伴有精神特征的严重抑郁（精神性抑郁反应）

在第二次世界大战结束之前，“精神性抑郁反应”一词从未出现在美国或者欧洲任何官方的分类法中，但在1951年的时候，退伍军人管理局修订的标准将其囊括在内。1952年，美国精神病学协会的官方分类也将其纳入其中。与此命名法伴随而生的词汇表中，精神性抑郁的特征为患者抑郁严重，扭曲社会现实，有时出现妄想和幻觉。

此命名法将这种反应与躁狂-抑郁反应相区别，抑郁的类型有如下特征：没有反复的抑郁情绪或明显的心境波动以及外部突如其来的刺激因素。很明显这种分类是20世纪20年代德国论著中关于神经性抑郁反应的翻版和精神性抑郁反应的更新。

这种分类的特征给该领域内的一些专家带来了好多困惑，很多人都不接受对神经性抑郁和精神性抑郁的区分。在他们看来，典型的躁狂-抑郁症患者的首次发作是在某些环境刺激下出现的。2在症状学的基础上，没有标准可以用来区别精神性抑郁反应和躁狂-抑郁中的抑郁情绪。

有关精神性抑郁反应的特征将在贝克和Valin病例中进行说明，24这些患者在朝鲜战争中意外杀死了自己的战友，之后则出现了精神性抑郁反应。这些患者普遍具有与精神性抑郁反应相关的症状：①有明确的事件引发并严重扰乱了患者的正常精神状态；②有明确的精神症状如妄想和幻觉；③患者的偏见、妄想和幻觉都是围绕死去的战友展开的；④典型的抑郁症状为情绪低落、有绝望感、自杀观念、自责；⑤在电休克疗法或精神治疗后，患者可以完全康复；⑥之前没有抑郁史或情绪波动史。

病例1

一位21岁的年轻士兵，因为玩忽职守，从纪律严明的兵营被送到Valley Forge Army医院。当时在战场上，他和他的战友巴克，非常用心地布置导火索。他们停下来休息了一下，然后相互泼水戏弄对方。巴克把一个装有弹药的卡宾枪扔给了他，而他一不小心开枪打死了巴克。

由于擦枪走火误杀战友，患者在3个月后上了军事法庭，被判服苦役3年。在军事法庭上时，他似乎努力压制自己的罪恶感，对那场意外的细节也只有一些模糊的记忆。然而，他一直都能很好地维持自己与现实的关系，直到第9个月时，他开始反复思考自己的过失行为。几天之内，他经历了一次急性精神病发作，在状态极其紊乱的情况下，他被转入了Valley Forge Army医院。他大声哭嚎，试图用睡衣勒死自己，用拳头猛砸窗户，表现得极端好斗。他开始出现幻视，看到了巴克，并与他长时间交谈。有时，他透露说，巴克会和他说一些“坏事情”，有时说一些“好事情”。“坏事情”就是要他自杀，“好事情”就是他应该好好活下去。他接受了20次电休克疗法，最后完全康复了。

病例2

在战场的后方检测一把左轮手枪时，一名士兵卸枪时走火打中了另外一名士兵，子弹穿过那名士兵的胸膛杀死了他。最后这名士兵因“玩忽职守”被判服苦役两年。意外事件发生后的第8个月，在服役期间，他变得越加烦躁，最后被收住入院。关于这次意外事件，他开始出现强迫性的思维，幻想时光倒流的奇迹出现，他没有做出那样的事情。几周之内，他出现精神错乱、自杀倾向和暴力行为，并伴有与那名死去的士兵有关的幻觉和幻听。他看见那名死去的士兵脚踏云彩，左手拿着一把左轮枪向他走来，谴责他的所作所为，并声称要他“血债血偿”。在经过20次的电休克疗法后，他的症状完全消失了。

病例3

在一场战争中，一名22岁的步枪兵在巡逻时不小心打死了他同组的巡警。他试图掩饰自己对这件事情的情绪，但后来他听到有一个声音说“就是这样……拿起步枪，扣动扳机，杀了你自己”。然后又有一个声音说道“不要这样做，这样做没有任何意义，这样你们两个人就都死了”。在被转入Valley Forge Army医院时，他表现出中度的躁动、抑郁和非常焦虑。他频繁地说害怕丢失自己的外生殖器。在接受心理治疗的过程中，他的症状大部分减轻了。

Foulds组织了一个系统性研究来确定有哪些症状可以区分精神性抑郁症，为20名神经性抑郁症患者和20名精神性抑郁症患者（都在60岁以下）列出了一张表单，包含86个条目。他发现有14个条目在精神性抑郁症患者中出现的频率要比在神经性抑郁症患者中出现的频率高至少25%。他将那14个条目作为一个量表，用以诊断临床上的精神性抑郁症患者，准确率达90%，神经性抑郁则达80%。以下列出的目录，括号中精神性症状的出现频率在前，神经性的在后。

（1）在他自己的眼里他是一个无用的人。（12-3）

（2）因为自己的罪行他应该被判刑。（12-3）

（3）因为他做错了事情，人们都在谈论他，批判他。（10-1）

（4）他害怕单独外出。（13-4）

（5）他说了一些伤害他人的话。（9-2）

（6）他是如此“激动”以至于紧握双手来回走动。（11-4）

（7）他无法与人交流，因为似乎和其他人不在同一“频道”上。（10-3）

（8）他感觉自己的身体有些异常，一边和另一边不同或者有些东西是不同的。（6-0）

（9）未来是无意义的。（12-7）

（10）他会弄死自己，因为觉得自己再也无法处理遇到的困难。（8-3）

（11）其他人会认为他很古怪。（8-3）

（12）他经常被心痛、胸痛、背痛所困扰。（8-3）

（13）他情绪如此低落，以至于就坐在那等时间流逝。（12-7）

（14）当他上床睡觉时并不在乎他是否会“不再醒来”。（10-5）

与无用、判刑和批评有关的想法和妄想以及与精神性改变有关的妄想，就是两组患者最大的不同之处。

除了妄想，贝克的抑郁表单发现在神经性抑郁和精神性抑郁中有大部分人存在典型的抑郁信号和症状。如表5-1所示，这些症状在两者中出现的频率都比较高。精神病医生对住院和门诊的精神病患者进行了随机抽样，概括出他们的症状等级和诊断，从而得出了这个频率分布表。根据每一种临床症状的有无，以及轻、中、重的程度对其进行分级。在这个分析中采用了50名精神性抑郁反应患者和50名神经性抑郁反应患者的病史记录。

表5-1　神经性抑郁反应和精神性抑郁反应临床特征出现的频率（%，n=50）

在严重的神经性和精神性抑郁中，几乎所有的抑郁信号和症状都可以观察得到。情绪的昼间变化在精神性抑郁症患者中出现的频率持续增加，但目前这些病例中只有少部分人出现。便秘在精神性抑郁症患者中出现的频率是预想的两倍，因为该组的患者大多为老年人。尽管在精神性抑郁症患者中，所有的临床症状出现的频率要更多，但相对而言两组的差异性并不明显（除了刚刚提到的两点）。

因为评价每一个临床特征时要考虑其存在与否和严重程度，所以就有可能弄清楚两组某些信号和症状的相对严重程度。意料之中的结果是，精神性抑郁症患者所表现出的信号和症状似乎都更为严重，且精神性抑郁症整体的抑郁等级都是比较高的。两组患者严重等级出现的频率详见表5-1。在每一个病例中，精神性抑郁症患者的严重等级都要高于神经性抑郁症患者。