第二章 战火中的科研
第二次世界大战是美国人体试验模式转向的标志性事件。此后，科研人员与受试者之间的亲密关系不再存续，研究也不具有直接的治疗作用。1941—1945年，美国涉及人体受试者的研究在各个方面都发生了变化。例如，曾经的作坊式产业成为国家计划，曾经由个人零星开展、临时安排的工作如今成为紧密协调、全面覆盖、联邦资助的团队活动。此外，曾经直接施惠于受试者的医学试验，更多地被旨在造福他人的试验取代——受益者尤以前线作战的军人为典型。而且，科研人员和受试者基本互不相识，更没有共同的价值或目标。最后，或许也最重要的是，试验应当经过受试者同意的普遍共识——不论流程要求有多随意，或受试者的同意有多笼统——常常被凌驾于同意之上的紧迫性打破。
这些特点首先出现在战争年代。作为反法西斯战争的关键一环，它们不会引起公众的反对。科研人员与受试者关系的疏离和对同意原则的无视均未招致批评，也没有激起不信任的声浪。恰恰相反，这些特点均被视为战时后方工作不可或缺、值得钦佩的典型。关于德国战争暴行的影响，我们将稍后讨论。但直到20世纪60年代，美国科学界还认为纽伦堡审判和《纽伦堡法典》（the Nuremberg Code）[1]与自己的工作无关。
1941年夏，富兰克林·罗斯福总统设立科学研究与开发办公室（OSRD，the Office of Scientific Research and Development）监管两个委员会的工作。这两个同时存在的委员会，一个负责武器研发，另一个致力于医学研究。一年多以前，成立医学研究委员会（CMR，the Committee on Medical Research）的需要就已迫在眉睫。当时，政府一直通过一个中央机构协调全国上下的科研人员为武器研发提供支持。然而，对于怎样组织分管医学研究的分支机构，军方首脑迟迟没能达成一致，也没有先例可资借鉴。最后，他们决定设立一个管理机构，同时监管这两项活动。CMR的干将之一切斯特·基弗博士（Chester Keefer）此后评价称，这是“美国医学领域的全新试验，因为有计划、有组织的医学研究规划从未达到过这么大的规模”。[2]
二战期间，CMR向OSRD推荐了600多项待资助科研方案，很多都涉及人体试验。为落实科研项目，OSRD先后与大约135所高校、医院、科研院所和企业的科研人员签署了协议。CMR的工作业绩足可梳理出两卷材料[标题“军事医学的进展”（Advances in Military Medicine）并不能完全概括研究涉足的领域]，接受该机构资助并出版的成果清单可以列出75页纸。CMR一共花掉了大约2500万美元（与NIH在20世纪60年代的开支相比，这些钱不值一提），在当时，这个数字很不一般。[3]事实上，CMR的工作意义重大，它为战后成立NIH提供了组织模型和智识验证。组织周密、经费充足的求知活动能为科学进步做些什么？医学研究又能为人类福祉的增益做些什么？CMR给这两个问题带来了承诺。
CMR的工作人员清醒地意识到，前线士兵遭遇的健康问题是作战效能的威胁（而作战效能是战时的头等大事），因而他们一直在寻找便捷有效的对策。他们不想在基础研究上投入太多，只想即刻得到临床效果。当时，前线面临的主要问题是痢疾、流感、疟疾（太平洋战场）、创伤、性病和艰苦的条件（例如睡眠不足和天气严寒）。要拿出行之有效的办法，技巧、运气和大量的人体试验缺一不可。CMR的工作人员极其勤勉地监督着相关工作，在战争年代，他们能做一些在战后（或战前）肯定会引发激烈抗议的项目。但CMR的负责人有能力应付这些麻烦，他们懂得什么时候该积极进取，什么时候又该小心谨慎。他们的工作同时提振了医学研究的学术地位和社会声誉。
攻克痢疾是CMR的主要目标之一。前线没有条件对污染的水、食物或其他传染源实施标准化的卫生处理，导致痢疾严重削弱部队的战斗力。当时既无有效疫苗，也没有特效药，CMR希望科研人员积极地向这两个目标进军。痢疾暴发环境的多样性意味着能造成感染的细菌不止一种，因此，疫苗必须具备有效抵御多种致病微生物的能力。这些微生物的毒性本身就很强，让情况变得更加严峻。一名研究人员指出，这意味着“（能产生免疫力的）足量……接种可能造成严重的局部或全身反应，这令它难以在部队广泛应用”。[4]
这些问题已经令人头皮发麻了，而科研人员在直面它们之前，首先要找到一处研究场地。由于动物试验提供的信息有限，他们迟早要在人身上测试疫苗或药物。现成的条件极不理想——总不能把新药送往战场，靠前线士兵以身试药吧。制剂可能有强毒性，况且炮火连天的环境也会影响对副作用和药效的评估。只能寻找替代方案了，所幸科研人员没花太大功夫就找了出来。作为CMR负责该项目的科研带头人之一，斯图尔特·马德（Stuart Mudd）建议按如下顺序开展工作：首先，“经过对抗原组分恰当筛选开发出的特异性预防药剂，必须经过实验室的充分研究”。接着，药剂应该被送往“疯人院等机构”做测试，那些地方饱受痢疾的侵袭。这恰好就是现实中的顺序——先做动物试验，然后，受试者就是收容院里的孤儿和智障人士了。[5]
社会福利机构居然能模拟战场上污秽不堪的环境和恶劣的卫生条件，对于这一极具讽刺意味的事实，没有科研人员或CMR职员发表过评论。相反，情况似乎完全可以接受，CMR甚至一五一十地在报告里写道：“在某些社会福利机构”，CMR工作摘要指出，“痢疾暴发并不稀见，这提供了在近似战场的环境下观察疫苗效果的好机会。”事实上，在CMR看来，有能力打入这些机构是科研人员的加分项。有CMR官员还为此赞许过一位科研人员，因为“他有办法……进出各家福利机构，那些地方是研究痢疾的绝佳场所”。[6]
