三、病机重视瘀血存 源头抓起控消渴

【案例回顾】

一位40岁左右的男性患者前来就诊，一进门就急匆匆地跟我说，他近3个月内体重减少了足足20斤，整个人瘦了一大圈，而且自己感觉非常累，可以用“疲惫不堪”来形容，此外非常喜欢喝冷饮，一瓶接着一瓶地喝，丝毫没有胃部不适感，他担心自己得了什么怪病，于是前往市人民医院就诊，当时查空腹血糖为16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%，尿糖（++），酮体（-），胰岛素抗体（-），谷氨酸脱羧酶抗体（-），诊断为2型糖尿病。服用二甲双胍、瑞格列奈，血糖基本控制正常，但是患者仍然感觉到口干咽燥，仍然口渴多饮，因为症状没有明显缓解，经朋友介绍，于是前来我科就诊，要求配合中药治疗。

经仔细询问病情可知，患者现消瘦、口干、多饮、多食、乏力，同时伴有口舌生疮、牙龈肿痛。察舌脉，舌质红、苔黄燥，脉弦数。

中医辨证属消渴病（阴虚燥热证），治以养阴清热、生津益气、活血化瘀。方选白虎汤加减。

处方：生石膏30g，知母15g，玉竹30g，枸杞子15g，天花粉30g，麦冬15g，生地黄15g，黄连10g，牛膝10g，炙甘草6g，丹皮10g，赤芍10g。每日1剂，水煎，分2次温服。并嘱继续服用二甲双胍、瑞格列奈。

服药10剂后患者自觉口干、多饮、多食、乏力均减轻，口舌生疮、牙龈肿痛亦消失大半，查空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2h血糖降至11.5mmol/L。继续服用10剂，临床症状消失，血糖控制达到正常水平。

【师生问答】

学生： 老师，我发现这位患者是在西药控制血糖的基础上服用中药使临床症状好转的，请您谈谈中西医在糖尿病治疗上有何优点与不足？

老师： 中西医治疗消渴病，各有优点与不足，很多医生主张中西药联合应用，在消渴病的不同发病阶段各有侧重，首先要明确中药和西药各自发挥什么作用，取得什么效果，做到胸有成竹，扬长避短。从目前降低血糖这一方面看，胰岛素及磺脲类等西药的短期降糖作用比中药明显。但是众多的长期临床实践证明，中医药的优势在于消渴病前期防止肥胖及胰岛素抵抗患者血糖升高，以及减少口服降糖药和胰岛素的用量，同时在预防和延缓消渴病并发症的发生与发展方面有着独特的疗效，对延长患者的寿命、提高生活质量具有不可替代的作用。

为此，我们遵从中医“未病先防，已病防变”的思想，中医药治疗消渴病，其优势在于更快地减轻患者的症状，预防和延缓消渴病变症的发生与发展，提高患者的生活质量。据我所知，河南省开封市中医院庞国明教授及其团队采用纯中药“三联疗法”治疗糖尿病，用大量的数据，验证了纯中药治疗2型糖尿病确有疗效。他认为，中药可显著改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗的情况，与注射胰岛素、口服降糖西药相比，起效相对缓慢，但低血糖、胃肠道反应等副作用小，通过改善胰岛功能有效调控血糖，降低胰高血糖素，从而达到综合降糖的作用，有别于西药的“扬汤止沸”。他们有一套“中医药治疗糖尿病的诊疗方案与路径”，将会给更多的糖尿病患者带来福音。

学生： 噢，这是件好事。老师，您说这位患者辨证属阴虚燥热，治以益气清热、生津益气、活血化瘀，但是这位患者临床表现并没有局部刺痛、舌质紫暗及舌下络脉迂曲等表现，这里为什么釆用“活血化瘀”方法呢？

老师： 嗯，这个问题提得很好，说明你在仔细观察和思考问题。提到“活血化瘀”，就必须先提出对消渴病的基本病机认识—气阴两虚为本，瘀血阻滞为标。本虚与标实互为因果，相互为病。

根据多年诊治经验，我们认为消渴病病机以虚、瘀为主，虚为肝、心、脾、肺、肾亏虚以及气虚、血虚、阴虚、阳虚，这其中又以气阴两虚为主。《灵枢·五变》中就有说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。瘀为瘀血，即血行不畅，《灵枢·五变》又有记载：“血脉不行转而为热……故为消瘅”。则将消渴病的病程分为阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚三个阶段。消渴病早期因饮食不节，脾胃受损或情志失调，肝郁化火，虚火灼伤阴津而致阴虚燥热，病程渐久，气阴两虚，阴损及阳，阴阳互不相生，最后进入阴阳俱虚阶段。

