四、常见腹痛的临床特点及急诊处理
（一）急性胃炎
急性发病，表现为上腹不适、隐痛或无症状，多以突然发生呕血和/或黑便而就诊。体格检查未见异常或仅有上腹部轻微压痛。急诊胃镜检查可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。
对服用非甾体抗炎药（特别是阿司匹林、吲哚美辛等）的患者应针对原发病和病因采取防治措施，视情况应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇预防出血。对处于急性应激状态的患者，除积极治疗原发病外，应常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或具有黏膜保护作用的硫糖铝作为预防措施。对已发生上消化道出血者，按上消化道出血治疗原则处理，常规静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以促进病变愈合且有助于止血。
（二）胃十二指肠溃疡急性穿孔
1.临床特点
患者既往多有溃疡病史。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。穿孔前数日腹痛加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因。常在夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样，难以忍受。患者表情痛苦，出现面色苍白、冷汗、脉搏细速等，常伴有恶心、呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。80%的患者立位X线检查可见右膈下新月状游离气体影（图6-6）。
图6-6 消化道穿孔，可见膈下游离气体
2.急诊处理
（1）非手术治疗：
予胃肠减压、输液及抗生素治疗。经非手术治疗6～8h后病情加重则应立即改行手术治疗。对非手术治疗痊愈患者，需行胃镜检查排除胃癌，对幽门螺杆菌阳性者应加用清除该菌和制酸剂治疗。
（2）手术治疗：
以单纯穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。彻底性手术包括胃大部切除术、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术或高选择性迷走神经切断术等。迷走神经切断术已很少应用。
（三）急性胆囊炎
急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染而引起的一类胆囊的急性炎症性病变。包括结石性与非结石性两类，最常见的原因是胆囊结石。
1.临床特点
主要是上腹部疼痛，多发于进油腻食物之后，开始时为上腹中部剧烈的绞痛，可伴有恶心、呕吐。绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射至右肩或右腰背部。常伴畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒战、高热，甚至严重全身感染的症状。大多数患者在右上腹部有压痛、肌紧张，莫氏征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。有时由于病程较长，肿大的胆囊被大网膜包裹，在右上腹部可触及一边界不清的炎性肿块。部分患者可出现黄疸。
血常规常表现为白细胞计数及中性粒细胞增高，老年人可不升高。可有轻度至中等度黄疸，部分患者同时有急性胰腺炎。超声检查可发现胆囊增大、囊壁增厚、胆囊收缩不良等，明显水肿时见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影。
2.急诊处理
（1）非手术治疗：
包括禁食，输液、解痉镇痛，抗生素使用、营养支持、补充维生素、纠正水和电解质及酸碱代谢失衡和严密的临床观察。对伴发病如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等同时应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，一旦需要手术治疗时做好手术前准备。
（2）手术治疗：
有以下情况者，应急诊手术或尽早手术。①寒战、高热；②黄疸加重；③胆囊肿大，张力高；④局部腹膜刺激征；⑤并发重症急性胰腺炎；⑥60岁以上的老年患者，容易发生严重并发症，应早期手术处理。急性胆囊炎的彻底手术方式应是胆囊切除术。对高危患者手术应力求简单，如在局部麻醉下施行胆囊造瘘术，即达到减压和引流的目的。
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎
本病又称急性重症胆管炎，其发病基础是胆管梗阻与胆道感染。除胆管结石外，肝内、外胆管的炎症性狭窄亦是导致本病的重要因素，胆道的梗阻及感染为其基本病理改变。
1.临床特点
急骤发作性右上腹痛，肝外胆管梗阻多合并寒战、高热和黄疸，可出现休克和神志障碍。体温呈弛张热或持续升高达39～40℃，脉搏和呼吸增快，有明显的腹膜刺激征，肝大并有触痛，胆囊亦肿大，有压痛和叩击痛，可在数小时内昏迷、死亡。白细胞及中性粒细胞数升高，伴核左移，胞质内出现中毒性颗粒。血清胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酯酶、谷氨酰转肽酶升高。超声、CT可显示肝大、肝内胆管及胆总管扩张、胆管内结石、虫体及肿瘤的影像；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及经皮肝胆管造影（PTC）可准确地显示梗阻的部位及结石、虫体、肿块等。
2.急诊处理
（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭；选用广谱抗生素静脉滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整；给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水及代谢性酸中毒；静脉补充营养、对症保护受损脏器功能。
（2）手术治疗：目标是紧急胆管减压引流，尽早解除梗阻。手术方法包括胆总管切开减压、T形管引流。
（3）中西医结合治疗：采用经内镜胆管引流（ERBD）及内服中药治疗。
（4）后续治疗：如一般情况恢复，宜在1～3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。
（五）急性胰腺炎
急性胰腺炎系胰腺消化酶被激活后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。按临床特点分为轻型急性胰腺炎与重症急性胰腺炎；按病理可分为急性水肿性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎两类；病因分类则包括酒精性、胆源性、高脂血症性、损伤性、药物性及妊娠性等。
1.临床特点
突然发生的剧烈腹痛，常于饱餐和饮酒后突然发作，伴腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸。轻型仅有轻度腹胀，上腹正中或偏左有压痛，向左肩及左腰背部放射。胆源性腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。重症则出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，可有心动过速、血压下降等休克表现，出现腰部水肿并有皮肤青紫（格雷•特纳征）、脐部青紫（卡伦征）。本例患者有诱因，出现腹痛，查淀粉酶明显升高，CT示胰腺炎，胆囊结石，考虑胆源性胰腺炎。
