10　精神分裂症伴强迫症状1例

一、病例介绍

患者女性，25岁。主因凭空闻语、多疑，伴重复动作6年，加重2个月第2次入院。患者于6年前（高中三年级）无明显诱因慢性起病，表现为凭空听见同学们议论她的声音，怀疑老师监视她，认为同学和老师都知道她的事情，认为老师和同学算计她，要害死她，对周围人都不信任，处处提防，逐渐孤僻，平时很少和同学们来往。因害怕接触的东西被人动了手脚，拿东西后总是反复洗手，而后逐渐发展为看见她认为的脏东西或者有危险的东西时，比如黑点、尘土、血点等，就要躲避，并出现一系列动作：在家里的门上看见一处血点后，想到血会传播艾滋病，怀疑有人利用这个血点让她得艾滋病。为了记住家里门上有个血点，每次走到门前时，都要先跺脚，再站位置，并数数，完成这一系列动作后，再进屋做事。日常生活中如洗漱、穿衣等事情，均是如此。其上学时经常注意力不能放在学习上，经常想一些毫无意义、不切实际的事情，比如：“世界上为什么有好人和坏人”“坏人是什么样子”“如何帮助坏人改邪归正”等。高中毕业后考入一所专科学习，上学后总是反复想“要不要换专业”“学文科好还是学理科好”“选择什么专业，学习什么知识才能够帮助坏人”等。整日心思不能放在学习方面，并且因为做事速度慢，总是重复，上课时总是迟到，也不能完成老师安排的作业，不能坚持上学。

患者退学在家，仍天天如此，引起了家人注意。患者于2008年开始在多地诊治，曾先后诊断为：“强迫症”“精神分裂症”，先后予帕罗西汀每日剂量至50mg、喹硫平每日最高剂量至400mg、舍曲林每日最高剂量至100mg治疗，服用1个月后换服氯氮平每日最高剂量至150mg、奋乃静、氯丙嗪、舒必利等药物治疗，症状无明显改善。患者从2009年开始换用盐酸氯米帕明片每日最高剂量至250mg、利培酮每日最高剂量至6mg治疗，期间曾合并阿立哌唑每日剂量至20mg治疗，于2009年12月又调整为氯氮平每日最高剂量至250mg、艾司西酞普兰每日剂量至20mg等多种药物治疗，病情时轻时重，一直未缓解。2010年4月，患者开始在河北省第六人民医院门诊诊治，诊断：精神分裂症，予氯氮平每日剂量至200mg、阿立哌唑每日剂量至10mg、舍曲林每日剂量至100mg治疗。患者仍表现凭空耳闻，疑人害她，重复动作明显等。患者于2010年5月14日至8月3日在河北省第六人民医院首次住院诊治，诊断为偏执型精神分裂症。先后予奋乃静每日最高剂量至20mg、奥氮平每日最高剂量至20mg、舍曲林每日最高剂量至175mg、盐酸氯米帕明片每日最高剂量至150mg治疗，好转。出院后坚持服药，有时出现疑被害，发脾气。当情绪紧张时，出现重复动作，做事情不能确定，总是反复询问家人，让家人帮助她确认等。病情相对较轻时，每个月里出现1~2次波动。因患者用药后出现便秘，不能耐受，自行停用盐酸氯米帕明片。近2个月换用阿立哌唑每日最高剂量至30mg、氯氮平口崩片每日最高剂量至200mg、苯海索每日剂量至2mg治疗。患者病情明显加重，每2~3天就出现发脾气，坚信以前的老师和同学都针对她，一直都在监视着她的一举一动，想方设法要害死她，认为家里的人也和之前的老师和同学合伙害她。有时怀疑自己不是父母亲生的，要做亲子鉴定。凭空听见老师和同学议论她的声音，为此经常发脾气，喊叫，骂街，情绪紧张时，不能照常做事，重复动作明显增加，有时出现眼睛发直，有时两眼不由自主上视，看东西时，更加不相信自己眼睛所看到的，做事情更加不能确定，重复动作更加明显等。门诊以“精神分裂症”再次收入院。

