四、遵照《内经》除陈气 芳化利浊治糖尿
【案例回顾】
2009年2月3日，一位50左右的陈姓男子前来门诊看病，我见到他的第一印象就是此人形体肥胖，倦怠乏力。然后，他跟我慢慢谈起了他生病的全过程。大约3年前开始，他逐渐感觉自己容易劳累，开始以为是工作辛苦，想想过段时间总会好转恢复的，所以没有特别在意，后来一两个月过去了，还是感觉疲劳，浑身倦怠乏力，同时稍微吃点东西就胃部饱胀感，但是又比较容易饥饿，就是那种一次吃不多但又特别容易饿的状态，还有就是整天嘴巴里干苦、黏腻，觉得整个口腔不清爽，虽然口渴但是喝水喝两口就喝不下去了。由于这些种种不适感，他去当地医院求诊，确诊为“2型糖尿病”。其后虽然服用过格列本脲等药物，但是他的这些难受的症状却一直存在并且困扰着他，而且血糖水平波动比较大，始终没有控制到正常水平。
我仔细查看他的舌象，舌质黯红，苔是黄厚腻苔，脉象也是滑脉；查空腹血糖为9.2mmol/L。
这位患者症状、舌苔、脉象等四诊情况较为清晰，辨证应属于消渴病（湿热内蕴证），初诊的处方是：
佩兰12g，苍术15g，柴胡12g，葛根12g，泽泻12g，虎杖15g，生薏苡仁30g，茯苓15g，丹参15g，枳实6g，黄连3g。水煎服，每日1剂，分2次温服。同时嘱咐他格列本脲减至每日半片，控制饮食，忌酒、忌油腻，适当增加活动量。
【师生问答】
学生： 老师，这位2型糖尿病患者您的辨证是湿热内蕴证，他的口苦口干、口中黏腻、浑身乏力、疲劳感强、口渴但饮水不多以及舌质黯红苔黄厚腻、脉滑，均是一派湿热的征象。那么请问，在临床上您见到的这类证型的糖尿病患者多吗？
老师： 嗯，确实，我们在平时看病时，遇到这种湿热类型的患者还真不在少数。
一般，临床认为糖尿病的中医分型以燥热伤津、阴精亏虚、脾胃气虚、气阴两虚、阴阳两虚、瘀血阻滞等多见，而湿热内蕴证型相对少见。但是，在江浙地区，却有地域特殊性，这要从本地气候特点说起。因为江南地处中、北亚热带季风气候过渡地带，四季分明，雨量充沛，日照丰富，湿润温和，夏季炎热，梅雨季节明显，氤氲潮湿，加上饮食习惯容易使人内生湿热。咱们中医讲“天人合一”，习惯上说“一方水土养育一方人”，湿热体质人群在江浙地区为数众多，相应的糖尿病患者当中，湿热内蕴证型的人数也就不少见了。
学生： 哦，原来是这样啊，中医讲究天人合一，这就是具体的体现呀。老师，既然湿热内蕴证型的患者比较常见，那我们江南地区的医家对这种类型的病证有什么治疗特色呢？尤其是咱们绍派伤寒医家对此有怎样的观点呢？
老师： 嗯，这个问题提到了点子上，我给大家讲一讲。
在江南绍兴有一代表性中医学术流派，即“绍派伤寒”。代表人物是清代名医俞根初，其著作有《通俗伤寒论》。《通俗伤寒论》序言中说：吾绍伤寒有专科，名曰“绍派”。其学说源于仲景、介宾，以擅治热病，辨证重湿，施治主化，立法稳健多变之特色用于临床。伤寒时病治则：“太阳宜汗，少阳宜和，阳明宜下，太阴宜温，少阴宜补，厥阴宜清”。由于绍兴地处江南沿海，天暖而地湿，人多嗜食酒茶，故凡伤寒恒多夹湿，论治不论汗法与和法均应于芳化中佐以淡渗，防其停湿聚痰。由此可见这与其他伤寒及温病学派一个明显的不同点。
清代名医何秀山曾说：“吾绍地居卑湿，时值夏秋，湿证居十之七八，地多秽浊，人多恣食生冷油腻，故上吸秽气，中停食滞者甚多。”何廉臣亦曾说过：“吾伤寒湿证少，湿热最多”。对治疗湿热时病，“宜芳淡以宣化之，通用蔻、藿、佩兰、滑通、二苓、茵泽之类，重则五苓、三石，亦可暂用以通泄之，所谓辛香疏气、甘淡渗湿也”，从而说明了绍派伤寒的常用的药物。如绍兴临床家胡宝书认为：“湿温必先治气，气化则湿自化。湿之所以停滞者，皆因气之不运，运动则湿焉能留”。治疗宜“辛苦淡并用，上中下同治是也……故治湿虽宜宣上、运中皆用，而尤以运中为首”。由于江南地区的气候、地理环境和人们的饮食嗜好，决定了“绍派伤寒”治疗（伤寒）外感时病，立法以芳香宣透，开达上焦利华盖；辛凉或微温发其汗，清其水之上源，淡渗利湿以运中渗下。药物以轻灵而朴实，能拨动气机，制方精切稳健，能中病应验。同时又认为“南方偏热，阴液常苦不足，故香燥峻利、伤津耗液之品务须慎用，率而误投，则亡阴动风之险立至，救亡不易，诚不如保之为妥也”。
