诊断和鉴别篇

01　紧张症1例

一、病例介绍

患者男性，27岁，已婚，生育2个孩子，平时靠在附近工地打工收入维持生计，父母及妻子均在家务农，家庭收入不高。

5个月前患者因家务事与人发生冲突，被打伤至昏迷38小时。在当地医院救治时因高热进入“重症监护室”抢救。当时就诊病历记录：头部、胸部软组织损伤，左耳轻度混合性耳聋，头颅CT示“右侧上颌窦囊肿”，未见明显头部外伤。给予脱水、抗感染、营养支持等对症治疗病情好转后回家疗养，但患者仍对纠纷之事愤愤不平，曾扬言要去报仇，但被家人阻止。

约3个月前患者出现乱语，说要买炸药把对方家炸了，凭空听到有爆炸的声音、警笛声，说乡政府爆炸了，警车来家中抓人了，怀疑周围人嘲笑他，觉得丢脸，不愿见人，且状况越发的令人担忧，患者逐渐变得发呆，少语少动，进食及大小便均需要家人督促。最严重时家人跟其说话就好像没有听到，在床上大小便，家人喂食也不配合咀嚼吞咽。家人曾为其聘请了几位“心理医生”上门进行治疗，情况非但不见好转，反而有越演越烈的趋势。

2个月前到当地某精神专科医院住院诊疗，诊断为“抑郁发作”，服用帕罗西汀及舒必利，具体服药剂量家属不能提供。住院7天，家属认为治疗效果不佳，而办理了出院手续。

患者回家后间断服用舒必利治疗，病情仍不见好转，家属则将其送来河北省第六人民医院。患者在家属搀扶下缓慢走入病房，眼神空洞茫然。入院后在医务人员的帮助下机械的更换衣服，之后便以一种看上去极不舒服的扭曲姿势斜卧在床上。入院时测生命体征正常，体格检查未见明显外伤，角膜反射减弱，因肌张力偏高不能进行生理反射及脑膜刺激征的检查，双侧巴宾斯基征阴性。患者看起来身形瘦弱单薄，家属反映其2个月来进食量少，且均是家人喂食，入院前3天喂食也很困难。但偶尔家属能见到患者半夜自己下床活动，进食喝水等。检查时除其父亲的声音偶尔能引起患者眼神的注视外，患者对任何声音和触摸均没有反应，表情呆滞，对周围环境的改变缺少相应的表情变化。医生也无法评定其情感和思维状况。当试图挪动其身体至较放松的体位时，却遇到强大阻抗，费了很大力气仍没有成功。

入院后立即对患者进行了补充实验室检查，心电图、血生化、血常规均在正常范围。因患者无法正常进食，故首先给予营养支持治疗。并给予MECT治疗。3次MECT治疗后症状明显改善，能自行打饭进食，活动增多，能回答部分简单问话。6次MECT治疗后，病情进一步改善，言语量增多，称经常听到有个老头喊他的名字，让他去杀人。但患者对此并不苦恼，不认为是病的表现，也从未提及“被打”事件。此时加用抗精神病药奥氮平口服，日剂量逐渐加到15mg，病情继续好转，幻觉大部分消失。住院28天家属认为患者明显好转，要求出院而办理出院手续。

二、讨论

1.对于症状的理解和诊断的确定

在美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）精神分裂症谱系和其他精神障碍章节中，紧张症被列为单独的标题，包括3个部分：①与其他精神障碍有关的紧张症（紧张症的标注）；②由于其他躯体疾病所致的紧张症；③未特定的紧张症。这一改变体现了精神病学界专家对此症状群的重视。国外有调查显示10%的精神科急诊患者症状表现符合紧张症的诊断。与精神分裂症有关的紧张症，也就是以前我们所说的精神分裂症紧张型，其最经典的特征是意志行为活动障碍，如紧张性木僵（活动缓慢，经常保持一个姿势）或者选择性失语（对提问或者命令选择性回答或根本不做任何反应），通常能持续几个小时甚至几个月，典型表现为“蜡样屈曲”“空气枕头”。此时患者意识一般清晰，对外界环境有感知。当患者摆脱木僵状态后，均能回忆并叙述这些经过。患者也可出现过度运动或激越，包括重复行为，刻板行为，并在没有任何先兆的情况下木僵状态和兴奋状态之间迅速转换。但临床上所见的紧张型精神分裂症患者并非都具有上述典型表现，或者说严重程度不一。轻时患者仅表现为言语动作和行为减少、缓慢，白天一般卧床不起，但夜深人静时则可稍有活动或自进饮食，即所谓的“亚木僵”状态，与其交谈时也可低声回答。本例患者入院后精神检查未见“蜡样屈曲”或“空气枕头”的典型症状，家属介绍患者在家时也并非完全卧床不动，偶尔可以点头摇头来回答家人的问话，且不存在兴奋性表现。虽然不能排除患者在家中服用舒必利导致症状有部分缓解，临床上也不能仅仅根据1~2个典型症状不存在而排除此诊断。因为即使是同一个疾病诊断，临床上10例患者或许会出现10种不同的症状表现。每个病例都具备其独立的特点。

精神分裂症紧张型讨论的意义还在于，当患者处在紧张状态时，对患者进行严密的医学监测是非常必要的。首先，患者会出现营养不良、衰竭以及高热等躯体状况。其次，紧张症也可见于躯体疾病或外伤所致的精神障碍，即“症状性精神病”，此时我们称之为“器质性木僵”。器质性木僵常见于脑炎后、脑肿瘤侵入第三脑室、癫痫、脑外伤或急性中毒等。此患者病前有外伤史，高热史，首次发作精神失常，尤其需要注意有无躯体风险存在，必须详细询问全部病史，分析精神失常与器质性障碍在发生时间上的相关性，精神症状异于所谓的功能性精神障碍的临床特点，体格检查尤其神经系统检查全面且到位，进行必要的辅助检查如血常规、头颅CT、脑脊液检查、脑电图等。针对此患者，我们向家属获得了其外伤住院时的相关病历资料，患者出院时各项功能及实验室检查指标均恢复正常，入院查体未见阳性病理征，且精神失常起病于外伤恢复约2个月之后，故可排除。

