第九节 经鼻/口腔吸痰法
（一）适应证
1.呼吸道分泌物滞留引起的窒息。
2.吸入性肺炎、肺不张。
3.无力咳嗽排痰所致呼吸困难。
4.留取深部痰液标本。
5.机械通气（气管内插管或气管切开术后）。
（二）禁忌证
1.颅底骨折患者严禁从鼻腔吸痰，避免脑脊液被吸出。
2.严重缺氧者、严重心律失常者属于相对禁忌。严重缺氧患者在吸痰时应给予血氧监测，并同时给予氧气吸入。严重心律失常患者，必须吸痰时应给予床边心电监测，备齐急救药品和器械，作好急救措施。
（三）物品准备
治疗车、电动吸引器或中心吸引装置、治疗盘、无菌生理盐水1瓶、治疗碗2个（内盛无菌生理盐水）并分别标注预冲和冲洗、一次性无菌吸痰管数根、治疗巾、无菌手套、纱布、电筒、听诊器、弯盘、医疗垃圾桶、生活垃圾桶、速干手消毒液、治疗执行单、必要时备屏风、压舌板、开口器、舌钳、接线板、痰液收集器。
（四）患者准备
患者取半卧位或平卧位，头偏向一侧，必要时进行保护性约束。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：责任护士向患者讲解吸痰的目的、方法、注意事项，取得患者配合。保持室温适宜，光线充足，环境安静，避免着凉，保护患者隐私，病房内有合适的电源插座。
2.物品及人员准备：备齐用物，护士衣帽整洁，洗手戴口罩。
3.经双人核对，确认医嘱信息及治疗执行单信息无误。
4.责任护士携治疗执行单至患者床旁，核对患者姓名、床号、住院号及腕带信息。向患者及家属解释。（紧急情况下，先抢救后解释）
5.评估患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、口腔及鼻腔情况，评估患者生命体征、意识状态、病情、氧疗情况、咳嗽能力、血氧饱和度、合作程度、听诊肺部呼吸音。
6.检查吸引器性能，调节负压，检查一次性吸引装置或储液瓶的密闭性、管道有无漏气。
7.携用物至患者床旁，再次核对患者身份信息无误后，向患者解释，取得患者配合。
8.协助患者头偏向操作者一侧，略向后仰。将治疗巾铺于患者胸前，昏迷患者可使用压舌板或开口器协助开口，如有活动性义齿请取下。
9.给予高流量氧气吸入2分钟，防止缺氧。
10.选择合适的吸痰管，检查一次性吸痰管包装是否完好，有无破损、漏气及有效期，打开外包装前端。
11.戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕于手中。
12.连接吸痰管，打开开关，调节负压至成人300~400mmHg，儿童<300mmHg。
13.检查吸引器是否通畅，试吸少量的生理盐水以润滑导管前端。
14.操作者一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，无负压的插入口咽部，深度约为10~15cm，松开导管末端，旋转上提，吸尽口咽部分泌物，用生理盐水冲洗吸痰管，再吸气管内分泌物。气管内吸痰时，待患者吸气时，迅速将吸痰管无负压的插入至气道内，深度约为20~25cm，然后松开导管末端，自下而上，从深部起左右旋转导管并向上提管，逐段吸尽患者气道分泌物。
15.吸痰管退出后，再以生理盐水冲洗导管，避免分泌物堵塞导管。
16.吸痰过程中应鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽。如患者咳嗽剧烈，应稍等片刻后再吸。
17.吸痰时动作要轻柔，每次吸痰时间不应超过15秒，连续吸痰不超过3次，如痰液较多需要反复再次吸引时，应该间隔3~5分钟，吸痰间隔予以纯氧吸入2分钟；对于痰液黏稠者，可加以叩胸背、雾化吸入等方法，促进痰液的排出。
18.动态评估患者呼吸音、心律、心率、血氧饱和度的变化，观察患者对吸痰的反应；观察吸出液的量、色、气味、黏稠度等。发现异常情况，立即停止操作。
19.吸痰结束后，继续高流量给氧气吸入2分钟，再调至原流量。
20.冲净吸痰管后，立即关闭吸引器，分离吸痰管，脱手套。
21.评估吸痰效果，观察吸痰的有效指征。
22.协助患者取舒适的卧位，整理床单位。询问患者感受及需求，作好健康指导。
23.处理用物。按要求更换储液瓶及一次性吸痰装置，确保再次吸痰用物齐备。24.洗手，取口罩。
25.作好执行医嘱的记录及护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，经鼻/口腔给患者吸痰时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.在使用中心负压吸引装置吸痰的过程中出现机器故障该如何处理？
答：在有电的情况下，采用电动吸引器吸痰。在无电的情况下采用50ml注射器连接一次性吸痰管进行抽吸。
2.对伴有心脏疾病的机械通气患者，在吸痰过程中应注意什么？如何避免因吸痰操作诱发心律失常？