痢疾研究中最重要的受试者，是俄亥俄州士兵与水手孤儿院里13—17岁的少男少女。按照CMR的293号协议，辛辛那提儿童医院的默林·库珀（Merlin Cooper）和B.K.拉什福德（B.K.Rachford）两名医生将尝试为孩子们接种“多型灭活志贺菌属[7]悬浊液”以预防痢疾。对于不同类型的悬浊液，科研团队采取的注射方式也不相同：有些采用皮下注射，有些采用肌肉注射，也有静脉注射的。团队还将痢疾疫苗与普通的伤寒疫苗组合起来使用，以研究这样做能否增进预防效果。所有试验都产生了严重的副作用，静脉注射尤为明显。1943年3月12日，10名男孩被注射了1000万个痢疾杆菌。科研团队报告，“受试者在30分钟内就出现了强烈的系统性反应，他们的情况基本一致：周身煞白，毫无血色；血压没有变化，但体温飙升到105华氏度[8]以上，各种退烧方法均不奏效；剧烈头痛和痉挛性背痛也很普遍。孩子们先是出现了球结膜充血症状，恶心、呕吐和水性腹泻接踵而来。发热持续了24小时之久，当它最终褪去，受试者已经精疲力竭。到第二天，他们全都恢复了”。10名男孩的平均最高体温是104.6华氏度。[9]
尽管受试者似乎拥有了痢疾免疫力（经血液试验验证，没有直接感染），但严重的反应排除了疫苗大规模应用的可能性。据科研人员讲，他们只好转而考虑以皮下注射取代静脉注射能否“直中靶心”。他们给受试者注射了足量疫苗，导致受试者的胳膊都酸痛异常。“科研人员期望炎性反应能突破障碍，让少量抗原顺着血流命中目标。”为此，他们选了几名男孩，“小心翼翼地增大剂量，直至受试者出现系统性或局部反应，有时候两者会同时出现”。[10]确定剂量后，他们又以皮下注射的方式向另一组十名男孩注射了疫苗，但接种后，孩子们的平均体温仍高达102华氏度。剧烈的反应令疫苗的广泛使用化为泡影。
为验证一种潜在疫苗，团队还曾对一组女孩进行过皮下注射。她们的手臂没有发生像男孩那样严重的肿胀，但其他系统性反应仍然格外强烈：“恶心、腹痛、头痛、呕吐，还发现一例腹泻。有个小女孩的情况之严重令人难以置信……她在接种三小时后感到恶心，然后在接下来的17个小时里呕吐不止。”尽管该项目未能生产出安全疫苗，但科研人员依旧乐观。他们还专门提到，曾使用超高剂量的制剂以确保结果的显著性。最终报告解释称，收容院儿童出现的“很多反应都属于严重反应。但是，没有证据显示剂量较低、没有严重反应风险的疫苗无法成功实现人体免疫。为了在技术上方便衡量异源免疫水平，这些试验故意加大了疫苗剂量，但科研人员认为剂量是安全的”。[11]也就是说，为了清晰展示制剂的免疫潜能，科研人员对孩子们可能面临的副作用风险弃之不顾。
其他监护机构的被收容者，特别是智障人士，也作为受试者参与了痢疾疫苗试验。科研人员嫌他们不够理想，倒不是因为他们缺乏表达同意的能力，而是因为科研人员担心智力问题会影响身体对疫苗的反应。尽管如此，CMR资助的痢疾研究项目还是在迪克逊（伊利诺伊州）智障收容院和新泽西州立弱智收容所开始实施。[12]此外，科研人员还曾利用公立医院患者评估磺胺制剂对痢疾的疗效，他们没有向患者提供试验信息，更别提征得同意了。由于此次测试的药物可能导致肾脏重度损伤，他们又一次将受试者置于危险境地。[13]事实上，国家公共卫生署的詹姆斯·瓦特（James Watt）和什里夫波特（路易斯安那州）慈善医院内科与病理科住院医师萨姆·卡明斯（Sam Cumins）的研究成果[汇编于广为人知的《公共卫生报告》（Public Health Reports）]显示，238名接受磺胺治疗的患者中有6人死亡。尽管死亡率比未接受治疗的人低，但没有任何迹象表明，受试者的亲属知道自己的亲人是试验的一部分——他们更不了解试验有风险。以下只是例子之一：
案例3：20月龄，有色人种，女性，有严重痢疾病史。细菌培养阳性……患者接受磺胺治疗三天后，体温和其他临床表征明显好转。然而当天晚些时候，患者体温突然上升。由于泌尿系统症状显示患者发生明显的肾脏损伤，磺胺药物治疗只好中断。患者体温一直很高，少尿症导致持续毒性反应。患者最终在入院第八天死亡，高度怀疑死因为磺胺类药物导致的中毒性肾炎。患者结肠黏膜的溃疡已经开始愈合。[14]
与其他研究一样，这个项目也没能研制出有效的疫苗或药物。所得制剂要么过于剧烈，要么难见其效。大部分受试者都是被收容的智障人士，同意程序被漠视，但也没发生什么乱子，至少从CMR和媒体的三缄其口来看是如此。他们考虑的头等大事，是痢疾对前线将士构成了重大威胁，后方科研人员必须不惜一切代价消灭它。
珍珠港事件后，CMR面临的最紧迫医学难题是疟疾，“这是一个比日本人更可怕的敌人”。[15]不只是因为疟疾令人虚弱不堪，甚至会夺走战士的性命；更糟的是，日本人控制着奎宁的供应，而奎宁是能有效治疗疟疾的少数已知药物之一。当时，化学家已经发现了戊胺喹（pentaquine）对疟疾的治疗作用，但它造成的胃痛和意识减退等副作用是不可接受的。CMR的领导人希望深入的研究能发现副作用更小的有效剂量，或直接研发毒性更小的新药。
与痢疾不同，疟疾在美国不怎么流行，科研人员没有现成的药物试验场。动物试验完成后，他们不得不感染人体受试者，以便评估干预手段的效果。但哪里能找到受试者参与这样的项目呢？答案是州立精神病医院和监狱，这个想法不会有任何人反对。
