一、动定序贯八大法 辨治2型糖尿病

【案例回顾】

一位30多岁的青年男子前来就诊，自诉姓王，家庭装修工人，3个多月前家人发现他食欲大开，午饭进食的饭菜量明显比往常增加了，有时候甚至要多吃一倍的饭菜，他本人细想后也发现，好像那段时间喝水量也明显增多了。尽管天气较热，工地劳动强度较大，但在和过去差不多的气温与劳动强度下，确实总觉得口渴想喝水，喝水量明显增加。开始他还不在意，但持续一段时间后，这些情况没有改变，再想起家里有亲戚得了糖尿病这种老人常说的“富贵病”，也是有吃得多、喝得多的情况，于是在3个月前由家人陪同，去了一家市级医院的西医内科检查。据他所说，当时医生给他喝了糖水，还抽了好几次血，我判断当时医生给他进行了口服葡萄糖耐量试验（OGTT），且诊断为“2型糖尿病”，治疗期间口服了多种西药，具体药物名称患者说不清楚。按照患者的说法，吃了3个月的药，查血糖也还没有降到正常，近期空腹血糖仍有7～8mmol/L。他自己感到很纠结，所以来找中医看看。经过询问，了解到患者心情郁闷，口干但喝水不多，容易感到疲倦，胃口不佳，睡眠质量也不好。察舌脉，舌偏红，苔薄黄根偏厚腻，脉弦滑。

该患者属消渴病（湿热内蕴，肝气郁结证），治拟清热化湿运脾，兼疏肝理气，考虑消渴病阴虚为本的一般病机规律，酌加益气养阴之品，具体用药如下：

苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，车前草30g，绵茵陈30g，柴胡10g，白芍15g，牡丹皮15g，薄荷（后下）10g，五爪龙15g，生地黄15g，地骨皮15g，葛根15g，甘草5g。共7剂，每日1剂，水煎分温2次服。并嘱患者加强饮食运动治疗，原西药（二甲双胍缓释片一次0.5g，一日2次）减量为一次0.5g，一日1次。

【师生问答】

学生： 老师，请问近年来糖尿病患病人数年年递增，是最常见的慢性疾病之一，临证如何来把握糖尿病的核心病机呢？

老师： 首先，我认为要从“核心症状”来认识核心病机。糖尿病症状表现常较复杂，而临床辨证又要求从众多复杂症状中快速审查其病机。在总结多年临床经验的基础上，以“核心症状”认识核心病机，辨证要善于从四诊资料中发现最具特征性的症状表现及舌脉，快速准确地确立其核心病机。我们归纳出糖尿病核心病机所对应的核心症状分别是：①肾虚：腰膝酸软，脉沉。②气阴两虚：倦怠乏力，口干，舌质淡苔少。③肝气郁滞：急躁易怒或郁郁寡欢，脉弦。④血脉瘀阻：舌暗，舌底络脉迂曲。⑤燥热内盛：多食易饥，口渴喜饮，或伴有大便干结。⑥血分热郁：面红唇赤，舌红。⑦湿热内蕴：苔黄腻，脉滑数。⑧心神失养：心烦，失眠多梦。

应该说，每一个核心病机无论其外在证候表现如何多样化，总有其核心症状，关键是医者如何根据自己的知识和经验从中提炼，加以发挥。

学生： 老师，您对这位患者的判断是属于湿热内蕴、肝气郁结证，初诊处方也已看到了，那他服药1周后，后续的治疗如何呢？

老师： 嗯，这个病例相对完整，患者配合度也较好，我们具体回顾一下诊疗经过吧。

1周后二诊：患者自测血糖较前下降，有少许头晕，纳眠好转，舌稍红苔薄黄，脉弦。嘱加强晚餐后运动，原西药继续服用，中药稍做调整：抓住舌脉特点，与前次对比，患者舌根厚腻减轻，湿热较前缓解，于原方基础上去苍术、黄柏；为减轻患者心理负担，嘱患者无须每日监测血糖，择取某一日测1次血糖作为下次就诊资料即可。

2周后三诊：患者血糖基本稳定，诉易疲倦，舌偏红、苔少，脉弦。考虑患者血糖控制可，且偶有低血糖发生，嘱停用西药，仅以饮食运动加中药治疗。抓住本次脉症，考虑气阴亏虚较前加重，予前方基础上加大了五爪龙、生地黄的用量。

1个月后四诊：诉血糖控制良好，大便偏干，舌质较前稍暗红苔薄黄，脉弦。考虑患者郁久化热，结于胃肠，予原方基础上改白芍为赤芍15g以加强清热活血之效，并加枳实10g理气通便。

2个月后五诊：诉大便调，无其余不适，舌质稍暗红、苔薄黄稍干，脉弦。考虑郁热伤阴，原方基础上去枳实，加北沙参10g，加强养阴之力。后续患者坚持不间断地就诊，根据患者出现的不同兼夹证加以灵活辨证施治，使得患者血糖控制达标，心情逐渐舒畅，遂嘱患者改每日1剂中药为隔日服用1剂。

