良事件的正确选择，避免了不必要的SUSAR上报（因为“呼吸困难”被评估为严重、相关和非预期，所以会产生SUSAR快速报告，而“心力衰竭”则评估为严重、相关和预期）。另外，此案例中的做法也避免了不必要的重复报告。由此可见，正确、有效的跟踪随访和查询是十分必要的。

五、减少重复报告（Reducing Duplicate Reports）

在一个药物安全数据库中，如果存在大量的重复报告就会在之后的药物汇总安全数据挖掘中产生大量的“信号噪声”，导致某些不良事件的报告率可能被高估。所以在ICSR的处理过程中，很重要的一点是要把好数据登记、输入过程中的质量关，确保重复或无效的报告被及早筛查出来，不被纳入药物安全的有效数据库中。

六、消费者报告vs医学确认报告（Consumer Reports vs Medically Confirmed Reports）

虽然目前对来自普通患者和消费者的报告越来越重视，在汇总药物安全数据分析中也会采纳非医学确认的报告，但在ICSR处理过程中，能够及时跟踪、问询相关的、有医学资质的专业人员依然十分重要，尤其是由消费者自发报告的上市后产品的不良事件。经过医学专业人员确认的不良事件通常被认为具有更高的可信性，报告也更具有医学价值。

七、与合作伙伴间的ICSR数据交换（ICSR Data Exchange between Licensing Partners）

随着全球化以及合作关系的多样化，不同药物公司间的产品合作越来越普遍，相应地，合作双方的药物安全与药物警戒合同也随之大量增加。ICSR的交换是合同中很重要的一项内容，以确保合作双方的ICSR数据交换顺利并且遵从国际和区域法规及指导原则。其中比较重要的有针对不同类型报告的ICSR数据交换的时限，针对某些特殊不良事件（药品管理部门或公司内部要求）或风险事件（如妊娠期或哺乳期相关的药物使用、药物错用、过量使用等）的交换要求。随着电子化数据交换的普及，结合ICH E2B要求的合理数据交换也应该由相应的业务和IT信息技术支持专门人员事先考虑周到。在合作的过程中，由于双方公司的标准操作规程（SOP）不尽相同，不良事件选择、编码、因果关系评估等诸项仍然可能受到主观评估的影响，双方对ICSR的评估难免会存在不同点。合作双方应本着尊重科学、认真思考的态度求同存异，及时解决重大分歧，做好书面记录备案。

ICSR是药物安全管理的起始和基石。无论是产品研究开发阶段还是上市后，及时、准确地上报ICSR对医疗产品的临床安全性资料至关重要。ICSR的来源广泛，凡是符合上报基本要素的均应被视为有效报告。各国或各地区对上报的时间要求有明确规定，临床试验申办方或药物公司亦多有相应要求。上报药品监管部门的方法已经从以往的纸质汇报逐渐向电子化汇报过渡和完善。ICSR的通用流程概念包括：

（1）不同来源的报告。

（2）收录、分类（ICSR重复案例查询、有效性评估和必要、及时的跟踪查询）。

（3）数据完整输入药物安全数据库。

（4）ICSR的评估和跟踪查询主要包括药物编码、不良事件编码、病史病程的适当编辑（不应修改报告者的原意）、不良事件预期（expectedness）与否的判定、因果关系判定及相关的临床评估小结、跟踪查询必要性的判定和提出合适的查询问题以帮助完善ICSR和相应的评估。

（5）根据不同国家或地区要求的ICSR的提交。