精神检查中发现患者存在评论性幻听、关系妄想、被害妄想、被监视感、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性检查、强迫计数、强迫性仪式动作，自知力缺乏。

【诊断】

精神分裂症伴强迫症状。

【治疗经过】

考虑到患者强迫症状明显，在住院最初1个月内，逐渐停用氯氮平，换用阿立哌唑最大量至20mg、氟伏沙明每日剂量至200mg治疗。其幻听症状明显减少，以强迫性穷思竭虑、强迫检查、强迫确认、强迫性计数症状为主，并且其强迫思维的内容和逻辑推理越来越显得荒谬、怪异。连续几天针对一个没有意义的问题反复思考，比如总是想“黑社会”的事情，想“黑社会”的人是不是都很讲义气，不知道“义气”是什么意思，希望医生给予其解释，认为“义气就是朋友之间的感情，可以替朋友去死就是义气”。患者诉：“现在社会里讲义气的人太少了，自己想做讲义气的人，想过‘黑社会’那样的生活”“世界上的人分为好人和坏人，坏人的生活是不是就比好人的生活要好”。患者认为思考这些想法很有必要，只有这样才能显示出自己与众不同，并不为此感觉痛苦。反复想世界上有好人，有坏人，坏人都是如何生活的，要了解坏人，才能帮助世界做些事情。医生给予其解释时，患者仍不能接受，坚信其想法是正确的，并为了不忘记她的想法，而反复计数，反复确认，再次出现重复动作，目的就是为了不让自己忘记之前的想法。有时为此反复询问其父亲，其父亲不能给予其解答时，就抱怨其父亲不喜欢她，对她不如对外人好，认为父亲和以前的老师及同学都是一伙儿的要害她。给予其解释时，并不能打消其疑虑。

第29天，因考虑到患者思维内容、逻辑推理荒谬、怪异明显，开始合并奋乃静治疗。

第43天时，其关系妄想、被害妄想明显加重，并针对之前医生给其解释的“黑社会、朋友义气”之类的事情，一定要医生给其再解释一次。而每次医生给予其解释后，患者仍不能完全接受，一定要让医生再次给予其解释。对于医生给予其建议，比如：看书时，要多看一些内容积极向上，反映社会正能量方面的书，患者不予理睬，反而对于医生在说话过程中，曾经说了一个书的名字，而后没有再提，一定要让医生再次给其说出那是什么书，对一些细枝末节没有必要反复追究的事情，反复纠缠。平时也是总是想这些事情，反而将住院及医生的建议的事情都忽略不计，认为那不是主要的事情，可以不用去理会。患者仍感觉害怕，害怕自己会死掉，比如看见被单不平整、有皱褶时，好像是丘陵或者山的样子，因此担心盖这样的被子，会将自己压死。晚间睡觉时醒后，有些口干，好像有痰，就担心自己会被痰液堵住喉咙而憋死，患者诉有时突然想到有人要害自己，将自己的气管和心脏挖出来，为此不敢睡觉。

因患者关系妄想、被害妄想及强迫症状明显，从第53天开始，合并MECT治疗。住院第56天，其阿立哌唑日最大量至20mg、奋乃静日最大量至24mg、氟伏沙明每日最高剂量至150mg。考虑到其阿立哌唑前后已经使用4个月余，但是其精神病性症状明显，故调整治疗，逐渐停阿立哌唑，换用利培酮治疗日最大量至6mg，而后进行8次MECT治疗。在这个过程中，有时出现疑人言行和她有关系，疑人害己的想法。行MECT治疗后，感觉记忆不如从前，有时近几天内发生的事情不能完全回忆，注意力不集中，和周围人说话时，有些话听不清。因此，怀疑周围人说话是在说她，认为周围人把她当成坏人，怀疑有人故意害她，将她的耳朵弄聋了，在病房里紧张。1~2个小时后，患者逐渐恢复平静。事后再次询问时，患者对之前的事情印象不深刻，但是有时仍念叨担心有人会害她。虽然其怕脏，但是和入院时相比，其强迫动作行为有所减轻。患者诉感觉听力不如以前，因此认为有人趁她不知道的时候，将她的耳朵挖聋了。诉晚间不敢睡觉，害怕有人趁她睡着了，会将她的心挖走。医生予解释时，患者诉：“那些人可能是一点一点地从嘴里将心挖出去的，所以在身体上看不出伤口”“也许值班的医生、护士、病房里的人们和那些人都是一伙儿的，所以当有人在做这些事情的时候，都互相包庇”。患者认为同病房的病友都是故意安排在其身边的，周围人给她吃的，照顾她，其也并不领情，反而认为对方把她当成是坏人，对她是别有用心，要害她的。

