第6章　躁郁症

历史和定义

目前躁郁症的临床概念直接来自克雷丕林的著作。当他开始大胆地研究精神障碍的分类时，他遇到了一些描述得很典型的综合征，而这些综合征之间显然是不相关的。他整合了各种障碍并将其分为两大类：早发性痴呆和躁狂-抑郁症精神病。他认为早发性痴呆是一个渐进性的障碍，最终会导致智力减退的慢性-过程，躁狂-抑郁症则被视为间断性的（如以缓解和复发为其特征），并且病情不恶化。新版的躁狂-抑郁症的分类几乎涵盖了所有公认的综合征，这些综合征包括显著的情感功能。他说道，1

一方面，可把躁狂-抑郁症包括所谓的阶段性和周期性精神错乱的整个范畴，另一方面，简单的狂躁一般与上面所描述的不同。通过这几年的研究，我越来越确信，所有提到的症状仅仅是一种疾病过程的表现形式……躁狂-抑郁症精神病，正如它的名字所表明的，在单一的疾病发作时，要么表现出狂躁的兴奋（思维奔逸、欣喜和过度的活动），要么表现出一种特殊的心理精神运动抑制，或同时表现出这两种症状。

克雷丕林试图根据神经系统的梅毒所引起的常见麻痹性痴呆模型来定义他的疾病分类学的组别。他的躁狂-抑郁症障碍的模型可按照以下假说来表述：

（1）它是一个确定的疾病类型。疾病类型的概念遭到了许多德国当代学者的质疑并且在美国受到了阿道夫·迈耶2的抨击，他用“反应类型”的概念来取代“疾病类型”。迈耶在这方面的优势反映了美国官方命名法的发展。3

（2）它有一个具体的神经病理学和病因。克雷丕林认为基本的原因可能是代谢不稳定，这种不稳定导致了情感方面的症状及波动。

（3）它有一个明确的预后。他把从一个特定事件中完全恢复视为这一疾病的特征。他认为它不同于早发性痴呆，即没有智力的减退。在所有情况下完全恢复的观点已经受到许多学者的争议，克雷丕林自己也承认，约10%的病例将转为慢性。

（4）它有一个明确的症候群，包括典型的抑郁和躁狂的症状。

（5）它会复发。这种复发的倾向使得克雷丕林提出了慢性不稳定的概念，这种不稳定使患者容易受到疾病反复发作带来的伤害，然而这种复发性只在他一半的病例中观察到。

（6）躁狂和抑郁的疾病发作被视为相同潜在过程中对立的两极。

如果克雷丕林的概念受到后续经验的支持，那么目前的分类就不会有什么问题了。上面列出的每条假说都受到了后继学者的抨击，他们分别从正常的逻辑基础、临床经验或实验证据等角度进行反驳。

各种权威都攻击了躁狂-抑郁症类别的正确性。例如，齐博格（Zilboorg）4宣称，“根据我的临床经验，在我的印象里，尽管躁狂-抑郁症精神病一直存在，事实上它没有代表一个单独的临床实体，它们是纯粹的文化，可以这么说，发生歇斯底里、强迫性神经症及各种形式的精神分裂症时很容易观察到周期性的节奏。”根据齐博格的观点，躁狂和抑郁的交替发作可能只是一些精神疾病的极端表现。

美国精神病学协会《精神障碍诊断与统计手册》第1版对这些术语的定义是，3躁狂-抑郁症反应被描述如下：“这些组包含从根本上由主要是严重的情绪不稳及缓解和复发倾向标志的精神反应。诸如幻想、妄想和幻觉等各种伴随症状可以添加到基本的情绪改变。”似乎是说来源于躁狂-抑郁症的标签仅限于那些有躁狂（或轻度躁狂的）以及抑郁阶段的病例这一解说。因此，克雷丕林伟大地假设在躁狂-抑郁症的标签下将情感性精神障碍综合体细分为神经性和精神性抑郁反应，更年期反应，精神分裂症的情感性分裂类型。只有最初的躁狂-抑郁症分类的核心内容被保留下来。这种细分反映了全美国州立医院初次入院诊断使用频率的显著下降，从1933年的12%降到1953年的3%。5