答：如患者是风湿性心瓣膜病术后患者，在吸痰时可使用简易呼吸器操作，并将氧流量增至10L/min，储氧呼吸囊能输送的氧浓度为95%~100%，呼吸囊的潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，能明显提高氧分压，有效的预防低氧血症及心律失常的发生。如发生心律失常，应立即停止吸引，并给予氧气吸入或加大吸氧浓度。
3.在给昏迷患者吸痰时，如何预防吸痰管误入食管，如何处置？
答：昏迷患者有舌根后坠的现象，尤其是患者处于平卧位时，会阻塞咽部，插管时会遇到阻力，易误入食管，误入食管后吸出物为食物残渣或黄绿色的胃液，呈酸味。在为昏迷患者吸痰前，应将患者床头抬高30°，头偏向一侧，用压舌板从臼齿处将口开启，若患者有舌根后坠的情况，可先将其下颌托起或用舌钳将舌拉出。若发现误入食管，应立即更换吸痰管再行吸痰。
4.如患者口鼻腔、气管插管/气管切开处均需吸痰，抽吸顺序如何安排？
答：为避免上下呼吸道菌群移植，抽吸顺序应先抽吸气道内，更换吸痰管再抽吸口鼻腔。
5.吸痰过程中如何预防气道黏膜损伤？
答：选择合适的吸痰管，禁止带负压插管，动作宜轻柔；吸痰前用生理盐水润滑吸痰管；严格掌握吸痰时间，避免反复插入；吸痰管插入遇到阻力时，应停止操作，拔除吸痰管，避免盲目插入。
6.电动吸引器使用过程中储液瓶应注意什么？
答：使用过程中，储液瓶内应放含1 000mg/L有效氯消毒液100ml，对吸出液进行消毒的同时，也可以避免吸出液黏附于瓶底而不利于清洗；同时并对消毒液液量予以标记，以利于观察吸出液量；储液瓶内液量超过2/3时，应及时倾倒，以免液体反流，损坏电机。
案例与沟通
根据临床实际操作进行操作过程中各项情景的设置，包括如何评估、核对及与患者的沟通交流、注意事项的讲解、健康教育的实施，标注★号的为主要扣分项目及重点项目。（案例由老师提供给学生）
某病房，李某，男性，68岁，患者因咳嗽伴喘息2天，痰多、黏稠、呼吸费力，不易咳出，近3日来加重，门诊以肺部感染收治。目前患者双下肺可闻及湿啰音，痰液难以咳出，遵医嘱行吸痰术。
场景——病房
护士甲：您好，我是您的责任护士××，请告诉我您的姓名？
患者：李某。
护士甲：请让我核对一下您的手腕带信息，好吗？
患者：好的。
护士甲：李老师，您的痰液不易咳出，您的主管医生要求给您吸痰，请您配合一下好吗？
患者：必须要吸痰吗？
护士甲：是的，痰液如不及时吸出会使您呼吸不畅，这个方法可以缓解您呼吸道的不适感，也是目前缓解症状最直接的办法。★
患者：大概需要多长时间呢？过程难受不难受啊？
护士甲：会有些不适的感觉，我们会用一根很细的硅胶软管连接到吸引器上，利用负压将您呼吸道的痰液吸出，会使您感觉呼吸通畅。★
患者：有其他的治疗可以代替吸痰吗？
护士甲：将药物治疗与吸痰相结合，这样效果更明显。
患者：那好吧，我明白了。
护士甲：我要先看一下您口腔及鼻腔的情况，可以吗？★
患者：好的。
护士甲：好，您的口鼻腔黏膜无破损。我先用听诊器听一下您肺部的情况，请您配合。您的痰鸣音较重，我先帮您将氧气吸上，这样您吸痰时会感觉舒适一些，不会觉得过于憋气。★
患者：好的。
护士甲：现在房间的温湿度都很适宜，光线也很充足，但为了保护您的隐私，我还是帮您把窗帘拉上吧！
患者：谢谢你的关心！
护士甲：那我准备好用物就过来给您吸痰。
场景——治疗室
护士甲：患者姓名？
护士乙：李某。
护士甲：住院号？
护士乙：××。
护士甲：临时医嘱：吸痰一次。
护士乙：立即执行。
场景——病房
护士甲：您好，我现在要为您吸痰了，请问您叫什么名字？
患者：李某。
护士甲：麻烦您把腕带再给我核对一下好吗？★
患者：好的。
护士甲：请将头偏向我，现在为您颌下铺治疗巾，以免弄脏您的衣服和床单。★
患者：好的。
护士甲：现在为您吸痰的准备已经充分，要给您吸痰了，会有一点不适。
患者：哎呀，好难受啊。
护士甲：请放松，深呼吸，想咳嗽就咳出来，对，好了，痰已经吸出来了。★
患者：嗯，一开始有一点不舒服的感觉，痰吸出来就感觉好多了。
护士甲：吸痰是通过刺激咽喉部，从而刺激您咳嗽，将痰液吸出的过程。★
患者：好的。
护士甲：为了避免您缺氧，现在再次为您吸入氧气。★
患者：好的。
护士甲：我现在给您拍背，这是通过物理的方法，促进分泌物及痰液的排出。您感觉怎么样啊？
患者：我现在感觉轻松多了，太感谢你了。
护士甲：您的痰液为白色黏痰，比较黏稠，您平时可以多饮些温开水，这样可以稀释痰液利于咳出。还可以适当的结合背部的叩击，使痰液易于咳出。★
患者：痰吸出来后，感觉整个人舒服多了。
护士甲：是的，痰液及时排出，有利于您早日康复。我现在教您怎样进行有效的咳嗽，您先深吸气，吸气末屏住呼吸3~5秒，身体前倾，腹肌用力，进行2~3次短促而有力的咳嗽，张口咳出痰液。按这个方法，您可以多练习几次。★
患者：我会按照这个方法做的！谢谢你的讲解，我明白了！
护士甲：现在根据您的病情将氧气调至合适的流量。我们会随时来看您，如果有任何疑问或需求，可以随时找我！
临床操作考点评分
