四、鉴别诊断
（一）确定是否感染性发热
急性发热的鉴别诊断就是病因诊断的过程，诊断发热的思维程序第一步是判断是否为急性感染性发热？急性感染性疾病具有以下特点：突然起病，发热伴有或不伴寒战，有头痛、关节痛、肌痛等全身毒血症状；有咽痛、咳嗽、咳痰、流涕等呼吸道症状；有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道表现；有尿频、尿急、尿痛、腰背部酸痛等泌尿系统表现；有头痛、恶心、呕吐和颈项强直等脑膜刺激症状；有皮疹、皮肤瘀点、瘀斑、淋巴结或脾大；血常规白细胞计数超过12×109/L或低于5×109/L。感染性发热占50%～60%，其中又以细菌感染最多见，白细胞总数伴中性粒细胞升高，核左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高提示为细菌感染。但结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，需要结合临床症状、体征、热型和病程、实验室或辅助检查来加以鉴别。
（二）分析病原体、感染的部位
以下为常见的引起发热的细菌、真菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、寄生虫感染性疾病。
1.细菌感染
（1）局灶性细菌感染：
常见的急性上呼吸道感染、急性胃肠炎、胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、盆腔炎、丹毒、细菌性肝脓肿等，局灶性的感染除了有相应部位的特征性表现外，均会有急性高热、血常规中白细胞总数和中性粒细胞升高。
（2）脓毒症：
由病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，表现高热、寒战、意识改变早期烦躁不安，到昏迷，气促，严重者可累及多脏器功能衰竭等，反复多次血培养可有阳性发现，有助于明确诊断。
（3）细菌性肺炎：
社区获得性肺炎以肺炎球菌占主导地位，医院内获得性肺炎则以革兰氏阴性杆菌为主，临床特点为急性高热伴寒战、气促、胸痛、咳嗽、咳痰，不同的细菌感染痰液颜色有所不同，胸部X线、胸部CT、痰培养可明确诊断。
（4）结核病：
由结核分枝杆菌引起，急性起病的有急性粟粒性肺结核、浸润型肺结核及结核性脑膜炎，表现急性高热伴咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、头痛等，白细胞总数正常或轻度升高，可以通过痰找结核分枝杆菌、结核菌素试验、脑脊液涂片或结核菌培养、T-SPOT-TB、X线胸片或胸部CT确诊。
（5）急性细菌性痢疾：
是由痢疾杆菌引起的急性传染病，主要特点为高热伴腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等，粪便检查可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，可做粪涂片和粪培养。
（6）感染性心内膜炎：
是指因细菌、真菌或其他病原微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜炎症，表现为发热、贫血、心脏杂音、睑结膜及皮肤瘀斑，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的奥斯勒结节、脾大、血培养阳性，可通过血常规、心电图、超声心电图查心脏瓣膜赘生物而确诊。
（7）伤寒和副伤寒：
是由伤寒杆菌及沙门菌A、B、C组引起的急性消化道传染病，以夏秋季高发，表现为发热、腹泻、肝脾大、皮肤有玫瑰疹、相对缓脉，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，肥达试验阳性，血、尿、粪、骨髓或玫瑰疹刮取物中分离到致病菌即可确诊。
（8）流行性脑脊髓膜炎：
由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，主要特点为发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、颈项强直、不同程度的意识障碍。腰椎穿刺提示颅内压升高，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液细菌涂片和培养、抗原检测、血细菌培养可协助诊断。
2.侵袭性真菌感染
在一些疾病的治疗过程中，由于广谱抗生素、糖皮质激素或者免疫抑制药物的使用，或者无免疫抑制基础疾病的重症患者，由于疾病本身或治疗因素导致免疫功能紊乱，使得侵袭性真菌感染成为重症患者发病率不断增加，诊断困难、病死率高、致反复发热的原因。主要的致病菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、双相真菌、接合菌、卡氏肺孢子菌等，主要的临床表现：①无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，存在老年（年龄>65岁）、有营养不良、肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等慢性病，存在念珠菌定植，或者有侵入性操作、长时间用3种或3种以上广谱抗生素的高危因素之一；或者存在免疫功能抑制的患者，接受器官移植的患者有真菌定植的高危因素。②主要特征：相应感染部位的特殊影像学改变证据，如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征，包括早期胸膜下密度增高的结节实变影、光晕征、新月形空气征、实变区域内出现空腔等典型影像学特征，不同的真菌类型有不同的特征。③次要特征：可怀疑感染部位的相应症状、体征至少1项，支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项，包括呼吸系统、腹腔、泌尿系统、中枢神经系统、血源性真菌感染。④选取新鲜、合格标本，采用传统的真菌涂片、培养技术及新近的基于非培养的诊断技术进行真菌感染的检测，包括血液、胸腹水、尿、气道分泌物、经胸腹盆腔引流管和腹膜透析管留取的引流液、脑脊液等做真菌涂片发现菌丝/孢子或真菌培养阳性，血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性，血液标本半乳甘露聚糖抗原或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续2次阳性。