住院第68天，患者敏感，多疑症状出现次数增加，持续时间明显延长。考虑患者精神病性症状明显，在原治疗药物基础上，合并氟哌啶醇每日最高量至10mg肌内注射治疗。因患者联合使用3种抗精神病药物及1种抗抑郁药物，为避免或减轻药物之间相互作用，逐渐停用氟伏沙明。调整治疗后，其关系妄想、被害妄想减轻。患者行MECT治疗后，记忆力受损，尤其是近记忆力减退明显，做事情时仍反复确认，重复多次，速度较慢，尤其是当其妄想症状明显时，紧张加重，更容易出现重复动作。

第71天时因患者月经，暂停MECT治疗。患者仍存在关系妄想、被害妄想。到了傍晚换床单后，患者发现她的床单上有一块紫色的印记。患者认为是旁边的患者故意给她弄的，故意针对她，为此生气，而后再次更换床单。到了晚间患者再次发现床单上有一块紫色的印记，更加生气。其父亲给其解释后，其仍不能接受，认为是病友给她弄的，反复质问对方，虽然事后向对方道歉，但是仍要再找出昨天换下的床单，再确认一次。除此之外，患者平时在病房里和周围人有接触，但是和周围人说话后，患者总是想对方没有和她说几句话，怀疑对方不喜欢她，看不起她。如果对方夸奖她，又认为对方是在敷衍她，骗她的，并不是真心的。和之前相比，患者有时仍显紧张，只是发作时，发脾气次数减少。

患者住院80天后出院到北京某精神专科医院就诊。随访过程中了解到，患者换用帕利哌酮缓释片至6mg/d、碳酸锂缓释片至900mg/d治疗。患者精神症状仍时轻时重，一直未完全缓解。因做任何事情都需要反复检查、确认，有时甚至需要家人帮助其确认，所以平时不能独处，日常生活能力较差。有时又因怀疑父母和以前的同学、老师要害她，而和父母发脾气。

二、讨论

1.关于鉴别诊断

通过之前病例介绍可知，患者持续病程6年，病中存在明显幻觉、妄想症状，如：言语性幻听，关系妄想，被害妄想，被监视感，也存在多种强迫症状，如：强迫怀疑（对已经完成的事情不能确定，而反复核实、确认），强迫性穷思竭虑（对于一些毫无“意义”的问题，反复思考，刨根问底），强迫性“怕脏”，强迫性“怕电”，并出现强迫行为（强迫检查、强迫计数、强迫性仪式动作）等。并且在表述症状时，可发现其思维逻辑推理及内容荒谬，脱离现实，让人不可理解，并且随着病情发展，其强迫症状与幻觉、妄想症状混杂在一起，并互相影响。比如：其强迫性计数和仪式性动作又受妄想性推理的影响，而使得其精神症状更加复杂化。通过患者表述可知，该患者对病中的强迫症状并没有认识能力，认为自己“所想”“所做”都是有必要，并不是病态表现。虽然有时受症状的影响，其也感觉到焦虑或烦躁、紧张情绪，有痛苦性。但其并非因认识到症状本身是病态表现，无法摆脱而痛苦，反而是因为自己无法想清楚或做完自己的事情而痛苦，其反强迫症状并不明显。主要应与强迫症、药源性强迫症状等疾病相鉴别。