在CMR第450号基金的支持下，芝加哥大学的阿尔夫·阿尔文博士（Alf Alving）在曼迪诺（伊利诺伊州）州立医院组织了一个拥有60张病床的药物临床测试病房。受试者都是生活不能自理的精神病患者，科研人员先利用输血让他们感染了疟疾，再对他们施以试验性治疗。阿尔文的报告没有显示他们曾尝试以任何方式取得受试者同意，选择精神病患者充当受试者恰恰说明，是否取得同意根本无关紧要。阿尔文倒确实聘请了一位精神科医生，这位医生“每周花4——6小时评估患者的精神状况”。但他的任务是向科研人员介绍受试者的情况，而不是向受试者介绍试验情况。[16]
阿尔文博士等人的研究还是没能摆脱对被收容者的高度依赖。据他报告，通过与伊利诺伊州狱政官员和斯泰特维尔监狱[它更响亮的名字是“乔利埃特”（Joliet）][17]的监狱长合作，“监狱医院的一整层楼和二层的一部分被移交给芝加哥大学从事疟疾研究，约有500名犯人自愿充当受试者”。其中，有些人是经蚊子叮咬感染疟疾的（这种传播方式比输血更危险）。接着，科研人员使用“前途无量”的新药戊胺喹对他们施以治疗。按照疟疾发病的严重程度（轻度、严重、特别严重），科研人员依次记载了用药方案、复发率和副作用。副作用包括恶心、呕吐、心律失常（T波压低）、发热和黑视。试验中途，一名犯人死于反复高烧后的冠心病发作。科研人员一口咬定他的死与疟疾试验无关，但十分担心其他志愿者的反应，好在这件事没有影响试验的进行。“我们从小道消息听说”，阿尔文博士向华盛顿报告，“激烈的争论持续了一两天。然而最终结果令人吃惊，我们又得到了不少新志愿者，他们成为试验工作不可或缺的一部分”。[18]
这些囚犯是否拥有参与或不参与试验的决定权，科研人员、CMR、狱政官员和媒体都没有提。几乎所有评价都是恭维之词，对犯人为前线战事做出的杰出贡献表示高度赞扬。在华盛顿举行的新闻发布会褒扬了犯人在没有得到回报许诺的情况下自愿献身的精神，“（犯人）意识到试验可能带来风险和不适……也明知……危险真实地存在，却勇于承担一切不良后果”。他们还说，“这些曾经是社会公敌的人清清楚楚地认识到，这是每一个人的战争”。[19]
CMR还支持了一项旨在开发流感疫苗的大型研究。呼吸系统疾病不像疟疾的威胁性那么大，但也是“削弱部队作战能力的罪魁祸首”。在所有传染病中，流感也是最令人生畏的。它有着最高的死亡率，还可能导致1919年那样的灾难性大流行发生。正如CMR所言，“整场动员伊始，关于第一次世界大战之后流感大流行的记忆和灾难性后果的认识，激励着科研人员想尽各种办法控制它”。[20]
在宾夕法尼亚大学医学院、宾夕法尼亚儿童医院沃纳·亨利博士（Werner Henle）的领导下，一支科研团队对甲、乙两型流感疫苗开展了大量研究。在提交给CMR的双月报中，亨利汇报了团队制备疫苗的进度，以及对数百名附近州立收容院的智障者（位于平赫斯特）和矫正中心的少年犯实施试验的计划。试验方案通常是先为受试者注射疫苗，三个月或六个月后再故意感染他们（给他们戴上航空氧气面罩，经面罩输入病毒制剂，持续四分钟）。为了比较感染情况的差异，一个未接种疫苗的对照组也感染了流感病毒。染病的受试者出现发热、局部或全身性疼痛，完全符合流感症状。[21]尽管疫苗在多数情况下具有保护作用，但受试者并不总能免遭副作用的侵袭。与疟疾试验一样，科研人员测试了多种流感疫苗制剂。平赫斯特的一组女性接种的疫苗以矿物油为基液，她们中很多人的注射部位长了结节，6—18个月都未能消退；其中一个人脓肿严重，不得不接受手术治疗。[22]
另一支流感疫苗研究团队由乔纳斯·索尔克博士（Jonas Salk）领导，正是该团队研发出了第一种脊髓灰质炎疫苗。该团队的受试者是密歇根州伊普西兰蒂州立医院的住院患者，其试验设计也大体延续了亨利团队的模式：先给一组受试者接种疫苗（例如，“某间病房里的102名男性患者……年龄20—70岁不等”），然后感染他们；同时让一组未接种疫苗的患者感染，作为对照。[23]索尔克团队的报告发表在《临床研究杂志》（the Journal of Clinical Investigation）等顶级刊物上，报告坦陈了受试者的身份，科研人员也完整地描述了他们的发现：“在未接种组别中，有11人或41%……体温达100华氏度以上，6人或22%体温超过101华氏度。在69名接种过疫苗的受试者中，7人或10%的体温介于100—100.9华氏度。”[24]
索尔克和他的团队对初步成果感到满意，于是把拥有2000名住院患者的伊普西兰蒂医院完全辟为试验场，又将距离不远的埃洛伊塞医院的5700名患者补充进来。一半受试者接种了疫苗，另一半只得到了安慰剂。血液分析显示，接种疫苗的受试者产生了免疫力。但最佳证明在一年后才到来，一场突如其来的流感袭击了伊普西兰蒂。令科研人员欣慰的是，接种过疫苗的人群发病率明显更低。
取得这些成功后，陆军医务总监办公室（the Surgeon General's Office）安排八所高校的陆军特种训练计划受训人员，以及一个由纽约五所医学院的学生组成的新单位测试了疫苗。科研团队“得到了有权机关的批准”，但受试者对试验究竟了解多少，他们则守口如瓶。最后，6263人接种了疫苗，另有6211人注射了安慰剂。科研人员能够紧密追踪受试者，这为后续研究提供了便利。他们发现，7%的对照组受试者在一年内罹患流感；相比之下，接种组的患病比例仅为2%。研究始于收容院的精神病患者，后来在新兵和学生身上得到了梦寐以求的成果：一种有效的流感疫苗。[25]
