第五节　新生儿呕吐

新生儿由于消化道生理解剖特点容易发生呕吐，正常足月新生儿一天中偶尔呕吐1~2次不是病理现象，但若为早产儿呕吐，以及呕吐为持续性或呕吐物带有胆汁、血液或粪便，则应视为新生儿急诊，进一步寻找呕吐原因。病因复杂，其中绝大部分属内科性呕吐，但出生后3天内出现反复呕吐，外科性呕吐占有相当比例。

一、病因及临床特点

（一）内科性呕吐

1.内科性呕吐特点

①有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当史或服药史；②以呕吐奶汁及咖啡样物为主，呕吐物不含胆汁，更不含粪汁；③大便正常或量稍少；④无肠梗阻表现；⑤常有消化系统以外的症状、体征；⑥X线腹部平片无异常特征。

2.常见病因

（1）胃黏膜受刺激：在产程中尤其宫内窘迫时，吸入羊水、胎粪、产道血液和黏液刺激胃黏膜引起呕吐。特点是生后即吐，开奶后加重，呕吐物为黏液，常混有胎粪或咖啡样物。

（2）喂养不当：奶嘴孔过大，大量吞入空气；喂奶过多及奶浓度不合适等。

（3）肠道内感染或肠道外感染。

（4）食物过敏：如牛奶蛋白过敏等因素所致的呕吐，可以进行牛奶蛋白IgG和IgE检测，选用深度水解蛋白或游离氨基酸配方乳进行诊断性治疗。

（5）颅内压增高：神经系统症状往往比呕吐更为突出。

（6）先天性代谢性疾病：如高氨血症、先天性肾上腺皮质增生症、半乳糖血症、苯丙酮尿症等。

（7）胃肠道动力疾病：①胃食管反流：多为生理性反流，轻者表现为溢乳，重者表现为喷射性呕吐，呕吐物常为不带胆汁的奶液或奶凝块。②贲门失弛缓：表现为喂奶后立即发生反流或呕吐，呕吐物为无奶块的奶汁。③幽门痉挛：多在生后1~4周内开始，呕吐为间歇性、喷射性，呕吐物不含胆汁，试用1：1 000阿托品缓解者可以和肥厚性幽门狭窄相鉴别。④胎粪性便秘（胎粪栓塞）：最常见于糖尿病母亲婴儿（如新生儿左小结肠综合征时其胎粪堵塞可达脾曲水平）和早产儿。腹部X线平片可见小肠及结肠充气，或有胎粪颗粒阴影。肛门指检可触到秘结的胎粪，并可能随指检带出粪塞而使症状缓解。如胎粪不能顺利排出，可灌肠促其排便，一般用等渗温盐水15~30ml/次灌肠即可，一旦大量胎粪排出，症状即刻缓解，不再复发。

（二）外科性呕吐

1.外科性呕吐特点

①羊水过多史；②反复的顽固性的严重呕吐，常伴有失水和电解质紊乱；③呕吐物含胆汁、粪汁；④呕吐伴胎粪异常或不排胎粪往往是提示外科疾病的重要线索，但完全性肠梗阻的远段肠管或十二指肠膜状闭锁偶尔也可排出少量胎粪；⑤有肠梗阻表现；⑥X线腹部平片、钡剂或碘油可见各种消化道病变的特征。

注：胆汁性呕吐有时也可由非外科性疾病引起，但在未明确诊断之前应当做外科性呕吐（最严重的潜在疾病是先天性肠旋转不良、伴或部分伴有肠扭转），偶尔见于无肠梗阻早产儿，是由于肠道蠕动减弱所致，这些患儿含胆汁呕吐仅1~2次，不伴腹胀。

2.常见病因

（1）先天性食管闭锁及气管食管瘘：

以早产未成熟儿多见，母妊娠中常有羊水过多史。临床特点为：①唾液过多，生后吐泡沫；②喂奶后呕吐、呛咳、青紫；③呼吸急促、两肺可闻及细湿啰音；④胃管不能置入、折回；⑤食管造影确诊。

（2）先天性肥厚性幽门狭窄：

是由于幽门肌层增生肥厚，使幽门管狭窄而引起的机械性梗阻。临床特点为：①生后2~3周开始呕吐，呕吐为非胆汁性、喷射性、进行性加重，患儿有饥饿感；②上腹部膨胀，并可见到胃型和自左向右的胃蠕动波，右上腹橄榄样肿块；③脱水、碱中毒、营养不良；④超声：幽门肌厚度≥4mm，幽门直径>12mm，幽门管长度>15mm，狭窄指数（SI）>50%；⑤上消化道造影：胃扩张，胃蠕动增强，幽门管细长，呈“鸟嘴征”或“双轨征”，胃排空时间延迟。

（3）胃扭转：

是由于固定胃的韧带和与胃延续的器官过短、松弛、伸长或发育不良，造成胃的大、小弯位置发生全部或部分变换。急性胃扭转起病急，进展快，表现为阵发性上腹疼痛和膨隆、干呕，是一种非常罕见的急症。临床上常见的是慢性胃扭转，呕吐多在进食后即发生，呕吐物为奶汁，不含胆汁，吐后食欲良好。钡餐造影检查可协助诊断。

（4）先天性肠旋转不良：

是指在胚胎期肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全而引起的肠梗阻。绝大多数患儿出生后24小时内均有正常胎便排出，一般在第3~5天出现呕吐，间歇性，呕吐黄绿色含有大量胆汁的液体。一般腹部无膨胀，无阳性体征，并发肠扭转时，腹部膨胀，有腹膜刺激征。腹部立位平片：胃和十二指肠第一段扩张，左上腹和右上腹各有一个液平面，呈“双泡征”，下腹部只有少数气泡或仅显示一片空白。腹部B超根据肠管形态和系膜血管的扭转程度亦可判断肠旋转不良。

