三、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症引起的腰腿痛是急诊常见疾病。椎间盘退行性病变是其根本原因，而积累损伤是椎间退变的主要原因，从而产生腰腿痛、麻木等一系列临床症状。根据其突出程度及影像学特征分为膨出型、突出型、脱出型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型。

（一）病因

1.腹压增高

如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

2.腰部姿势不当

当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

3.突然负重

在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

4.腰部外伤

急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而椎间盘突出症促使已退变的髓核突出。

5.职业因素

如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。

6.妊娠

妊娠期间韧带处于松弛状态，而腰骶部承受比平时更大的应力。

7.发育异常

腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等先天发育异常，使腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害。

（二）临床表现

腰椎间盘突出症常见于20～50岁患者，患者多有弯腰劳动或者长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰或突然扭腰动作中。

1.腰痛

90%以上的患者疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部，以持久性的钝痛最为常见。疼痛在平卧位时减轻，站立位、坐位时加重。

2.下肢放射痛

可以沿着下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或后外侧至足跟。疼痛性质以放射性刺痛为主。下肢放射痛可以先于腰痛发生，亦可能在腰痛症状出现后出现，这两种情况因人而异。

3.下肢感觉及运动功能减弱

由于神经根的损害导致了其支配体感区的感觉及运动功能减弱甚至丧失。常见表现为皮肤麻木、发凉、皮温下降等，严重时出现肌肉萎缩，甚至肌肉瘫痪。

4.马尾神经症状

表现为会阴部麻木刺痛、排尿无力、排便失禁等。

5.直腿抬高及加强试验

患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

（三）特殊检查

1.X线

对于腰椎间盘突出症患者经过临床检查后，应做腰椎X线检查，常用腰椎平片。

2.CT扫描

CT对于测定椎管的形态和管径有重要的价值，对于椎管狭窄症的诊断优于其他各种检查方法。

3.MRI

是一种无伤害性的多平面成像检查方法，诊断腰椎间盘突出症的精确率高于CT检查。

4.超声检查

超声检查椎间盘突出症是近年来应用的一种简单而无创的方法。因受到患者体型的影响，定位诊断较困难，需要进一步积累经验。

5.其他

肌电图检查有助于推断神经受损的节段。

（四）急诊处理

1.卧床休息

是腰椎间盘突出症患者可采用的简单、有效的措施，卧床休息是非手术疗法的基础，最好是硬板床。

2.牵引疗法

是比较有效的减压措施，通过物理形式拉伸脊椎，达到减压缓解疼痛的目的，但在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌证。

3.推拿疗法

具有方法简便，舒适有效，并发症少等优点，已被作为腰椎间盘突出症的综合疗法之一。

4.封闭疗法

安全、操作简便，是一种比较常用的注射治疗方法。它包括痛点局部封闭、椎间孔神经根封闭、穴位封闭等方法。可在一定时间起到缓解疼痛的效果。

5.骶管注射疗法

经骶裂孔向骶管注射不同的药物可以对不同疾病进行针对性的治疗，对腰椎间盘突出引起的腰腿痛患者有明显的减缓疼痛。

6.骶椎管液体疗法

是利用骶椎管解剖特征，注入一定量液体，并扩散其压力，迫使突出的椎间盘复位。此法快速有效、疗效肯定、安全且副作用小，是治疗腰椎间盘突出症较理想的一种保守疗法。但因此方法操作较复杂，一般需专职的麻醉疼痛医师治疗。

7.腰围支持带

主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。

8.其他

急诊外科疼痛剧烈患者可以适当给予镇痛药物，或者给予甘露醇和小剂量糖皮质激素地塞米松静脉滴注，对减轻急性期水肿、缓解疼痛有一定效果。

9.手术治疗

包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、显微外科腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘切除术及人工椎间盘置换术。