血、尿淀粉酶测定是本病诊断的主要手段之一，基线或在72h内C反应蛋白≥14 286nmol/L（150mg/dl）；急性生理学和慢性健康评估系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8（基线或72h内）；持续器官衰竭>48h（充分液体复苏后）考虑重度急性胰腺炎。超声、CT及MRI可显示病变程度，可作为病情严重程度分级及预后判别的标准。
2.急诊处理
（1）非手术治疗：
①禁食、胃肠减压；②解痉、镇痛；③抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用；④支持性治疗；⑤不推荐预防性使用抗生素；⑥中药治疗；⑦重症监护及器官功能支持；⑧血液净化治疗。
（2）手术治疗：
急性胆源性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）应尽早做（24～48h内）；对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，如果病情不稳定、ERCP风险大，则应进行经皮肝胆囊留置引流管引流。轻度胆源性急性胰腺炎患者行胆囊切除术；重度者则应待临床问题缓解后再延迟行胆囊切除术。如胆囊切除术有禁忌，则ERCP和奥迪括约肌切开术应在出院前实施。
（六）急性阑尾炎
阑尾管腔阻塞及细菌入侵是本病的最常见病因。根据临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿四种病理类型。
1.临床特点
转移性右下腹痛是本病的典型表现。始于上腹痛，逐渐移向脐部，6～8h后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。发病早期可有厌食、恶心、呕吐，可出现心率增快、发热等中毒症状，阑尾穿孔时体温可达39～40℃，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以阑尾所在位置压痛明显。出现反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等提示炎症加重。如体格检查发现右下腹饱满，扪及疼痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
多数患者白细胞计数升高，可发生核左移。如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。当诊断不确定时可选择腹部平片、超声、CT扫描等检查。
2.急诊处理
（1）手术治疗：
一旦确诊，早期行阑尾切除术，术前即应用抗生素。不同类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术，切口一期缝合，也可采用腹腔镜。穿孔性阑尾炎应切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，放置腹腔引流；阑尾周围脓肿尚未破溃时可按急性化脓性阑尾炎处理。如穿孔、脓肿扩大无局限趋势，宜先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾，阑尾根部完整者仅单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。
（2）非手术治疗：
仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，当患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证时，主要是选择有效的抗生素和补液治疗。
（七）急性肠梗阻
肠梗阻是常见的急腹症，不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。一般按梗阻原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻与血运性肠梗阻和假性肠梗阻四类；按肠壁血运有无障碍分为单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻；按梗阻程度分为完全和不完全性肠梗阻。
1.临床特点
（1）腹痛：
机械性肠梗阻的腹痛性质为阵发性绞痛。
（2）呕吐：
随梗阻的部位而有所不同，高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样；结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。呕吐物如呈棕褐色或血性，提示肠管血运障碍。麻痹性肠梗阻呕吐多呈溢出性。
（3）腹胀：
程度与梗阻部位有关。
（4）停止排气、排便：
完全性肠梗阻时患者多不再排气、排便。
（5）体格检查：
早期全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可见唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水征，或脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克征象。
与病因相关的体征：①机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，气过水声、金属音；②单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；③绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块，常为受绞窄的肠袢，移动性浊音可呈阳性；④蛔虫性肠梗阻时，常在腹中部触及条索状团块；⑤麻痹性肠梗阻时，腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失；⑥直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或低位肠腔外肿瘤。
（6）实验室检查：
血红蛋白值及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高，尿比重增高。绞窄性肠梗阻时中性粒细胞明显增加。应随时了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况；呕吐物和粪便检查见大量红细胞或隐血阳性，提示肠管有血运障碍。
（7）影像学检查：
X线检查：立位或侧卧位透视或拍片，可见液平面及胀气的肠袢。由于肠梗阻的部位不同，X线表现各有其特点：如空肠黏膜环状皱突可显示“鱼肋骨刺”状；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形（图6-7）；腹部CT：典型肠梗阻表现。
图6-7 高位肠梗阻X线片（立位）
2.临床诊断
根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。其中X线检查对确定有否肠梗阻价值较大。