瘀血不仅是消渴病发病的致病因素之一，同时也是疾病发展过程中形成的病理产物。在以上各病机阶段中，瘀血贯穿始终。瘀血主要由以下原因引起：①气为血之帅，气行则血行，消渴病气阴两虚为主，气虚无力推动血行而致血瘀，这是气虚血瘀。②阴虚燥热，津液亏耗，血脉涩滞而致瘀，这是阴虚血瘀。③消渴病最后阴阳两虚，阳气虚弱，温煦不足，寒邪内生，寒性收引，寒邪客脉，血液凝滞不畅，这是阳虚致瘀。

学生： 谢谢老师的讲解，让我知道了瘀血形成的病因病机。我们知道，具有活血化瘀功效的药物很多，那在治疗时该怎么选择呢？

老师： 这个问题提得也挺好，与临床用药息息相关。我们知道，瘀血是消渴病的重要病机特点，也是并发症发生和发展的病理基础。有研究报道，糖尿病患者群冠心病发生率比普通人群增加2～3倍，周围动脉病发病率增加2～4倍。因此在消渴病的早期开始应用活血化瘀通络之药，可以达到预防并发症的目的。

临床上根据瘀血形成的原因及部位和程度，灵活选用药物。若是气虚血瘀者，方中加用黄芪、党参、当归、丹参等以补气养血活血；若为肝肾亏虚伴血瘀者，滋补肝肾同时，选用丹参、牛膝、葛根等，其中丹参活血兼养血，对老年人肝肾亏虚且不宜攻伐者尤为适宜，牛膝活血通经且补肝肾强筋骨，葛根既可通络又可生津；倘是阳虚寒凝血瘀者，选用当归、桂枝、三七、元胡等以温经活血通络；若是气滞血瘀者，给予川芎、郁金、元胡、川楝子等行气活血；如果是湿热兼血瘀者，以黄连、黄芩、黄柏、车前子等清利湿热，牡丹皮、赤芍、紫草等凉血活血；倘为瘀血较重，则加用鬼箭羽、地龙、水蛭等以活血逐瘀。

学生： 老师讲的这些让我们对糖尿病的病机有了新的更深的认识。还有一个问题想向老师请教，现在糖尿病的发病率越来越高，发病人群也日趋年轻化，这个从中医角度，我们如何去认识和理解呢？

老师： 这个问题必须结合我们现代人的生活方式和工作特点来谈了。

首先是情志方面因素。现代社会工作、生活压力较大，许多人长期情志不舒，导致肝失条达，肝气郁滞，郁而化热，热耗津液，发为消渴。在《灵枢·五变》中就提到：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。说明五志过极、肝气郁结、情志失调是消渴病发病的重要因素。

其二是饮食方面因素。现代人长期过食肥甘、醇酒厚味，以致损伤脾胃，脾胃运化失司，积热内蕴，消谷耗液，损耗阴津而发生。《素问·奇病论》也有记载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。唐代孙思邈《备急千金要方·消渴》中也说到：“凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三觞之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼酢酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”。

因此，我们必须从源头上控制糖尿病的发生，保持情绪舒畅，饮食则要以清淡为宜。

学生： 老师，生活习惯真的太重要了，这些就是我们中医提倡的“治未病”内容啊！还有，老师您刚才谈到消渴病病程最后会发展到阴阳两虚证，我发现现在许多中医不擅长运用温阳药物，能举一个您运用附子等温阳药物的案例吗？

老师： 好的。现在是有不少中医清热解毒药物顺手拈来，且使用剂量颇大，而对于桂枝、附子、麻黄这类性温热的药物却畏惧。举一个例子吧。

案例患者，女，60岁，2011年4月10日初诊。患者15年前不明原因出现消瘦，当地医院诊断为“2型糖尿病”。曾间断服消渴丸等药。2年半前出现双下肢浮肿，查尿蛋白、尿素氮、血肌酐增高，停用口服降糖药，改用预混胰岛素控制血糖。症见：面色苍白，乏力，反复感冒，颜面及双下肢浮肿，腹胀，小便少，大便干。查空腹血糖8.4mmol/L，餐后2h血糖14.9mmol/L，尿蛋白（++）。舌质淡暗，苔白，脉沉细无力。

该患者辨证应属消渴病（阴阳两虚证），治拟温补脾肾、通阳利水、活血化瘀。当时的处方是：淡附片10g，桂枝10g，山药15g，白术12g，薏苡仁30g，仙茅15g，仙灵脾15g，大黄10g，川牛膝30g，茯苓30g，泽泻12g，益母草30g，车前草30g，丹参30g，红花15g。每日1剂，水煎服，且按原有胰岛素量继续运用。

服药14剂，患者自觉乏力好转，颜面及下肢浮肿明显减轻，大便日二行，尿蛋白（+）。效不更方，照上方继续服用，同时加服金水宝胶囊，随访3个月血糖稳定，尿蛋白转阴。