该患者从血糖控制欠佳，到逐渐控制达标，整体身心状况得到改善，其治疗经历了“西药降糖→逐渐停药→纯中药治疗→逐渐减少中药剂量”的过程，运用“动定序贯八法”辨治糖尿病，即善于归纳核心症状，抓准核心病机，根据不同时期患者的症状及舌脉变化灵活辨证，并始终注意消渴病“阴虚为本”的一般规律，适当予以固护阴液、益气养阴等。同时，善于关注患者情志因素，通过减少关注血糖变化来减轻疾病对患者心理造成的压力。

由此可见，始终以核心病机为转移，把握病变的内在规律，并始终以主证的病机发展规律为主线进行辨证，施以相对固定的“药串”，这是“定”的表现；而注意把握病机的动态变化，根据消渴病不同阶段不同病机特点予以灵活动态施治，药串则根据临床经验不断丰富发展，这是“动”的体现。

学生： 老师，您提到一个叫做“动定序贯八法”的辨治糖尿病的方法，这具体指的是什么？

老师： “动定序贯八法”是医家长期临床诊治糖尿病总结得出的经验方法。是以整体观念和辨证论治为主导思想，以动态把握核心病机内部规律为思维模式，以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点，从实践中不断丰富中医对基本理论、病因病机、辨证规律及治法方药的认识。其中“动”意在变化、改变，是指无论对疾病病因病机的认识，还是对中药药性的认识，都应打破固定思维，灵活动态看待；“定”，与动相对，意为固定、不变，即把握事物的规律性。“序”，指次第、秩序、规则之意；“贯”，指连续、贯通，“序贯”体现了认识疾病和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程。“八法”，是指拟定对应主证的辨证要点，以补肾、疏肝、润肺、养心、运脾五大理法为基本方法，再依据证候的不断演变和兼夹，相应实施“理血法”（清热凉血、活血祛瘀）、“调气法”（导下）和“畅三焦法”等为基础八法，同时形成与八法相对应的相对固定的中药药串，作为临床治疗的基础用药。

学生： 那请问老师，这“八法”中每一法是不是都有它的变化呢？

老师： 是的，治以“八法”为基础，但须灵活变通。“动定序贯八法”确立了以补肾、疏肝、清肺、养心、运脾、理血（凉血、活血）、通腑导下和清利湿热等八种相对固定的基本辨治方法，特别注重脏腑气血阴阳的平衡。具体运用时，此八法往往交叉融合，且又不完全拘泥局限于这八种治法。如核心病机为燥热内盛者，在清肺的同时兼顾清胃，且因燥热易伤阴液，还需兼顾养阴润燥；对气阴两虚为主证者，则益气养阴。鉴于糖尿病脾肾为本的特点，我们多注重补益脾肾之气，同时因阴虚易生内热，故注重养阴的同时加以清虚热。此外，疏肝的同时不忘兼顾柔肝、养肝、清肝，活血兼顾理气、扶正，化湿不忘健脾。

学生： 谢谢老师给我们讲了这么多关于“动定序贯八法”的内容，真是受益匪浅啊。但还有一个疑问想请教老师，就是您前面还提到一个名词叫做“药串”，这又指的是什么呢？

老师： “药串”与“药对”有所不同，“药串”不仅仅是指两味药一道用，还经常三味药至四味药一道用，因此有“药串”这个概念。

临床治疗糖尿病，我们组方用药多以相对固定的“药串”为单元，灵活化裁，每组药串针对一个核心病机。我们常用的药串有：①肾阴虚：狗脊 10～20g，川断 10～20g，女贞子 20～30g，墨旱莲 20～30g。②气阴两虚：黄芪 15～30g，生地黄 15～30g，地骨皮 15～30g。③肝气郁结：柴胡 10g，白芍15～30g，薄荷（后下）5～10g，牡丹皮 15～30g。④肺胃燥热：石膏（先煎）30g，知母 10g，葛根 15～30g，连翘 15～30g；若胃肠热结，大便秘结，治以清热通腑，用生大黄（后下）5g，枳实10g，火麻仁15g。⑤血分郁热：牡丹皮 10～30g，赤芍 15～30g，麦冬 10～30g，元参 10g。⑥血脉瘀阻：丹参15～30g，三棱 10g，莪术 10g，泽兰 15～30g。⑦湿热内蕴：苍术 10g，黄柏10～15g，生薏苡仁 20～30g，车前草 15～30g，绵茵陈 15～30g。⑧心神失养：首乌藤30g，远志10g，酸枣仁15～30g。

当然，以上药串并非绝对固定不变的，而是结合患者的具体情况进行灵活加减或选用其他功效类似的药物代替。