对肠梗阻患者必须明确：①是机械性还是动力性梗阻；②是单纯性还是绞窄性梗阻；③是高位还是低位梗阻；④是完全性还是不完全性梗阻；⑤根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析引起梗阻的原因是什么，为进一步的治疗提供依据。
3.特殊的肠梗阻
（1）粘连性肠梗阻：
是较为常见的肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻。先天性少见，后天性多见。常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。多有肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等诱因。广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不完全性，而局限性粘连带容易引起肠扭转、内疝等闭袢性绞窄性肠梗阻。
（2）肠扭转：
是一段肠管甚至几乎全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°～720°而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，扭折不通，血供中断。受其供应的肠管将迅速发生坏死、穿孔和腹膜炎（图6-8）。
图6-8 小肠扭转造影图
1）小肠扭转：
常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢，病程稍晚，易发生休克。
2）乙状结肠扭转：
多见于男性老年人，常有便秘习惯。患者腹部持续胀痛，逐渐隆起，可有下腹坠痛感，但无排气排便。左腹部明显膨胀，可见肠型，叩之呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显。X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，立位可见两个液平面。部分患者呈急性发作，腹部有剧痛、呕吐，触诊有压痛、肌紧张，显示扭转重，肠管充血、缺血明显。
（3）肠套叠：
一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点、病理因素如肠功能失调、蠕动异常等有关。原发性多见于婴幼儿，继发性多见于成年人。按照发生的部位可分为小肠套叠（小肠套入小肠）、回盲部套叠（回肠套入结肠）与结肠套叠（结肠套入结肠）等型。
肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作的剧烈阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。腹部检查常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹扪诊有空虚感。腹胀等其他一般肠梗阻症状，随着病程的进展而逐步出现。空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，梗阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影，同时对于回盲型或结肠型的早期也是一种有效的治疗方法。
（4）肠蛔虫堵塞：
由于蛔虫团、胆石、粪便或其他异物等肠内容物堵塞肠腔，称肠堵塞，是一种单纯性机械性肠梗阻。驱虫治疗不当常为诱因，多见于儿童，农村发病率较高。蛔虫堵塞的部位常见于回肠，梗阻多为不完全性。
4.急诊处理
肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和患者的全身情况而定。
（1）一般治疗
1）胃肠减压：
通过吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。
2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：
输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。
3）防治感染和中毒：
应用抗肠道细菌包括抗厌氧菌的抗生素，对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。
此外，还可应用镇静剂、解痉剂等对症治疗，镇痛剂的使用应遵循急腹症治疗的原则。
（2）解除梗阻：
可分非手术治疗和手术治疗两大类。
1）非手术治疗：
治疗期间，必须严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应手术治疗。非手术治疗除前述基础疗法外，还包括：中医中药治疗如通里攻下、针灸疗法、口服或胃肠道灌注生植物油，以及根据不同病因采用低压空气或钡灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩及颠簸疗法等各种复位法。
2）手术治疗：
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患者，应行手术治疗。手术的原则和目的是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及患者全身情况而定。
（八）妇产科疾病所致急性腹痛
1.急性盆腔炎
多见于年轻人，下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多，直肠指检有宫颈提痛，后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液，涂片镜检可见白细胞内有革兰氏阴性双球菌可确诊。其急诊处理应尽快明确诊断并给予对症治疗。
2.异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，是孕产妇的主要死亡原因之一。
典型症状为停经后腹痛与阴道流血，多有6～8周停经史。当异位妊娠流产或破裂时，突现一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，可有肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，导致弥漫性腹膜炎，偶有膈肌刺激征和肩区的牵涉痛。常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状。由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，肠鸣音减弱或消失。宫颈常呈蓝色，子宫轻度增大。宫颈举痛或摇摆痛阳性。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。
血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。超声是证实宫内孕和异位妊娠的最简单和最准确的影像手段。实验室检查可发现血细胞比容降至30%或更低，伴白细胞计数升高，可达到15×109/L。若患者病情平稳，腹腔镜检查具有诊断价值。后穹窿穿刺术、腹腔穿刺术或腹腔灌洗术可发现血性腹腔积液。异位妊娠破裂引起的急性腹痛，可能难以与如卵巢囊肿破裂、急性阑尾炎、溃疡病穿孔等相鉴别。腹腔内出血可引发生命体征不稳定甚至并发失血性休克，故应积极准备手术探查。应酌情保留或切除患侧输卵管。