第九章　胆囊癌分期与临床分型

第一节　胆囊癌解剖特点与胆囊癌转移途径

胆囊具有直接连接肝床、薄弱黏膜下肌层、丰富多向的淋巴回流和神经支配、胆囊静脉直接汇入门静脉、与周围脏器关系密切等解剖特点，基于这些特点，胆囊癌具有易直接侵犯肝脏、早期淋巴结转移、经门静脉转移或腹腔播散转移等特点。胆囊癌依据其发生部位、是否侵犯肝脏或肝转移、周围组织浸润等不同进展程度表现出不同解剖特点。因胆囊癌起病隐匿，早期症状非特异性，术前确诊时多已处较晚期，故即使是不同部位起源的胆囊癌大体解剖也可相似，多表现为胆囊壁增厚、黏膜粗糙，可伴有肿块形成及周围不同程度的浸润粘连，仅部分能区分为肿块型、厚壁型和腔内型。

胆囊癌的侵袭转移与胆囊的解剖特点密切相关，可有肝脏转移、经淋巴神经转移、胆管侵犯转移、邻近脏器侵犯、腹腔播散转移和远处转移等多种转移途径。肝脏转移主要有两种方式：①局部直接浸润。因胆囊贴附于肝脏面的胆囊窝内，胆囊壁缺乏黏膜肌层，固有肌层较薄，同时因肝脏面的胆囊床无浆膜，胆囊与肝实质间只存在稀疏的结缔组织，所以一旦胆囊癌细胞侵及黏膜层，就会很快突破薄弱的固有肌层，并到达浆膜下层，从而直接浸润转移至肝内。②局限肝内转移。胆囊周围静脉丛除可以沿胆囊静脉回流进入肝静脉外，更重要的是胆囊静脉丛还可直接贯穿肝床汇入门静脉末梢，这些静脉可以灌注Ⅳa、Ⅴ肝段的胆囊周围部分肝实质，因此，胆囊癌可以通过此血行途径，局限性转移至上述肝段内。

胆囊浆膜下层有丰富的淋巴管，淋巴结转移是胆囊癌侵袭转移的一个常见途径。淋巴结转移经常首先累及胆囊三角及沿胆总管分布的淋巴结，沿胆囊管周围（胆囊管淋巴结、前哨淋巴结）及胆总管周围淋巴结扩散至胰十二指肠、腹腔动脉、肠系膜上动脉淋巴结，再转移至脾门、脾动脉周围、胰体下缘淋巴结及腹主动脉和下腔静脉周围淋巴结，晚期则可转移至纵隔和锁骨上淋巴结（图9-1）。神经侵犯常与淋巴结转移和胆管的直接浸润相关，由于肝后神经丛主要支配胆管和门静脉，当肝外胆管受侵犯时常伴随着神经侵犯。胆管侵犯转移可分为两种情况，一种是胆囊癌经胆囊床直接侵犯肝内胆管，主要是右肝管及其分支，可导致右肝管及其分支中断、闭锁或相应肝叶的萎缩；另外一种情况是胆囊癌直接浸润肝外胆管，根据侵犯的部位不同可分为肝门浸润和胆囊管汇合部浸润。胆囊管、胆囊体及胆囊底的大部分为游离缘，与胃、十二指肠、横结肠肝曲等器官组织毗邻，所以，原发于胆囊游离缘的肿瘤，在癌细胞向外侵袭突破胆囊壁后，可以直接浸润转移至横结肠、十二指肠、网膜及腹壁。胆囊的大部分游离暴露于腹膜腔，所以当胆囊肿瘤浸润至胆囊浆膜层后，癌细胞可脱落至腹膜腔内，形成腹腔种植性转移，最为常见的种植转移部位为腹膜、网膜、肠系膜及盆腔等。晚期胆囊癌可经淋巴和静脉回流方向转移至左锁骨上淋巴结、肺、骨、脑等部位。

图9-1　胆囊癌淋巴结转移途径