不过，CMR和它的医学研究能在二战期间抢占如此有利的地位，靠的不只是一次试验的成功。这样的局面与青霉素的大量生产和应用关系密切（很多人将青霉素的发现归因于战争，这是不对的），而CMR在其中居功至伟。正是它的工作人员协助开发和分配了这种“神药”，这不仅促进了患者治疗，还极大地鼓舞了前线将士和后方民众的士气。
1941年夏，英国著名病理学家霍华德·弗洛里（Howard Florey）在访美期间展示了青霉菌的抗菌能力。然而，怎样在不牺牲抗菌特性的同时生产足够的青霉素仍然是个问题，接过这一挑战性任务的正是CMR。在它的监督下，私营制药公司开启了漫长的生产之路。到1942年12月，药物已足够供应90例测试，1943年12月达到700例。于是，武装部队面临的最具破坏力的医疗难题——创伤感染致死——变得完全可控了。到1944年6月，青霉素产量足以医治诺曼底登陆的所有伤员。
CMR在1942—1944年间设计的保障体系完美地满足了军方需要，同时收集了大量疗效数据。多数青霉素流向十家医院，其中有普通医院，也有军医院。每家医院都有一名受过专门训练的医官负责监督青霉素的使用，并汇报用药效果。少量药物被送往其他12家医院测试青霉素对淋病的疗效。（这可能是一个广为流传的虚构故事的源头。据说，一名医官把自己仅有的一小瓶青霉素留给了在风月场所“负伤”的士兵，而没有给在战场上负伤的士兵，因为前者能够更快返回前线。）虽然CMR的记录对患者在使用青霉素前获悉过何种信息保持沉默，但这些早期试验的参与者往往都是穷尽其他办法都无法治愈的重症患者。1943年4月，一小队感染骨髓炎的伤兵正在犹他州布里格姆的布什内尔总医院接受着徒劳的治疗。医院的一名细菌学家致信切斯特·基弗，叙述了自己试图制备青霉素以挽救他们的失败尝试。于是，基弗从自己的药物储备中给了他一些。士兵们立即“明显”好转，青霉素对骨髓炎的治疗作用也因此发现。[26]
CMR还储备了一些青霉素，按照个案个议的原则供给民用。任何认为自己的患者需要青霉素的医生应将完整的病情细节寄给CMR，然后再由基弗评估。基弗的判断标准直截了当：他会把青霉素分配给罹患致命疾病，其他疗法的效果均不理想的患者。而且，需有理由相信青霉素对他们可能有效。按照这一标准，金黄色葡萄球菌脑膜炎或产褥热患者得到了药物，结核病或白血病患者则没有。青霉素的疗效传开了，全国报纸都在宣传它的神奇功效——在一个小镇，它挽救了一名垂死的儿童；在另一个镇，它又救了一名产妇的命。医学研究日益被视为奇迹，科研人员成了奇迹制造者。
每当战时科研目标可能引发公众反对的时候，CMR的负责人总能娴熟地化险为夷。他们对这家机构能做什么、不能做什么有清醒的认识，因而收获了近乎完美的公众形象。两个例子足以展示他们的能力，一个是战场恶劣环境对战士影响的研究，另一个是淋病治疗研究。
在CMR的支持项目中，恶劣环境生存研究最符合战时需要。纳粹的研究对集中营看押的犯人实施了骇人听闻的试验，这已在纽伦堡得到证实。在自己的项目中，CMR没有侵犯受试者的尊严或权利。在战争需要和受试者保护本该发生最激烈冲突的地方，却什么也没有发生。
相关医疗问题还明显处于无人涉足的状态：如果一群水手遭遇海难，只能靠救生筏上的少量淡水苟活，他们该饮用海水吗？在高温（或高寒）气候下，什么样的饮食搭配能为士兵提供最均衡的营养？高温（或高寒、高海拔）会给人的身体机能带来怎样的影响？涉及此类课题的CMR赞助项目的受试者主要是出于道义拒服兵役者（COs），[27]他们认为参与研究不是为军事机器服务，而是为全人类服务，因为他们的目的是救人而非毁灭人。这一次，科研人员没有利用精神病医院患者或收容院的智障人士。但他们考虑的可能不是伦理，而是该试验要求受试者具有行为能力和配合意识。由于试验要基于受试者行为来判断高温和营养状况的影响，科研人员希望受试者能够在意识清醒的情况下完成规定任务。
出于道义拒服兵役者的正式管辖机关是兵役局（the Selective Service Administration）。1943年，兵役局决定允许出于道义拒服兵役者自愿以受试者或实验室助理的身份参与科研工作。这些人一般还隶属于某个全国性服务组织，如美国教友会（贵格会）、门诺会或全国出于信仰拒服兵役者服务委员会（the National Service Board for Religious Objectors）。因此，如果一位科研人员希望出于道义拒服兵役者加入研究，需要先联络CMR，再联系兵役局和此人隶属的服务组织。他必须撰写两封完全不同的信，写给CMR的那封要解释自己的研究为何有助于战事，给服务组织的那封则要表达研究是多么能增进全人类的福祉——在实践中，科研人员几乎人人是完成这项双重使命的好手。这个流程很烦琐，但完全值得。训练有素的人太少了，受过良好教育又勤劳肯干的拒服兵役者不仅能充当高度配合的受试者，还能担任业务熟稔的助手和管理者。这一系列程序的最终结果是，恶劣环境生存研究被置于最为严密的审查之下，政府机构、民间组织和受试者本人都能充分了解试验信息。程序还能保障出于道义拒服兵役者免受胁迫，因为招募受试者的请求是发给服务组织的，没有直接发给个人。志愿者想参与试验，必须自己站出来表达参与的意愿。
