前言

写病历是医生的日常工作，但写出高质量的病例报告，供教学培训之用，却不是每个医生都力有所及的。

在编纂《精神分裂症临床案例析评》之初，我们把问题想得有点简单。精神分裂症可以说是精神科的“看家病”。过去用来调侃精神病院，有一句话“精神分裂症患者，盐酸氯丙嗪治疗”，说的就是精神病院的就诊群体相对固定，治疗手段也比较单一。即使现在，精神分裂症患者也占到了专科医院门诊和住院群体的大多数，在综合医院的精神科里也不算少见。照理讲临床医生手头的精神分裂症案例应该是俯拾皆是，拿来一个略做加工，就应该是篇不错的教学案例，但怎料事与愿违。从2017到2018两年间，全国近两百家医院动员了几轮，上交了一百多篇案例，经过数次评审、返修，最终入选本书的只有50余例。临床医生写不好教学案例，原因可能为：①医生习惯写的是入院志、病程记录、出院志，缺乏写出一个完整教学案例的训练；②教学案例与临床病例略有区别，要有教学点，没有教学传统的精神科机构和没有教学习惯的精神科医生，不容易选准有教学点的病例；③不少医生看病不肯动脑筋。问出了患者存在幻听，确定有妄想，马上就论定为精神分裂症。还有没有其他症状？幻觉对患者有什么样的意义？多问一句都不肯。对于初次就诊患者，马上开具奥氮平，若2周效果不好，直接就换氯氮平。选药换药的理由也讲不出，全凭直觉。

要想写好教学案例，首先要善于发现问题，例如病史与精神检查的结果不一致？不典型病例有哪些典型特征？常规治疗中的不寻常反应？不同临床症状的前后反差？这种临床敏感性是一位高水平医生难能可贵的素质，需要在不断的质疑—否定—接纳的循环往复中加以历练。

其次，敢于挑战上级甚至权威。临床工作中经常出现的场景是上级医生发号施令，下级医生言听计从。诚然，临床三级医师查房制度必须遵守，但不同意见可以表达，下级医生也可以在病历中记录自己的意见。只有在讨论甚至交锋中，学科才能得以发展，师生才能实现教学相长。

第三，提升自我学习能力。随时记录临床工作中的问题或困惑，通过与同事分享、向老师求教、听课、阅读文献，逐步形成自己的见解。即使有时一知半解，有时不断推翻，但主动探索的过程是快乐的、充实的，业务水平才可以呈现螺旋式上升。

第四，扎实的文学功底必不可少。教学案例最终的呈现形式是文字。本书在撰写过程中很多案例被淘汰，原因归咎于文字的逻辑不清，空洞无物。好的文字不仅能体现作者清晰的临床思维，还能给读者带来“见字如人”的共鸣。

一份好的教学病例不仅反映了作者优秀的临床能力和教学能力，同时也是其所在机构临床和教学水平的高质量呈现。本书中的不少案例都出自一家机构，既说明了该机构对本次案例征集活动的重视，同时也是其综合实力的证明。

最后还要说明的是，每个案例后面附的“专家点评”，有的确实是这一领域全国知名的专家学者，但也有不少是中青年医生。在以读者的身份阅读这些案例的时候，重要的不在于点评者来头有多大，而在于看问题的时候能否多了一个视角。

感谢本书的插图作者，他们既是我们精神科医生服务的对象，也是我们职业成长的老师。他们用画笔展示了他们眼中的世界，也让我们得以窥见他们内心世界的一角。

在当今信息高度发达的时代，我们手边有了那么多的大部头教科书、参考书，手机里不停地在推送各种最新学术资讯，每个周末都有各路“大腕”在“峰会”“论坛”上传经送宝。即便如此，我们还是希望通过这本案例集能够给临床医生带来一些帮助，研读之后，能够学以致用，同时也相信这本书会对广大一线精神科工作者关于“怎么看病”有些实际的作用。

于　欣　姚贵忠

二〇二〇年十二月