典型的强迫症比较容易识别，以强迫症状为主要临床相。患者体验到症状源于自身，违背患者意愿，不是别人或外界强加的，强迫症状并非由药物或躯体疾病所致，患者对症状具有自知力，但苦于不能摆脱，因此可伴有明显的焦虑、抑郁情绪。精神分裂症伴强迫症状的表现与强迫症患者的表现不同。其强迫症状具有荒诞离奇和不可理解性的特点，患者对强迫症状无自知力，即使有时可能存在一部分自知力和求治愿望，但不强烈，缺乏明显的焦虑、烦恼等痛苦体验，多数持无所谓态度。并且，精神分裂症伴强迫症状患者有精神分裂症的特征性症状。

值得注意的是，强迫症状内容的荒谬程度在鉴别上的价值是相对的。要追溯其发生根据，了解患者的真实认识和态度；客观地评价行为表现应从其心理实际去分析，是强迫行为羞于见人，还是关系妄想。强迫症患者因对治疗失去信心，可能拒绝治疗。合理评价患者对疾病的焦虑心情，部分强迫症患者虽然内心感到痛苦，但外观上可能因病前个性、药物及智能的影响不易发现。当某些精神分裂症的早期阶段，或恢复阶段，缺乏典型精神病性症状，而以强迫症状为主时，则要认真分析症状，密切观察病情的动态变化。对病理现象的全面、全病程评价，切忌仅对某一时段的症状而定诊。了解患者对强迫症状来源的体会对明确诊断具有决定性意义。

药源性强迫症状：精神分裂症患者在使用抗精神病药物后也可出现强迫症状，此为药源性强迫症状。因对此问题认识不足，往往将药源性强迫症状误归为精神分裂症的强迫症状。因此有必要将两者进行鉴别。

服用抗精神病药后出现药源性强迫症状的患者和精神分裂症伴强迫症状的患者在临床症状的特点、自知力、疗效上等方面均有差异。

药源性强迫症状的表现多种多样，可表现为强迫观念或强迫行为，可同时伴有焦虑、紧张情绪等。患者强迫症状的主动抵抗相对较强，痛苦体验较明显，对症状自知力较好。而精神分裂症伴强迫症状患者对强迫症状的主动抵抗或反强迫较差，痛苦体验不强，对症状的认识较差，总体疗效较差。

药源性强迫症状一般出现在长期服用抗精神病药物的患者中，有报道氯氮平诱发强迫症状与服用剂量和服药年限相关，但也有研究表明氯氮平诱发强迫症状的风险并未随着用药年限的延长而加大。结果的差异可能与样本选择和研究方式不同等因素有关，对此尚需进一步探讨。

药源性强迫症状大部分在治疗过程中发生，但也有发生撤药后出现的报道。有的强迫症状可能是短暂的，而有的强迫症状持续存在，需通过减药或停药，或加用抗强迫药物才能缓解。其总体疗效优于伴强迫症状的精神分裂症。

诊断药源性强迫症状，需满足以下条件：①服用该药之前无强迫症状；②使用精神药物或增加剂量时出现强迫症状，强迫与反强迫同时存在，导致紧张、痛苦感，自知异常而无法摆脱；③增加、减少或停用药物剂量时，强迫症状随之加重、减轻或消失；④患者体会其症状出现、加重或减轻直接与药物有关。

按表现，药源性强迫症状可分为：①急性。在用药1个月内发生，停药后两周内完全消失；②亚急性。在用药3个月内出现，波动较大，停药后也在2周内恢复；③迟发性。在服用抗精神病药物3个月以上逐渐出现的强迫症状，常伴有迟发性锥体外系反应，停药后不易迅速恢复，又完全排除精神分裂症的强迫症状，往往2周内不能恢复，可长达数年之久。