在试验中，志愿者喝下了多种不同比例的盐水和淡水的混合物，然后接受了体重测量和尿液分析。[结果证实了《古舟子咏》（the Ancient Mariner）[28]的说法，饮用海水没有益处。]受试者每天仅能靠500克东西果腹，有的人只喝水，其他人尝试不同食物。（试验收获的经验是，救生艇的物资包里不该装普通巧克力和饼干，而应该带上富含葡萄糖和脂肪的食品，它们更容易消化。）还有的受试者坐在屋顶上，暴露在凛冽疾风和刺骨严寒中，然后接受生理反应测试；有人坐在闷热的房间里直到脱水，接着科研人员会要求他们执行一些简单的任务，以测试他们的效率；还有人坐在低压舱里，模拟不同海拔下的环境，并接受心理和身体检查。研究进展顺利：科研人员请求更多的出于道义拒服兵役者加入试验；兵役局不想让这些拒服兵役的人太过轻松地逃避义务；而受试者则完成了他们的任务，在确信自己既能遵循道义又能服务国家以后，有的人甚至在试验结束后留在了科研团队中。[29]
在探索淋病防治的工作中，CMR的科研人员对潜在的公众反应更加谨小慎微。不论出成果的压力是多么现实和紧迫，CMR都不会拿声誉冒险。关于科研伦理，它组织了彻底而深入的讨论，并制定了契合自愿及知情同意原则的规范程序。不得不说，对于在20世纪四五十年代的伦理真空中工作的科研人员来讲，淋病项目一反常规。
CMR和医务总监办公室的每一个人都意识到，淋病对部队的作战能力构成重大威胁。1943年2月，国家科研委员会（the National Research Council）性传播疾病分会主席J.厄尔·穆尔博士（J.Earle Moore）告诉CMR，每年新感染淋病的军人或多达35万。他指出，“假设每一名感染者平均20天无法作战（在1941年以及之前的几年，陆军的这一数字实际是35—45天，海军是10—15天），每年的损失将达到700万个作战日，相当于两个齐装满员的装甲师或十艘航空母舰一整年的作战效能”。时任美国医务总监的托马斯·帕伦（Thomas Parran）表示，淋病不仅削弱武装部队的战斗力，还“严重威胁到国防产业工人的健康和效率”。[30]总之，问题的严重性不容小觑。
解决问题并不容易。直到1942年，还没人能让试验动物感染淋病。因此，对防治措施的一切测试都需要人体受试者。（青霉素很快就会解决这个问题，当然，那时他们不可能知道。）科研人员热切盼望解决这一问题，但考虑到伦理、法律和政治影响，他们又心存疑虑。1942年12月，穆尔博士告知CMR主席理查兹博士（Richards），自己近期收到一封来自罗切斯特大学医学院查尔斯·卡彭特博士（Charles Carpenter）的来信，后者希望“针对淋病的化学预防方法开展人体试验。他请我出具一份意见，要我表达这类试验是可行的……我对卡彭特博士表示，自己无法在未获更高层领导授意的情况下出具这样的意见。我想请教您的是，CMR对人体试验持什么态度？对此次淋病试验又持什么态度？”[31]
理查兹答应立即向委员会全体成员转达上述问题：“此时此刻，我有信心相信，委员会将支持我的意见。人体试验不但可行，而且对我们面临的诸多战时医疗问题的研究十分必要。当试验涉及任何风险，如果需要志愿者充当受试者，科研人员应该先向他们充分释明风险，并要求他们签署一份声明，确保他们对试验完全知情，并放弃损害赔偿。叙述试验风险的条款应当予以准确记录和妥善保存。”对于淋病研究，CMR必须依靠“主责科研人员的判断，并参考该科研人员所属专业领域委员会的判断”。三周后，理查兹告诉穆尔，CMR完全赞成他关于人体试验的立场；一切损害造成的法律责任应由科研人员及其所在机构承担，但“可以利用保险保护科研人员和科研机构”。[32]
受此激励，卡彭特博士和其他几名科研人员向CMR提交了淋病人体试验的拨款申请。试验方案在科学方法和受试者保护方面事无巨细，为了研究口服和外用预防性治疗的效果，卡彭特计划将志愿者分为三组：第一组将口服磺胺类化合物，然后暴露感染；第二组将先暴露感染，再对生殖道给予外用药；第三组作为对照组，将在不使用任何口服或外用药物的情况下暴露感染。卡彭特建议选择罪犯作为受试者，动用罪犯的优势是受试者在观察期间能完全处于监控之下，并且没有接触异性的机会。他告诉CMR，自己已着手与佐治亚州的狱政官员商谈此事。
CMR小心翼翼地审视着试验方案的方方面面。审查人员批准了方案的科学方法，包括NIH院长R.E.戴尔博士（R.E.Dyer）在内的很多专家也明确批准了伦理审查：“试验采用的方法基本足以得出明确结论，并保护志愿者。”[33]但部分审查人还是对可能的法律后果存有疑虑。例如，美国医学会会长担心，一些无良律师获悉项目后，可能故意制造诉讼并极力诋毁一切医学研究。认真考虑过各种可能性之后，CMR的负责人努力对一切不测做了万全准备，并组织起完善的支援保障力量。
为此，CMR在1942年12月29日促成了一场为期一天的会议，军方代表、政府卫生部门和利益相关的科研人员齐聚一堂。工作组一方面审查了试验方案，研判了可能面临的法律责任（例如，州法关于禁止自残或自伤的条款是否适用于志愿者）；另一方面，他们还仔细审读了一份《关于任用在押人员作为人体志愿者的化学预防研究程序的拟定方案》（Proposed Plan of Procedure in the Study of Chemical Prophylaxis in Human Volunteers among Prison Inmates），该文件将作为一切科研人员的行动指南。