3.病毒感染
（1）流行性感冒：
由流感病毒甲、乙、丙三型通过飞沫传播引起的流行性疾病，表现急性起病，高热伴乏力、全身肌肉酸痛、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，病程一般不超过3周，有自限性，可通过血清学和病毒分离等明确诊断。也有重症流感发病后数天内出现呼吸困难，两肺弥漫性渗出、低氧血症，虽经早期积极抗病毒对症支持治疗，仍然无法阻止病程进展，需要呼吸机辅助通气挽救生命。
（2）病毒性肝炎：
由多种肝炎病毒引起，传染性强，表现为发热、乏力、呕吐、肝大、肝功能异常、黄疸，行肝炎病毒的抗原抗体检查可予以确诊。
（3）流行性出血热：
由流行性出血热病毒引起，急性起病，表现为发热、头痛、眼眶痛、醉酒貌和球结膜水肿、充血、出血，有低血压、肾脏损害，查流行性出血热的特异性抗体阳性可以确诊。
（4）流行性乙型脑炎：
由流行性乙型脑炎病毒感染引起，经蚊传播，好发于夏秋季，表现为高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征，脑脊液检查及血清补体结合试验有助诊断。
（5）麻疹：
由麻疹病毒引起，表现为发热、咽痛、咳嗽、咳痰，发热的第四天出现全身散在红色斑丘疹，颊黏膜上有麻疹黏膜斑为其特征。
（6）传染性单核细胞增多症：
一般认为由EB病毒感染所致的一种急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，特点为不规则发热、咽痛、淋巴结肿大、脾大，外周血单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体。
（7）艾滋病：
由HIV引起的，通过血源污染、性交接触和母婴垂直三个途径传播，以严重免疫缺陷为其临床特征的慢性致死性传染病。临床表现为发热、头痛肌痛、皮疹、颈部淋巴结肿大和肝脾大等，以全身衰竭和免疫功能低下为特点，以一系列机会感染首发而就诊，如卡式肺孢子虫肺炎、血流感染或中枢神经系统感染等急诊，查血清HIV抗体阳性，需要行确诊试验。
4.立克次体感染
（1）流行性斑疹伤寒：
是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病，表现为持续高热、头痛、瘀点样皮疹或斑丘疹和中枢神经系统症状。
（2）恙虫病：
好发于夏秋季节，是恙虫病立克次体感染经皮肤进入人体，以高热、毒血症、皮疹、焦痂或淋巴结肿大等为特点，血外斐反应阳性有助于诊断。
5.支原体感染
肺炎支原体肺炎好发于夏季，发热持续1～2周，以阵发性干咳为主，咳少量痰，胸片符合间质性肺炎，血清学冷凝集反应阳性可助诊断。
6.螺旋体感染
由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的钩端螺旋体病，多见于青壮年的农民，有疫水接触史，表现为高热、全身肌肉酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大，严重者出现中枢神经系统、肺、肝、肾损害。病原体分离、钩端螺旋体DNA探针技术可以早期诊断。
7.寄生虫感染
（1）阿米巴感染：
是由溶组织阿米巴原虫引起的周身性感染，主要累及肠道，称阿米巴肠病，以近端结肠和盲肠为主要病变，轻症仅表现轻度腹痛或腹泻，重症可急性发病、高热、腹痛、腹泻、脓血样便、里急后重，粪便检查可见大量红细胞和脓细胞，粪便中检出吞噬红细胞的阿米巴滋养体有确诊意义。
（2）疟疾：
是由疟原虫感染所致的传染性疾病，雌蚊为传染媒介，人被蚊叮咬或输入有疟原虫的血液是主要传染径路，秋季好发，表现为发冷、高热、大汗、贫血、脾大，隔日或隔2d发病，发作过程中反复血片找疟原虫可以确诊，血涂片阴性者，反复检查骨髓涂片查找疟原虫阳性率高。间接荧光抗体、间接红细胞凝集及酶联免疫吸附测定等均有助于诊断。
（3）血吸虫病：
是由血吸虫感染引起的寄生虫病，成虫寄生于门脉系统，排卵造成肠道、周身脏器肉芽肿样病变，临床表现为夏秋季高发，有大面积疫水接触史，发热、皮肤荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛腹泻、肝脾大、血嗜酸性粒细胞增高，结合临床、血清学免疫学检查，病原学检查等有助于诊断。
（三）分析是否为非感染性疾病引起的发热
分析是否为结缔组织病发热、肿瘤性发热、药物热、化学性炎症、代谢障碍等非感染性疾病引起的发热。
1.结缔组织病
是第二位发热原因，常见疾病有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。系统性红斑狼疮多见于年轻女性，发热伴典型的皮肤改变，早期多个器官受累不明显，应查ANA、抗ds-DNA抗体、CH50、C3、C4等明确诊断。
2.肿瘤性发热
引起发热的肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾癌、肝癌、肺癌等，骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对淋巴瘤诊断至关重要，实体肿瘤主要通过胸、腹、盆腔、头颅CT或MRI的增强影像诊断，结合实体肿块的活检获得病理诊断而确诊。
3.药物热
与患者特异性体质有关，表现为用药7～10d后，出现发热、荨麻疹、肌肉关节痛、血嗜酸性粒细胞增多，各种抗感染治疗无效，停药数天后一般上述症状体征消失，可确诊为药物热。
4.化学性炎症
急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗死及血栓形成、体腔积血或血肿形成、大面积烧伤等均可伴有低、中等发热，排除合并感染因素，可以诊断为无菌性坏死物质吸收导致的发热。
5.代谢障碍引起的发热
甲状腺危象、甲状旁腺危象、痛风发作、恶性高热、血卟啉病、重度脱水、垂体危象等均可引起发热。
（四）诊断性治疗
若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。如长期发热伴盗汗、乏力等，虽然无结核分枝杆菌的微生物证据，但是可以进行诊断性抗结核治疗，观察疗效。