在诊断伴有强迫症状的精神分裂症时，特别要注意的是，对于一个病例，不仅应横断面的对其临床特点进行分析，还要对疾病的整体进行全面、综合的观察。这里包括两层意义：①注意该类患者除强迫症状以外的其他精神活动障碍；②须全面地看待患者整个病程发展中的精神状态表现。

如何从患者整个病程发展中所表现出来的精神症状来考虑疾病诊断，常是被很多医生忽视的重要问题，也是在面对某一具体患者作出不同诊断的主要缘由之一。伴有强迫症状的精神分裂症患者在整个病程中，主导精神症状常有此起彼伏的特点，如一个时期表现为突出的强迫症状，而在另一个时期却表现其他精神症状（如幻觉、妄想等）。针对于这样的患者仅根据其一个时期的临床表现去进行诊断，不同的医生则可能会做出不同的诊断意见。遇到这种情况时，采取下述处理方法较为合适：①对上次的诊断依据进行详细回顾和了解。如果发现之前所依据的精神症状不可靠，在这个前提下，为了对患者负责，应该及时更正前面的诊断，并阐述更正的依据；②如果发现上次诊断的依据充分，则不要因为当前表现为另一种精神症状，而轻易地否认以前诊断。具体处理上，可在维持前面治疗方案同时，再加上针对当前精神症状的治疗药物，并继续进行随访观察。

目前国内外对精神分裂症与强迫症状之间的关系研究存在争议。多数认为强迫症状是精神分裂症的常见症状之一。在慢性精神分裂症中则更高。有学者倾向于认为强迫症状是精神分裂症中一个较独立的维度，伴有强迫症状的可能是精神分裂症的一个亚型。也有学者认为二者是共病关系。有不少学者对这一类型患者进行研究后发现，这一类型的患者病前认知能力、社会功能、可能的病因学、症状学、病程及预后等与没有强迫症状的精神分裂症有很大的差异。相关研究已较明确显示该类疾病为异源性疾病，并因此提出其为一特殊类型的假说——分裂强迫障碍。现有资料证实，伴有强迫症状的精神分裂症患者首次发病年龄较早，慢性起病者多见，与不伴有强迫症状的精神分裂症病期相同的情况下发作次数较多，经治疗分裂症状完全消失、处于康复期者较少，总体病情严重度高于不伴有强迫症状者，约半数病例趋向慢性状态。以上均提示，伴有强迫症状的精神分裂症预后不理想，社会功能恢复较差。

2.治疗

结合本病例患者发病后治疗过程，可发现，患者自发病后，一直未中断治疗。治疗过程中，多以非典型或典型抗精神病药物，联合选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、三环类抗抑郁药物治疗。多数情况下，治疗剂量都足量，维持时间至少1~2个月。但是疗效并不理想，其精神症状一直未完全缓解。随着治疗进行，其精神症状也一直处于动态变化中。一段时间以幻觉、妄想症状为主，一段时间其强迫症状更加突出。其症状此起彼伏，好像是“按下葫芦瓢又起”。如何在治疗中找到“平衡点”，即对控制幻觉、妄想，又能缓解其强迫症状，是该患者治疗中的棘手问题。

目前，对于伴有强迫症状的精神分裂症的治疗，是否需要合并抗强迫药物意见并不统一。有学者认为不需要合并抗强迫药物。相关研究结果显示，单用抗精神病药物治疗，即可使大部分患者精神症状得到缓解。但是，近几年更多学者认为抗强迫药既可缓解强迫症状，又可增加抗精神病药的血药浓度。因此，对伴有强迫症状的精神分裂症的治疗，更倾向于抗精神病药合并抗强迫药治疗，并对大多数患者均有一定疗效。

Berman等指出如果精神分裂症的强迫症状比慢性精神病性症状明显，治疗上必须合并抗强迫药物。增加抗强迫药物的结果表明，强迫症状不仅是慢性精神分裂症的症状表现，而且可以认为是精神分裂症的一种亚型。