这份拟定方案明确了哪些囚犯不得参与试验（例如，患有慢性病，有风湿热病史，或对磺胺类药物过敏），还规定了感染受试者的具体办法：受试者将暴露于一种对非磺胺类药物有耐药性，且热致死点[34]较低的菌株，持续5分钟。拟定方案还包含一份两页纸、单倍行距排印的《致受试志愿者的信息说明与风险告知函》（Statement of Explanation of the Experiment and Its Risks to Tentative Volunteers）——实际上就是一份同意书：[35]
我们在此计划实施的科研项目，也即邀请您协助的项目，与淋病有关。您可能听说过它的别名，如“clap”“strain”或“running ranges”。有的人过去可能感染过淋病，您知道它并不会造成严重后果。近期，一种简单、可靠的治疗方式已经出现，只需服用药丸即可。
现在，我们将致力于找出预防这种疾病的方法……淋病给陆军和海军造成了极其惨重的时间损失……由于动物不易感染淋病，故试验无法在动物身上进行。因此，我们呼唤您的协助。通过加入本项目，您将为战事做出您个人的贡献。能够从您的努力中受益的不仅仅是武装部队……您和您的家人此后也很有可能收获好处。
首先，我想向您保证的是，目前为止我们尚未发现本次试验应用的方法可能导致任何伤害，但没人敢打包票说所有情况下的结果都是一样的……
在现代治疗手段下，大部分淋病患者都能在5—10天康复。期间不会感到不适，也不会造成并发症。极少数淋病患者对现代治疗手段不敏感（不到1/10），但他们通常也可经由传统手段治愈，只是需要的时间更久。少数接受传统手段治疗的患者可能遭遇下生殖道并发症，但在多数情况下能够痊愈。极少数接受传统手段治疗的患者可能发生关节、眼部或其他器官并发症。
还有很少一部分接受现代疗法的患者可能在用药期间感到不适，可包括疲倦或轻微头痛，但在医生的每日看护下，这些症状不会发展成严重问题。发热、皮疹、恶心和呕吐等症状非常罕见，而且会在治疗停止后立即消失。据报告，可能发生的其他反应涉及血液、关节、肾脏、肝脏和神经系统，但这些反应极其罕见，发生可能性不大。
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尽管文件把研究的潜在效益夸大了，而且这样做很明显是为了说服志愿者为战争出力，但它释明了潜在并发症，也准确评估了研究风险。总体来看，它履行了告知义务，符合受试者保护要求。
CMR的工作人员继续行动，他们谨慎地与所在城市和州的卫生官员、狱政官员、主要科研机构负责人和法律工作者开始了对研究的进一步审查。大家“一边倒”地支持研究，一致认为任用罪犯是唯一行得通的选项。就像穆尔博士对理查兹博士说的，普通人无法按照试验要求禁欲并接受医学观察六个月之久，军人更不能脱离前线太久，“收容院里看押的弱智或疯子”也不能用，因为“让这些无法自主表达同意想法的人参与任何试验步骤都明显不切实际”。[36]少数审查人员，如国家科学院院长弗兰克·朱伊特（Frank Jewett），曾质疑罪犯到底有无能力自愿同意参与试验。但研究带来的好处显然盖过了一切质疑，大部分审查人员都被说服了。[37]托马斯·帕伦概括了流行观点：“利用自愿加入试验的受试者，正是里德博士及其同僚在黄热病传播机制研究中做过的。”[38]
他们如此挖空心思得到的结果，还不如挖空心思的过程本身有趣。CMR的人投票支持了这项研究，但为了确保研究方案不违反州法，他们提议使用联邦监狱里的囚犯作为受试者。联邦监狱管理局局长詹姆斯·本内特（James Bennett）热切希望在受试者招募上施以援手。“我们不能在减刑这件事上强迫政府”，他对穆尔博士说道，“尽管自愿加入的囚犯很关注这件事。不过，联邦假释委员会应该可以……在受试者具备保释资格时，审慎考虑他以参与研究的方式服务国家的意愿”。行政方面的障碍扫清后，一个大型项目首先在印第安纳州的特雷霍特联邦监狱铺开了。但是，科研人员很快停止了项目，因为“从事这项试验性研究需要大量病例，现有技术还无法持续稳定地‘制造疾病’来支持研究”。[39]不久，青霉素的疗效得到证实，进一步削弱了持续研究的需求。
乍一看，二战期间的人体试验建构了一个专横与远见的古怪混合物。痢疾、疟疾和流感研究，处处都流露出对受试者权利的漠视——科研人员想当然地在智障者、精神病患者、囚犯、住院患者和医学生身上做试验，却从未想过征求他们的同意。不过，以恶劣环境生存研究和淋病研究为标志，正式、审慎的方案得以形成，向潜在受试者知会试验风险成为规定流程。
发生这些变化，主要是因为CMR的管理层和科研人员对某些研究的潜在影响有所考虑。当意识到公众有可能反对，他们就会小心行事。让囚犯感染淋病，可能招致四面八方的抗议风暴：有的人反对囚犯伤害自己；有的人认为该研究将保护滥交者免受堕落行为带来的惩罚，因而大加反对。由于研究方案可能出现在报纸的头版头条，甚至成为呈堂证供，CMR的负责人如履薄冰地达成了一项科学共识——保护科研项目志愿者的权利具有重大意义。付诸计算和行动之后，科研共同体终于收获了公众对新型医学研究和人体试验的接受。
当然，CMR和科研共同体仍然相信，自身从事的研究在大部分情况下不会遭受质疑——他们利用无行为能力人和在押犯人作为受试者开展的痢疾、疟疾和流感研究经得住社会的考验。既然如此，在个别案例中对受试者的知情权和自主权有清醒认识的官员，为什么会在其他大部分情况下轻率地对这些要求置之不理？他们怎么能一面在淋病研究中表示“让无法自主表达同意想法的人参与任何试验步骤都明显不切实际”，一面简单粗暴地在痢疾和疟疾研究中使用这样的人呢？
