第十节　支气管肺发育不良

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是指出生后持续氧依赖（FiO2>21%）超过28天的新生儿。更确切地说，<32周胎龄早产儿在生后4周时（或对于较大的出生胎龄者，在生后56天）仍需依赖氧提示严重肺功能不全。

一、分度

1.胎龄<32周

根据矫正胎龄36周或出院时需FiO2分为：①轻度：未用氧；②中度：<30%；③重度：FiO2≥30%或需机械通气。

2.胎龄≥32周

根据生后56天或出院时需FiO2分为：①轻度：未用氧；②中度：FiO2<30%；③重度：FiO2≥30%或需机械通气。

注：肺部X线表现不应作为疾病严重性的评估依据。

二、评估

1.动脉血气分析

（1）代偿性呼吸性酸中毒。

（2）需要吸氧才能维持氧分压在正常范围内。

2.影像学特征

（1）经典BPD：

Northway根据BPD的病理过程将胸部X线平片分4期：Ⅰ期（1~3天）：双肺呈磨玻璃样改变；Ⅱ期（4~10天）：双肺完全不透明；Ⅲ期（11~30天，慢性期）：双肺野密度不均，呈线条状或斑片状阴影间伴充气的透亮小囊泡；Ⅳ期（1个月后）：双肺透亮区扩大呈囊泡状，两肺结构紊乱，有散在条状或片状影，以及充气过度和肺不张。胸部X线异常可持续至儿童期。

（2）新型BPD：

X线改变不典型，仅呈肺过度充气和肺纹理轮廓模糊影，偶见小泡状影；而轻型X线常无明显改变，或仅见磨玻璃状改变。

3.肺功能检查

肺顺应性低0.8~1.0ml/cmH2O，同时肺阻力显著增加至120~140cmH2O/（L·S），呼气相呼吸道阻力大多也增加。

4.超声心动图检查

严重BPD应每4~6周检查一次，了解是否发生肺心病。

三、治疗

（一）呼吸支持

1.氧气

足够的供氧可防止BPD患儿出现低氧性肺动脉高压和肺源性心脏病。维持pH 7.25~7.35、PaO2 50~70mmHg、TcSO2 90%~95%，允许PaCO2 60~70mmHg。必要时输血改善血液携氧功能，当吸氧浓度>35%时，维持HCT>35%。

2.正压通气

机械通气的过程中，尽量应用低PIP、高PEEP，维持足够的功能残气量，维持肺扩张。

（二）液体管理、营养支持

1.限制液体

常需要限制液体量在每天130ml/kg以下，在严重的BPD病例中限制在每天120ml/kg。

2.营养支持

肺的正常发育、抗损伤以及修复能力均有赖以较高能量的营养支持，一般需要140~160cal/（kg·d）。不能因为限液而降低热量供给。

（三）改善肺功能

1.利尿治疗

用于治疗BPD引起的肺水肿效果显著，在迅速控制肺水肿、改善肺顺应性、降低气道阻力、改善肺功能等方面。可开始给予呋塞米（每次0.5mg/kg，每天1次）3~5天进行试验性治疗，观察BPD改善情况，如无改善，停用；如改善，改用口服利尿剂，常联用氢氯噻嗪及螺内酯各每次1mg/kg，每天2次，疗程根据肺水肿情况。

2.糖皮质激素

激素具有强大的抗炎作用，可抑制炎症反应，减轻支气管及肺水肿，促进肺抗氧化酶及表面活性物质生成，迅速改善肺功能，有助于撤离呼吸机。但激素除了引起高血糖、高血压、感染、消化道溃疡、生长抑制和心脏肥大等不良影响外，还可能抑制超低出生体重儿头围生长、神经系统发育以及肺组织成熟，引起婴儿神经系统发育迟缓和脑瘫等副作用。2002年美国儿科学会推荐的应用标准：仅在病情严重等特殊的情况下应用，如FiO2>0.5，MAP>12~14cmH2O；反复肺水肿而利尿无效以及出现支气管高反应症状，如喘鸣、肺分泌物过多等。

（1）地塞米松：

2010年美国儿科学会推荐对出生2周后仍依赖机械通气的早产儿（体重>1 000g）可考虑使用低剂量地塞米松［0.15mg/（kg·d），常用3~5天］，大部分可以顺利拔除气管插管。后期（>3周）需在感染控制的情况下使用，目前国内常用9天疗法（总量0.9mg/kg）为一个疗程，即剂量按0.15mg/（kg·d）、0.10mg/（kg·d）、0.05mg/（kg·d）递减，均每12小时1次，每个剂量连续用3天，静脉或口服给药，一般用2个疗程，超过2个疗程或总量超过2mg/kg累积量时副作用相对会增加。如治疗3天后呼吸机参数降低，可继续治疗，否则应停止地塞米松应用。

（2）氢化可的松：

早期用药（≤7天）效果较好，剂量为1~4mg/（kg·d），总量6~18mg/kg，疗程7~15天，副作用较地塞米松少。

（3）吸入性糖皮质激素：

如布地奈德，每次0.25mg/kg，每天2次；或布地奈德0.25mg/kg+肺表面活性物质5mg/kg，滴入气管内，疗程2周。

3.β-受体激动剂

暂时缓解症状，降低肺阻抗，提高顺应性。常用药为沙丁胺醇，每次0.25ml，每天2次。

4.抗胆碱药

与β-受体激动剂联用治疗支气管痉挛，减轻呼吸系统阻抗性，增加顺应性，常用药物为异丙托溴铵，每次250μg，每天2次。

（四）抗感染

BPD患儿易合并肺部及全身感染，导致病情恶化及危及生命，控制感染是治疗BPD的关键。

四、预后

长期并发症有高反应性气道疾病、反复下呼吸道感染、喂养困难、生长发育迟缓。重度BPD引起死亡的主要原因为反复下呼吸道感染、败血症、新生儿持续性肺动脉高压及肺心病。

五、预防

1.预防早产。

2.对于可能发生早产的孕妇产前使用糖皮质激素，以促进PS生成。

3.生后1周内在使用PS的同时，使用布地奈德0.5mg 1次。

4.对于早产儿机械通气时可采用肺保护性通气策略　允许性低氧：PaO2 50~70mmHg，SaO2 90%~95%；允许性高碳酸血症：PaCO2 45~55mmHg，pH>7.25。

5.控制感染。

6.关闭有症状性PDA。

7.咖啡因　在出生体重<1 250g患儿前10天内使用可将BPD发生率由47%降低至36%。

六、转诊

由于超早产儿出生率及抢救成功率增加，BPD将是未来新生儿医师面临的主要问题之一。BPD发病率和严重度与胎龄和早期呼吸管理有关。因此下列情况下应尽可能转诊：①没有专门NICU病房的医院，胎龄<30周的早产儿尽可能转诊；②生后1周内不能撤离有创呼吸支持，且呼吸支持参数相对较高（高频通气，FiO2>40%等）；③生后2周不能撤离有创呼吸支持；④存在早产儿其他并发症如PDA、NEC、PVL等。

（程国强）