而在临床上，已有大量关于非典型抗精神病药物诱发或加重强迫症状的报道，如氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮等。而典型抗精神病药物诱发或加重强迫症状的报道则甚少。其中，氯氮平引起精神分裂症强迫症状的概率高达20.6%，远高于其他抗精神病药物。

非典型抗精神病药物治疗精神分裂症的强迫症状有时有效，有时又诱发或加重强迫症状，其发生机制可能为：

（1）通过阻断异源性α2受体抗强迫。

5-HT神经元的突触前膜上有异源性α2肾上腺素受体。激动该受体抑制5-HT释放。非典型抗精神病药物通过阻断异源性α2肾上腺素受体，5-HT脱抑制性释放，强化SSRIs治疗强迫症状的疗效，阻断α2肾上腺素受体由强到弱依次为利培酮、氯氮平、奥氮平和喹硫平。

（2）通过阻断多巴胺受体抗强迫。

①阻断D1受体。非典型抗精神病药物阻断D1受体抗强迫，阻断D1受体由强到弱依次为奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、利培酮、喹硫平和齐拉西酮；②阻断D2受体。精神分裂症中脑—边缘DA通路功能增强，激动杏仁核D2受体，引起条件反射性害怕和强迫症状。非典型抗精神病药物阻断D2受体抗强迫。阻断D2受体由强到弱依次为：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氯氮平和喹硫平。虽然阿立哌唑与D2受体亲和力最高，但只发挥部分阻断效应。

（3）阻断5-HT2A受体致强迫。

在前额皮质眶部，非典型抗精神病药物阻断5-HT2A受体，引起多巴胺DA脱抑制释放，激动D1受体，导致皮质-纹状体通路功能亢进致强迫。阻断5-HT2A受体由强到弱依次为齐拉西酮、利培酮、阿立哌唑、奥氮平、氯氮平和喹硫平。利培酮和喹硫平阻断异源性α2受体≥阻断5-HT2A受体，故抗强迫作用≥致强迫作用。

（4）拟谷氨酸致强迫。

丘脑投射至前额皮质眶部的通路，称丘脑—皮质通路，该通路经谷氨酸传导，又称丘脑—皮质谷氨酸通路。激动该通路增加前额皮质眶部代谢。前额皮质眶部投射至尾状核头部的通路称皮质—尾状核通路，该通路经谷氨酸传导，又称皮质—尾状核谷氨酸通路。激动该通路增加尾状核头部代谢。凡能增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢的因素，均致强迫。氯氮平和奥氮平均为拟谷氨酸能药物，可增加这两处代谢，致强迫。

由上可见，非典型抗精神病药物的抗强迫机制和致强迫机制错综复杂，从而增加了这类药物时而抗强迫，时而致强迫的未测性。氯氮平和奥氮平还有拟谷氨酸能作用，理论上比其他非典型抗精神病药物致强迫风险更大。

有学者指出：①治疗伴强迫症状的精神分裂症，应尽量选择不会或很少引起强迫症状的抗精神病药物；②使用抗精神病药物的剂量应适当，并尽量避免超大剂量或大剂量用药；③如果单一应用抗精神病药物不能消除患者的强迫症状，而且已经影响患者的日常生活或生存质量，可以适当选择抗强迫药物，如氯米帕明、SSRIs等，但需注意药物之间的相互作用和药物不良反应；④如果仍然没有效果，可以按照难治性精神分裂症处理，可以尝试电休克治疗。

目前，对于伴有强迫症状的精神分裂症的病因学、症状学、病程、疗效、预后等相关研究，多为小样本量研究。因此，在未来的研究中，可尝试扩大样本，并进行追踪随访，并对此疾病的各个方面进行更深入的相关研究，以进一步探讨强迫症状和精神分裂症之间的关系。针对治疗亦可进行大样本量的随机双盲对照研究，为临床诊疗提供更多可借鉴的资料。