（5）环状胰腺：

呕吐频繁，含胆汁。钡餐可见十二指肠降部有外力压迫所致之狭窄带。

（6）先天性肠闭锁及肠狭窄：

发生部位以回肠最多，十二指肠次之。临床特点：①产前超声提示肠腔扩张；②出生后数小时即有频繁呕吐，闭锁部位越高，出现越早，进行性加重，呕吐胆汁样或粪便样液体；③不排胎便或排少量青灰色便；④腹部膨隆、可见肠型；⑤腹部平片：十二指肠闭锁可见“双气泡征”。闭锁近端显示多个扩张肠段及液平面，闭锁远端完全无气体。

（7）先天性巨结肠：

是一种常见的以病变肠段神经节细胞缺如为特征的肠道发育畸形。临床特点：①生后胎便排出延迟，肛门刺激后可有气便排出；②腹胀、呕吐；③腹部立位平片：低位肠梗阻表现；④钡灌肠：巨结肠危象。

（8）胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎：

当胎粪在回肠末端堵塞时常常引起胎粪性肠梗阻。出生即有肠梗阻症状，表现呕吐及顽固便秘，腹部膨隆，腹壁可见肠型，指检或一般灌肠不能引出多量胎粪。90%的胎粪性肠梗阻患儿伴有囊性纤维化病，因此对于此类患儿要行囊性纤维化病相关的检查。腹部平片见小肠充气而结肠细小，右下腹可见到胎粪结块的阴影、间以不规则气泡影，状如海绵或肥皂泡样，并可见钙化影。

二、定位

（一）上消化道疾病

1.食管和贲门疾病

呕吐物中无胆汁和乳凝块，常伴有溢乳和吞咽困难，多在生后第一天或进食后短期内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。

2.胃和幽门疾病

呕吐物为乳块或乳水，可混有血液，但不会出现胆汁。上消化道疾病时，钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。

（二）中消化道疾病

中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。十二指肠、空肠上段：生后早期出现呕吐，腹胀不明显或仅有胃型。空肠下段和回肠：呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显。

（三）下消化道疾病

主要表现为便秘和腹胀，可见到粗大的肠型，有时能触及粪块。呕吐常在生后1周出现，呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门，手指肛诊和钡餐灌肠有助于诊断。

三、评估

1.鼻胃管检查

是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食管闭锁。

2.腹部平片

常用腹部正位、左侧卧位片。新生儿出生24小时后，胃、小肠、结肠均有气体分布。如生后24小时直肠内仍无气体，往往提示肠道梗阻性疾病；腹腔内出现游离气体，提示胃肠道穿孔；肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。

3.上消化道造影

采用插胃管抽液后再注入对比剂，可显示胃腔、幽门出口、十二指肠至Treitz韧带处。可选用30%泛影葡胺，剂量一般30ml左右。

可以观察食管、胃和肠道的形态和功能，对确诊食管闭锁、胃食管反流、幽门肥厚性狭窄、肠闭锁、巨结肠、肠旋转不良有重要价值。疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿，禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。

4.钡剂灌肠

主要观察肛门、直肠、结肠、回盲部的形态，对于先天性巨结肠、结肠闭锁等有诊断意义。

5.腹部B超

超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在肥厚性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。

6.胃镜检查

新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少。胃镜检查可以对黏膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。

7.24小时胃食管pH动态监测

目前认为是诊断GER的金标准。检查前停用促胃动力药2~3天，禁用降低胃酸药物。以食管pH<4并持续15秒以上定义为一次反流。

四、治疗

（一）病因治疗

1.喂养不当者

予喂养指导。

2.羊水吞入引起的呕吐

可用生理盐水或1% NaHCO3洗胃。

3.幽门痉挛、贲门失弛缓

可在喂奶前20~30分钟口服1：1 000或1：2 000阿托品，从1滴开始，逐步增加剂量到用药后面部潮红表示药量已足。

4.胃食管反流

可用吗丁啉每次0.3mg/kg，喂奶前20分钟口服，3~4次/d；或小剂量的红霉素3~5mg/（kg·d），分3次口服或静脉滴注，使患儿的胃排空时间加快，反流指数下降，血浆胃动素水平显著升高。

5.食物过敏

患儿应饮食回避，牛奶蛋白过敏患儿建议深度水解蛋白或游离氨基酸配方乳治疗。

6.外科性疾病

在明确诊断前应禁食，腹胀明显者应胃肠减压。巨结肠患儿则应结肠灌洗，一般不必禁食。同时尽快明确诊断，外科治疗。

（二）一般治疗

1.呕吐轻者不需禁食；呕吐严重者在确诊前应禁食，持续胃肠减压，给予肠道外营养，保证能量和入量。

2.内科性呕吐患儿可采取前倾卧位，头抬高30°。

3.纠正脱水、酸中毒　可给予生理盐水扩容，如果扩容后酸中毒仍不能纠正者可给予碳酸氢钠纠酸。需要暂时禁食者可给予液体疗法或静脉营养支持治疗。注意水电解质平衡。

五、转诊

1.诊断不明确需要进一步检查。

2.需要外科干预不具备手术条件者。

3.原发病治疗效果不理想。

4.出现严重水电解质失衡。

（尹兆青）