第四节　先天性结核

先天性结核（congenital tuberculosis）是指母亲在妊娠期患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，或胎儿在分娩过程中吸入或吞入了被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起的疾病。

一、病因

母亲患有结核分枝杆菌菌血症，可通过脐带感染胎儿，或者母亲患有结核性羊膜、蜕膜、绒毛膜炎，胎儿通过产道时吸入或吞入了结核分枝杆菌，这是发生先天性结核的先决条件。结核分枝杆菌通过胎盘损伤部位由脐静脉进入胎儿肝脏，是发生先天性传播最常见的原因。

二、传播途径

1.血行性感染

结核分枝杆菌通过胎盘经脐静脉到达胎儿肝脏，先由肝内原发灶及肿大的肝门淋巴结形成原发综合征，再血行播散至全身；也可由脐静脉经静脉导管直接进入胎儿下腔静脉引起全身播散。

2.非血行性感染

胎儿在宫内或通过产道时，吸入或吞入了被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物，可在肺部、肠道形成原发性结核，再由此播散全身。

三、临床表现

先天性结核的临床表现缺乏特异性，血行性感染可在出生时即有症状，其病情凶险，发展迅速，更常见的是生后2周或3周才有临床表现，最常见的症状为发热、喂养困难、呕吐、腹胀、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、咳嗽、气促、嗜睡或激惹、耳流脓性分泌物、皮肤损害。

四、实验室检查

1.X射线检查

最常见的早期病变为肺门淋巴结肿大及肺实质浸润。弥漫性粟粒病变和广泛分布的斑片-结节病变在本病具有一定的特征性。

2.超声检查

腹部超声检查在肝原发综合征患儿有可能发现肝内干酪样坏死灶或肝内肉芽肿。若能在超声引导下行肝穿刺活检，抗酸杆菌染色阳性，则可确诊为先天性结核。

3.结核菌素试验和抗结核抗体测定

新生儿结核菌素试验在生后3~5周或更长时间才有阳性反应，阴性反应不能排除先天性结核的诊断。检测患儿血、气道分泌物、脑脊液等体液中抗结核抗体，多为阴性结果，无诊断价值。

4.结核分枝杆菌DNA（基因扩增法）

正常值<5.00E+2。

5.免疫学检查

结核蛋白特异性细胞IFN-γ，正常值<40单位（个）；结核多肽抗原细胞IFN-γ，正常值<30单位（个）。

五、治疗

抗结核治疗初期最好静脉途径给药。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合应用2个月，随后异烟肼+利福平，总疗程9~12个月。具体用法如下：

1.异烟肼

每天15~20mg/kg，晨顿服。

2.利福平

≤7天，每天10mg/kg；>7天，每天15mg/kg，口服，晨顿服。

3.吡嗪酰胺

每天20~40mg/kg，口服，每天1次。

六、预防（母亲存在活动性结核）

活动性肺结核是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。处理措施如下：

1.与母亲隔离，直到婴儿开始服用异烟肼（每天10~15mg/kg，晨顿服，如果母乳喂养，每天应给予25~50mg/kg维生素B6）。

2.婴儿给予异烟肼后，可以母乳喂养。

3.所有家庭成员行PPD试验。

4.婴儿完善检查进行先天性结核评估

5.如果婴儿无症状，给予异烟肼治疗，直到母亲结核培养阴性3个月，婴儿给予PPD试验。

（1）如果PPD阴性，停用异烟肼，分别于6月龄和12月龄复查PPD。

（2）如果PPD阳性，进行先天性结核评估：①如果无症状，继续给予异烟肼治疗，直到9月龄；②如果证实存在先天性结核，按先天性结核治疗。

七、转诊

先天性结核较为少见，诊断困难，下列情况可以考虑转诊：①存在感染临床症状和体征，治疗不理想，需要进一步明确诊断者；②母亲存在开放性肺结核，不具备诊断条件或者不具备隔离条件的；③明确结核感染应转诊到专科医院治疗。

（尹兆青）