二、消渴早期从脾论 标本兼顾疗效佳
【案例回顾】
2010年4月15日，一名钱姓青年男子前来就诊，患者自诉现年32岁，在工厂做操作工。3个月前开始经常口渴，大量饮水但仍然不解渴，小便次数也增加了；同时进食量也增加但总是觉得有饥饿感，老想吃东西。吃的虽然多了，却感觉人更累，总是全身倦怠乏力。在临诊时我们观察发现这位患者形体肥胖，大肚明显，面色晦暗。查舌脉，舌质淡紫，无苔而干，脉虚数。再追问病史，患者吸烟及饮酒的习惯，基本每天吸2包烟，午饭、晚饭都要喝黄酒，每餐1斤，并且特别喜欢吃肉，简直是无肉不欢。测即刻血压160/100mmHg，心率76次/min，空腹血糖（FBG）16.2mmol/L，餐后2小时血糖（PBG）20.0mmol/L，总胆固醇6.9mmol/L，甘油三酯3.7mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L，尿糖（++++）。
西医诊断：2型糖尿病、高脂血症、高血压。
中医诊断：消渴（中消，脾虚血瘀型）。
针对这位患者，治疗方案是中西药并用，配以饮食疗法和运动疗法。西药以降糖、降脂、控制血压为主。予格列齐特片每次80mg，每日3次，于饭前半小时口服。盐酸二甲双胍肠溶片每次0.5g，每日3次，于饭前口服。中药治疗宜益气健脾、生津止渴、活血化瘀通络，处方拟七味白术汤合生脉饮加减。
具体用药：黄芪30g，党参20g，茯苓30g，炒白术30g，怀山药30g，葛根 20g，桔梗 6g，麦冬 20g，鬼箭羽 20g，当归 30g，川芎 10g，赤芍 15g，丹参20g，钩藤（后下）15g，生山楂30g。水煎，每日1剂，早晚分服。并多次嘱咐患者按要求煎服中药的同时，必须保证逐渐减少烟、酒、肉食量。
服药1周后，患者自觉口干多饮、多食多尿有所减轻，精神较原来好转，精力也增加了。复查空腹血糖为10.3mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，血压130/95mmHg，尿糖（++），各项指标均下降明显。效不更方，续服20剂后，再查空腹血糖降至6.5mmol/L，尿糖转阴性，血压为120/80mmHg，予调减西药用量，将上方中药调整为散剂，3g/次，每日3次，连服3个月，终得临床治愈。同时，可喜的是，患者的烟酒量均已减半，饮食也以素食为主，病因得控，预后更佳。
【师生问答】
学生： 老师，一般我们认为消渴病的病机不是以“阴虚为本、燥热为标”的吗？
老师： 是的，一般认为消渴病的病机是“阴虚为本、燥热为标”。根据其病因病机症状不同，《黄帝内经》还有“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”等名称记载，认为五脏虚弱、过食肥甘、情志失调是引起本病的主要病因，而内热是主要病机。但是“阴虚为本、燥热为标”是指消渴病最常见的病机而言，不能将消渴病的病机一概而论。
学生： 原来是这样，那老师针对这位患者，是如何判断他的辨证分型为“脾虚血瘀型”的呢？
老师： 从我们采集的患者病案资料中知道，这位患者形体肥胖，属痰湿之体，加之平日烟酒失节、嗜食肥甘厚味，日久易郁而化热，热灼伤津，损伤脾胃，气为血之帅，气虚则血瘀，形成脾虚血瘀的证型。该患者虽也夹杂阴虚，但又不纯粹为阴虚燥热。这就应了我们中医临床始终要遵守的第一原则，那就是辨证论治。不同患者会有不同证型，同一患者不同疾病阶段也会呈现不同类型，需要我们临证仔细合参四诊，方能药证契合，获得疗效。
学生： 嗯，我明白了，临证治疗疾病，不管前人是否给我们总结了这类疾病的病因病机，我们还是要严格遵守辨证论治这个第一原则，不然就容易出差错。既然这位患者是脾虚血瘀证，那《黄帝内经》中关于脾脏功能是怎样论述的呢？
老师： 《黄帝内经》中有一段这样的记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾主运化，有转输和消化吸收的功能。具体可分为运化水谷和水液两个方面。运化水谷是指饮食入胃必须依赖脾的运化将水谷精微转为气血津液，转输全身。运化水液是指脾将水谷中的水分转输到肺肾，通过肺肾的气化功能化为汗液、尿液排出体外。此外，脾还有主升清功能，指脾能将水谷精微和营养物质吸收后上输心肺，濡养脏腑经脉与四肢百骸。脾为气血生化之源，人体肌肉组织四肢都要靠气血的营养才能使肌肉丰满，四肢活动有力，身体体健。
学生： 谢谢老师，现在我们对脾脏的功能有了总体的了解，那脾脏功能出现了什么样的问题，才会引起消渴病呢？
老师： 嗯，这个就涉及病机的问题了。现代消渴病的早期，其病因往往先是饮食失节，长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥等，损伤脾胃，致脾运化失职，积热内蕴，化燥伤阴，消谷耗液发为“消渴”。就像《素问·奇病论》中所说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。脾胃受燥热所伤，运化无力，不能将水上输于肺，肺津不布，直趋下行则小便频数、量多；水湿停留于体内，溢于肌肤则成水肿；胃阴不足，则口渴多食易饥；脾气虚不能转输津液，水谷精微注入小便，故小便味甘；气虚无力，不能推动血液运行则血瘀；水谷精微不能濡养肌肉，形体便日渐消瘦。
学生： 谢谢老师的详细讲解。病因病机我们已经了解了，那针对这位患者，老师在初诊时使用了七味白术汤合生脉饮加减，能否讲讲组方用意吗？
老师： 好的。本例处方以黄芪、党参、茯苓、炒白术、怀山药，用来益气健脾、淡渗利湿：以葛根、桔梗、麦冬、鬼箭羽、生山楂，来起到升清降浊、清热养阴止渴的功效；用当归、川芎、赤芍、丹参、钩藤，活血化瘀通络，而达到降压降脂的目的。《医宗金鉴》等书以七味白术散和生脉散治疗消渴早有记载，功效为益气健脾、生津止渴。本案处方遵前医家之法，以益气健脾、燥湿化痰、生津止渴、活血通络为大法。方以七味白术散、生脉散为基础方，临症加减，同时配合饮食疗法和运动疗法。基本药味是由党参、黄芪、炒白术、怀山药、茯苓、葛根、陈皮、桔梗、麦冬、鬼箭羽、当归、川芎组成。
说到了基本组方，也顺便谈谈临证加减用药。治疗消渴病，临证加减须灵活变通，如痰湿盛者，宜加制南星、白芥子；伴高血压者，酌加钩藤、天麻；伴高脂血症者，可加赤芍、丹参、生山楂；伴浮肿者，则加地龙、桂枝、泽泻；伴皮肤瘙痒者，宜用土茯苓、苦参、白鲜皮等。
学生： 老师，我发现这位患者每次就诊，您都反复叮嘱他要节制烟酒、减少肉食，这是出于什么考虑呢？
老师： 这是想从根本上帮他治疗消渴病，前面我们提到现代的消渴病多有饮食失节，长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥等，最终损伤脾胃。如果不从源头上遏制住消渴的病因，那无论我们怎么仔细辨证、推敲药物的使用，都是事倍功半！所以，我们在临证时要格外注意对患者饮食起居锻炼等方面的叮嘱，因为这些直接关系到疾病的预后转归，你们从现在开始就要学会关注这些，对以后临床是有很大帮助的。