故俞根初在《通俗伤寒论》所载101首方剂中，参合时令，辨证注意新感与伏邪之分，立法稳妥。方方皆佐以渗利之品，或芳香宣透之药。处方用药做到轻、灵、稳、验，所谓轻则以量小多轻芳香宣发，上浮之品，拨动气机；灵则以用药灵活机圆，随症加减；稳则处方用药参合时令。综观病机，切中病因；验则是方药切证。正如何廉臣说过：“余素心谨慎，制方选药，大皆以轻、灵、稳为主。”
用药轻灵而朴实，能拨动气机，轻则几分，重亦不过二到三钱；制方精切稳健，能中病应验，小方能起大证，于平淡之剂中见奇效，治伤寒时病是这样，治内科杂病亦是这样，治疗湿热内蕴证型的糖尿病也是这样。
学生： 谢谢老师如此详细的讲述，让我们对“绍派伤寒”有了初步的了解。老师能否再介绍一下绍派医家有哪些特色的用药经验呢？
老师： 好的，这里就简单介绍一下绍派医家运用鲜品中草药的经验。绍派医家临床喜用鲜药，特点显著，使用的新鲜中药品种繁多，动植物均有涉及，以植物居多。例如鲜芦根、鲜茅根、鲜生地、鲜石菖蒲、鲜紫苏、鲜茵陈、鲜藕芦、鲜荷叶、鲜西瓜皮、鲜冬瓜皮等，均是非常常用的药物。鲜品取其质淳味厚，药专力宏，直捣病所。尤其在治疗久晴无雨、秋阳以曝的秋燥伤寒，绍派中医用药几乎全部采用鲜品，目的是一以药品鲜汁以润燥，二是可以避免有些干品太过滋腻，以防湿滞之虑。施治芳淡宣化，方药轻灵效验，是治疗外感热病特色而沿用至今。现在临床常用的鲜石斛、鲜芦根等就是很好的实例。
学生： 谢谢老师。现在临床上绝大多数是用中药干品，如果能用鲜品代替，相比疗效应该要更加显著。
老师： 嗯，确实是这样的。但是鲜品药物的临床大量使用，会遇到釆集、季节、保鲜等因素，规模使用上还需要我们共同努力。
现在，我们再来看本案患者服药的后续治疗吧。
二诊，服上方10余剂，患者自觉口渴大减，大便通畅，苔微黄薄腻。上方加灵芝15g，继续服用10剂。
三诊，患者口渴已止，易饥症状大减，查空腹血糖降至7.4mmol/L，上方去枳实，嘱咐患者隔日服用中药，并停服格列本脲。之后以上方随症加减，调理3个月余，复查空腹血糖在5.1～6.6mmol/L之间波动。
学生： 这位患者服用中药后，无论从缓解临床症状还是降低血糖、减停西药方面，效果还是令人满意的。但要想彻底不复发，老师您有什么经验吗？
老师： 针对这位患者，考虑其形体较肥胖，素体为痰湿、湿热为甚的可能性较大，建议饮食清淡，忌嗜食肉类、酒类、甜腻之品，以杜绝痰湿、湿热之源，起居有时，适当运动。
学生： 老师，您说的这些也是中医预防糖尿病的注意点吧，那中医治疗糖尿病是不是也同样强调“早发现、早诊断、早治疗”呢？
老师： 是的，早期治疗是很重要的。
糖尿病早期多因饮食甘美，藏于胃，行于脾，痰浊、湿热、肺胃燥热多见，患者多表现为形体肥胖、多食易饥、口干多饮，此期虚损尚不明显；若不加干预，而后随着实邪壅盛，伤阴耗气，日久则脾胃受损日益加重，渐至气血阴阳俱损，变证丛生。根据不同时期的发展规律，我们认为前期和早中期正气尚可得复，故强调此期中医药治疗的重要性。
其次，还应注重治疗的连贯有序性。因糖尿病病情复杂，病程漫长，一旦患上便可能为终身疾病，因此其治疗必为一长期的过程。所谓法随证立，治疗应始终围绕病机而定。在整个发展过程中，不同病程阶段其病机特点亦不同，临床应据此调整治法方药，不能一法到底，亦不可中病即止，或断断续续治疗，而应将整个病程视为一个整体，把握病机前后的转折、承接、主次演变等关系，前后连贯起来进行治疗。同时又非杂乱无章，而是根据病机变化发展的内在规律，有序地治疗。