紧张症除可见于躯体疾病或外伤所致的精神障碍——器质性木僵外，还可见于急性发作的抑郁症（抑郁性木僵）、急性应激障碍或创伤后应激障碍（心因性木僵）。抑郁症患者严重时可以达到亚木僵或木僵状态。此时患者思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁。而精神分裂症样木僵为表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差。但实际情况往往是，患者对外界无任何反应，我们无法探知其情感及思维活动，会对诊断带来困难。本例患者入院时无法进行有效的言语及情感交流，表情呆滞未见悲伤流泪表现，但仅凭此并不能完全排除其存在抑郁性木僵的可能性，因此首先给予患者症状学诊断，进行MECT治疗后，其他症状逐渐暴露，再进一步确定诊断。心因性木僵表现为经历重大创伤后产生的一种普遍的抑制状态，表现为患者活动大大减少、呆滞、缄默、拒食等，甚至是僵住状态，多见于急性应激障碍和创伤后应激障碍。在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症临床也并不少见。在疾病早期患者思维和情感均可带有浓厚的创伤色彩，故紧张性木僵需与心因性木僵鉴别。一般来说，当环境改变或创伤性的外因消除后，心因性木僵症状就逐渐消失，病情逐渐缓解。患者对此常不能完全回忆，有些患者则逐渐出现创伤性精神障碍的典型症状表现。本例患者起病前存在应激事件，家属也认为患者发病是因为受到精神及躯体双重刺激所致，很可能涉及民事甚至法律纠纷。遇到此类情况医务人员除了要对诊断进行必要的鉴别之外，与家属沟通时需要注意言辞谨慎、客观。

2.治疗方案的制定

紧张症的患者，非常容易出现吸入性肺炎、脱水、肌肉萎缩、压疮、营养不良、严重的体重下降、维生素缺乏、电解质紊乱、尿路感染和静脉栓塞。因此首先需要全面评估患者的躯体状况，进行对症的支持性治疗。针对紧张症状，国外有报道首先选用苯二氮类药物治疗，疗效高达70%~80%。因为苯二氮类药物是GABA-A受体的激动性变构调节剂，能纠正眶额皮质的GABA能功能缺陷，但其疗效和剂量相关，并且使用时需要密切关注其过度镇静和呼吸抑制的副作用。抗精神病药应用于治疗紧张症需要慎重，无论第一代还是第二代抗精神病药都有可能持续或加重紧张症状，并且增加恶性综合征的发病风险。MECT治疗针对紧张症的疗效国内外普遍认同，且起效较快，因此该患者医生首先给予此治疗。待紧张症症状明显缓解，患者能自主活动进食，并且暴露出命令性幻听等精神病性症状后，加用第二代抗精神病药奥氮平针对阳性精神病性症状进行治疗，效果明显。

（病例提供：张　萍，河北省第六人民医院）

点评

此例患者紧张症表现典型，治疗得当，获得了良好的疗效。

当然良好的治疗依赖于临床医生的准确诊断。此例患者的发病过程混合了脑外伤、负性生活事件的因素，表现有幻觉、妄想、行为紊乱的症状，医生仔细排除了器质性、心因性的紧张症的诊断，确证为精神分裂症有关的紧张症。

依据诊断，先后给予为MECT、抗精神病药治疗措施针对性强，使得此例患者的急性转归良好。

近年来临床上典型的紧张症病例越来越罕见，但不典型的紧张症表现可以出现在精神分裂症、抑郁症、脑器质性精神障碍甚至躁狂发作中。本病例提供了一个非常全面的紧张症的展示，也提醒临床医生在临床工作中对紧张症的各种表现能有敏感性并进行仔细甄别。

紧张症患者的对症支持治疗非常重要。病情缓解后的维持治疗、长期转归更需要关注。

（点评专家：刘　琦，北京大学第六医院）

参考文献

［1］FINK M. Catatonia：a syndrome appears，disappears and is rediscovered［J］. Can J Psychiatry，2009，54（7）：437-445.

［2］沈渔邨. 精神病学［M］. 5版. 北京：人民卫生出版社，2009：172-173.

［3］DANIELS J. Catatonia：clinical aspects and neurobiological correlates［J］. J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2009，21（4）：371-380.

［4］CLINEBELL K，AZZAM P N，GOPALAN P，et al. Guidelines for preventing common medical complications of catatonia：case report and literature review［J］. J ClinPsychiatry，2014，75（6）：644-651.

［5］ROSEBUSH P I，MAZUREK M F. Catatonia and itstreatment［J］. SchizophrBull，2010，36（2）：239-242.

［6］FINK M，TAYLOR M A. Neuroleptic malignant syndrome is malignant catatonia，warranting treatments efficacious for catatonia［J］. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2006，30（6）：1182-1183.

［7］HAWKINS J M，ARCHER K J，STRAKOWSKI S M，et al. Somatic treatment of catatonia［J］. Int J Psychiatry Med，1995，25（4）：345-369.

［8］SUZUKI K，AWATA S，MATSUOKA H. Short-term effect of ECT in middle-aged and elderlypatients with intractable catatonic schizophrenia［J］. J ECT，2003，19（2）：73-80.