（病例提供：郑东瑞，河北省第六人民医院）

点评

首先为作者举出一个治疗不成功的案例与同行分享的勇气点赞。成功的案例自然能让同行学习到不少有用的知识和技能。但实际上从失败的案例中学的东西会更多。首先，有一定比例的精神分裂症患者，其阳性症状对现有的治疗不起反应。这类患者往往成为家属和医生的心头痛，多次换药，反复住院，穷尽各种手段，患者症状依然如故。这时，除了治疗学上的各种考量之外，还应该从风险获益角度做仔细的评估，避免治疗本身带来的额外伤害。第二，强迫症状与精神分裂症的关系常常纠缠不清。有一小部分精神分裂症患者，在精神病性症状显现之前，会有一段十分明确甚至相当典型的强迫障碍病史。而也会有一部分确诊的精神分裂症患者，会在疾病的任一阶段出现强迫症状。诚如作者在讨论中所说，精神分裂症患者伴发的强迫症状，可能是精神分裂症疾病表现的一部分，也可能为某种药物治疗所诱发。如果是后者，调整治疗通常会有改善。如果是前者，往往预示着更为不良的预后。目前已有几个正在研发的药物，处于上市前的各个阶段，主要适应证就是“难治性精神分裂症”。同时，在强迫症的治疗中，也有一些研究在探索物理治疗的有效性和安全性。对于这个患者，医生现阶段能做的，一是要用现有的治疗手段尽可能避免患者出现伤人或自伤等不良后果，同时又要仔细均衡治疗所带来的副作用，二是要密切留意这个领域的新进展，有条件的情况下，不要让患者失去尝试新治疗的机会。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）

参考文献

［1］程万良，夏仲，宋传福，等.精神分裂症伴强迫症状与强迫症比较研究［J］. 中国健康心理学杂志，2008，16（8）：920-922.

［2］郑瞻培.强迫症与精神分裂症［J］. 上海精神医学，2001，13（3）：175-177.

［3］孙秀丽，王希林.抗精神病药物与强迫症状［J］. 上海精神医学，2006，18（6）：346-348.

［4］徐贵云，马崔.精神分裂症的强迫症状［J］. 中国神经精神疾病杂志，2001，27（1）：76-77.

［5］付云婕.非典型抗精神病药物与强迫症状［J］. 西南军医，2008，10（2）：115-116.

［6］高春霓，韩春美.药源性强迫状态［J］. 中国全科医学，2003，6（11）：961-962.

［7］郑瞻培，方贻儒.强迫症还是精神分裂症［J］. 上海精神医学，1994，15（4）：187-189.

［8］马宁，谭立文，李凌江.不同精神障碍中的强迫症状［J］. 中国神经精神疾病杂志，2003，29（5）：399-400.

［9］GROSS-ISSEROFFR，HERMESHH，ZOHAR J，et al. Neuroimaging communality between schizophrenia and obsessive compulsive disorder［J］. World J Biol Psychiatry，2003，4（3）：129-132.

［10］李刚.对分裂强迫障碍的再认识［J］. 四川精神卫生，2006，19（4）：255-257.

［11］孙秀丽，王希林，栗克清，等. 精神分裂症伴强迫症状的临床特征对照研究［J］. 首都医药，2007（7）：24-25.

［12］BERMAN I，CHANG HH，KLEGON DA. Is there a distinct subtype of obsessive-compulsive schizophrenia？［J］. Psychiatric Annals，1999，30（10）：649-652.

［13］BERMANZOHN PC，PORTO L，ARLOW PB，et al. Obsessions and delusions：separate and distinct，or overlapping？［J］. CNS Spetrums，1997，2（3）：58-61.

［14］DEHAAN L，LINSZEN DH，GORSIRA R. Clozapine and obsessive in patientswith recentonset schizophrenia and other psychotic disorder［J］. J ClinPsychiatry，1999，60（6）：364-365.

［15］崔青.不典型抗精神病药物与强迫症状［J］. 临床精神医学杂志，2011，21（2）：135-137.

［16］TIBBO P，KROETSCH M，CHUE P，et al. Obsessive-compulsive disorder of schizophrenia［J］. J Psychiatry Res，2000，34（2）：139-146.