答案始于这样一个事实：在医学研究中大量使用人体受试者的初次尝试发生在战争的大环境中。首先，紧迫感在实验室里弥漫。当前线战士处于疾病的现实威胁之下，时间就是一切。一种战斗思想不但影响了前线，更不可避免地影响了科研战线。于是，任何走捷径或避免冗长程序的做法都获得了正当性。除了极有可能造成负面影响的情况，他们一律全速前进。可是，向受试者告知试验情况并征求同意，为什么会被看作浪费时间，而不是一种必要程序呢？因为，战争环境造成了对征兵、强制兵役和作战任务等程序的依赖——新生的生活事实难免影响到科研人员的思维方式。每天，成千上万的人被迫面对死亡，不论他们是否了解这场战役，以及它背后的战略或动因。科研活动是军事部署的一部分，于是军法仿佛也能适用于实验室。就像兵役局不必向平民取得征兵许可，科研人员也不必向受试者请求试验许可。战争机器的一部分征召士兵，另一部分征召受试者，它们秉承着同样的原则。
此外，利用智障人士作为受试者，似乎符合战时后方理应做出牺牲的普遍认知。所有公民都要——或都应该——为战争做贡献，即使个人要付出巨大代价或承受巨大不便也在所不惜。照此标准，期待精神病患者和智障者也做出他们的贡献，就显得合情合理，即使他们并非出于自愿。科学界自然而然地相信，如果残障人士能以某种方式理解参与试验的性质，或拥有一瞬间的判断力，当被问及是否愿意加入试验并为战争服务时，他们也会同意的。所以，招募他们加入研究不是对他们权利的侵犯，而是基于一种替代性判断：如果他们具备行为能力，一定会自愿加入。
在一个被战争动员起来的社会里，不需要太多历史想象也能轻易发现这种观念的吸引力。盟军的胜利对每个人来说都利害攸关，不论是精神病患者、智障人士还是普通人。既然如此，要求他们做出力所能及的贡献似乎完全可以接受。当同意的社会价值频繁让位于响应征召和服从命令的必要性，医学研究人员利用无行为能力的受试者几乎没有任何后顾之忧。一部分人听从命令，冒着枪林弹雨攻下山头；其他人则听任感染，接着测试疫苗。从没有人说战争是公平的，也从没有人说战争的天平应该向弱势群体倾斜。
如果以传统哲学术语表达同样的观点，就是战争最终将匡扶目的论，而不是道义论。最多数人的最大利益就是最具说服力的信念，它让以一部分人的死亡换得其他人可能的生存变得合情合理——这样的伦理标准为科研事业使用智障人士或精神病患者铺平了道路。当然，这些研究必须具备科学依据，并且已经进行过一切可行的动物试验；但满足这些标准以后，在人类身上，包括那些无法自主表达同意的人身上做试验，仿佛就合法了。
医学研究者初次大规模利用人体受试者留下的教训是，目的当然能使手段正当化；在战时，征服疾病的使命赋予他们遴选谁将为科学进步捐躯的权威。他们还发现，公众能接受这样的决定。只要科研人员致力于潜在的疑难领域，研究甚至还能得到相当的支持。正是这一切构筑起科研人员铭记于心的智识遗产，即使重归和平年代，他们也不会淡忘。
[1] 1945年起，二战战胜国在德国纽伦堡审判纳粹战犯，针对纳粹医生在战俘和集中营囚犯身上进行人体试验的暴行制定了《纽伦堡法典》，奠定了人体试验的伦理原则。——译者注
[2] Chester S.Keefer，“Dr.Richards as Chairman of the Committee on Medical Research，” Annals of Internal Medicine 71，supp.8（1969）：62.
[3] E.C.Andrus et al.，eds.，Advances in Military Medicine，2 vols.（Boston：1948）.关于医学研究委员会的主要工作，参见这本书第一卷的前言。
[4] Andrus et.al.，Advances，Vol.1，p.7.
[5] Records of the Office of Scientific Research and Development，Committee on Medical Research，Contractor Records（Contract 120，Final Report），Principal Investigator Stuart Mudd（University of Pennsylvania），3 March 1943，Record Group 227，National Archives，Washington，D.C.，[以下简称Records of the OSRD，CMR；C即“协议”（Contract），R即“报告”（Report），PI即“研究负责人”（Principal Investigator）]。
[6] Records of the OSRD，CMR，Summary Report，Division of Medicine，Status Report，PI E.C.Anderson，14 December 1944.
[7] 志贺菌属是导致人类细菌性痢疾的主要病原菌。——译者注
[8] 华氏度（℉）是计量温度的单位，与摄氏度（℃）的换算公式为：℉=32+1.8×℃，105℉≈40.6℃。——译者注
[9] Records of OSRD，CMR，Contractor Records（Children’s Hospital），June 1946，293，L27，pp.24-45.
