第二节　小儿肝脏结构特点

小儿肝脏和成人肝脏有自己特点，并不是成人肝脏的缩影，这个在业内已经达成共识。

一、小儿肝脏的投影

小儿肝的上界与成人差异不大，肝的下界随年龄减小逐步上移，肝的左端点逐渐移向内侧。有人认为，肝上界投影出生后位置较高（右锁骨中线为第4肋间隙），5岁或8岁以后才降至第5肋间。

二、小儿肝脏的位置

肝脏占据了横膈下腹部右上象限的大部分，近乎完全被胸壁保护。体格检查可在右锁骨中线上进行肝脏边界的检查，正常肝脏下界范围为从第5肋间隙到肋弓下缘稍低。婴幼儿中，右肋弓下缘可明显触及是正常的。肝脏触诊和叩诊的范围可以通过以下内容来估算：<1岁，4~5cm；1~5岁，6~7cm；5~12岁，8~9cm。苗华等学者研究了儿童肝脏后认为：新生儿肝相对较大，肝大部位于右季肋区、腹上区和右外侧区（100%），小部位于脐区（93.33%±4.56%）、左季肋区（86.67%±6.21%）和左外侧区（53.33%±9.11%）。出生后由于肝的增长速度相对变慢，下界下移。至学龄时，肝已接近成人的位置，即大部位于右季肋区和腹上区（100%），小部达左季肋区（66.67%±8.61%）和右外侧区（10.0%±5.48%）。

三、小儿肝脏的大小及重量

小儿的肝脏比例较成年人大，其与年龄成反比，年龄愈小，肝脏相对越大。随着年龄的增加，肝脏重量与体重之比逐渐减少，新生儿肝脏可以占腹腔体积的2/5左右，占体重的4%，至成人时降至2%。5岁时小儿肝重约650g，占体重的3.3%；到青春期时，重约1 200g，占体重的2.5%~3.0%。多数儿童可在右侧肋弓下触及肝脏。肝脏与膈大部相贴，向前伸展至肋缘下方，向后可伸展距髂棘1cm处，肝脏左叶构成肝的1/3，并覆盖在胃前壁的大部。在婴幼儿中，上腹部可触诊明显的肝脏左叶是正常的，但是在较大儿童则暗示存在病变。

小儿肝脏在胎儿时期，左叶较右叶小，随着时间的增长，其减少的比例得到改善，到足月新生儿时，左右肝的重量基本相等。小儿肝脏的再生能力远比成人旺盛，这一特点在新生儿尤为甚。到成年时，右半肝发育为新生儿的9.2倍，占绝对优势，而左半叶发育为新生儿的6.5倍，因此还是存在重量上和功能上的差异。另外，成年人肝的体积是新生儿的10~11倍，小儿随着身体的发育，生理需要增加，肝脏的增生能力逐渐增强。

四、小儿肝脏功能

肝脏是胎儿的造血器官，肝脏造血功能在出生前就已经停止，分泌酶的功能和合成功能在出生时尚未完全成熟。儿童肝脏代谢胆红素的负荷大于成人，产生相对过多，并且儿童胆红素与白蛋白联结运送的能力不足，血中白蛋白偏低，肝细胞摄取非结合胆红素的能力差，新生儿肝脏的葡糖醛酸转移酶不足，只有成人的1%~2%，不能将非结合胆红素转变为结合胆红素，该酶在生后1周左右才开始增多，早产儿更晚，6~12周后接近正常水平。新生儿胆红素生成增多，肝脏功能不成熟，易致血胆红素增高，临床易出现黄疸。小儿肝脏血管丰富，但肝细胞分化不全，肝功能较差，对感染等抵抗力差，反应特别敏感，肝功能指标反映肝脏的贮备功能。婴儿时期由于胆汁分泌较少，影响脂肪的消化与吸收。但是小儿肝细胞再生能力比较强，肝内结缔组织发育差，较少发生肝硬化。

（董　亮）