[10] Records of OSRD，CMR，Contractor Records（Children’s Hospital），June 1946，293，L27，pp.24-45.
[11] Records of OSRD，CMR，Contractor Records（Children’s Hospital），June 1946，293，L27，pp.24-45.
[12] Records of the OSRD，CMR，Contractor Records，120，Monthly Progress Report 18，PI Stuart Mudd，3 October 1944.
[13] A.V.Hardy and S.D.Cummins，“Preliminary Note on the Clinical Response to Sulfadiazine Therapy，” Public Health Reports 58（1943）：693-96.
[14] J.Watt and S.D.Cummins，“Further Studies on the Relative Efficacy of Sulfonamides in Shigellosis，” Public Health Reports 60（1945）：355-61.
[15] Andrus et al.，Advances，Vol.1，p.xlix.
[16] Records of the OSRD，CMR，Contractor Records，C 450，R L2，Bimonthly Progress Report，PI Alf S.Alving（University of Chicago），1 August 1944.
[17] 乔利埃特是美国伊利诺伊州东北部城市，斯泰特维尔监狱位于该城附近。值得注意的是，曾有一座乔利埃特矫正中心坐落于该城，后于2002年关停。二者常被混淆。——译者注
[18] Records of the OSRD，CMR，Contractor Records，C 450，R L36，21 December 1945；Reports L50，L49.
[19] New York Times，5 March 1945，pp.1-3.
[20] Andrus et al.，Advances，Vol 1，p.17.
[21] Records of the OSRD，CMR，Contractor Records，C 360，R L 14，Bimonthly Progress Report 8，PI Werner Henle（Children’s Hospital of Philadelphia），1 December 1944.
[22] Werner Henle et al.，“Experiments on Vaccination of Human Beings against Epidemic Influenza，” Journal of Immunology 53（1946）：75-93.
[23] 伊普西兰蒂州立医院的类似研究，参见Jonas E.Salk et al.，“Immunization against Influenza with Observations during an Epidemic of Influenza A One Year after Vaccination，” American Journal of Hygiene 42（1945）：307-21。
[24] Thomas Francis，Jr.，Jonas E.Salk et al.，“Protective Effect of Vaccination against Induced Influenza A，” Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 55（1944）：104.研究报告细节参见Jonas E.Salk et al.，“Protective Effects of Vaccination against Induced Influenza B，” Journal of Clinical Investigation 24（1945）：547-53；又见Francis，Salk，et al.，536-46。
[25] Commission on Influenza，“A Clinical Evaluation of Vaccination against Influenza，” Journal of the American Medical Association 124（1944）：982-84（以下简称JAMA）；又见Monroe D.Eaton and Gordon Meiklejohn，“Vaccination against Influenza：A Study in California during the Epidemic of 1943-44，” American Journal of Hygiene 42（1945）：28-44。
[26] 叙述参考了Records of the OSRD，CMR，General Correspondence，A-F，box 59。参见the policy memorandums of 16 July 1943；22 September 1943（Summary，Penicillin Procedures，Industry Advisory Committee）；13 January 1944；15 January 1944；20 January 1944。又见A.N.Richards，“Production of Penicillin in the United States（1941-1946），” Nature 201（1964）：441-45。
[27] 出于道义拒服兵役者（Conscientious Objectors），指由于宗教信仰等多种原因认为服兵役不道德的人群。美国承认此举的合法性，但要求此类人群参与民政服务或非战斗性质的军事服务以取代兵役。——译者注
[28] 英国诗人柯勒律治（Samuel Taylor Coleridge）创作于1798年的长篇叙事诗。——译者注
[29] 关于出于道义拒服兵役者的经历，参见Records of the OSRD，CMR，box 18。协议206和483，E.F.阿道夫（E.F.Adolph，罗切斯特大学）与E.C.安德勒斯在1943年12月14日和1944年4月6日的通信都提供了典型的例子。又见Administrative Document 18，Camp Operations Division，1 October 1943。海水试验参见Contract 180，PI Allan Butler，14 September 1942。Records of the OSRD，CMR，“Human Experiments，” box 36。
[30] Records of the OSRD，CMR，General Correspondence，“Human Experiments-Venereal Disease”（以下简称Records of the OSRD，CMR，“Human Experiments”），box 37，Moore to Richards，1 February 1943. Parran to Richards，9 February 1943。
[31] J.E.Moore to A.N.Richards，6 October 1942.Richards to Moore，9 October 1942.
[32] Richards to Moore，A.N.Richards，31 October 1942，box 37。
[33] R.E.Dyer to Richards，18 January 1943.
[34] 热致死点（TDP，thermal death point），指给定时间内破坏特定微生物所需的温度。——译者注
[35] Records of the OSRD，CMR，General Correspondence，“Statement of Explanation of the Experiment and Its Risks to Tentative Volunteers，” Minutes of a Conference on Human Experimentation in Gonorrhea，filed with Subcommittee of Venereal Disease of the Committee of Medicine，box 37，27 December 1942.该文件涉嫌夸大磺胺类药物的疗效；关于真实治愈率存在大量争议，复发和耐药菌株的出现也作为问题被记录在案。实际上，这种不确定性就是医学研究委员会介入调查的原因之一。
[36] Records of the OSRD，CMR，“Human Experiments，” box 39，Moore to Richards，1 February 1943.
[37] Records of the OSRD，CMR，Frank Jewett and Ross Harrison to Vannevar Bush，5 March 1743。
[38] Records of the OSRD，CMR，Thomas Parran to A.N.Richards，9 February 1943。
[39] James Bennet to J.E.Moore，26 February 1943；Contractor Records，M3169，Report L7，7 September 1945-50，pp.45-50.