第一章 高贵的质料
变革始于一名吹哨人和一桩丑闻。
1966年6月，哈佛医学院多尔麻醉学讲席研究教授亨利·比彻在《新英格兰医学杂志》（NEJM，the New England Journal of Medicine）发表了题为“伦理学与临床研究”（Ethics and Clinical Research）的分析文章。凭借本文，他加入了哈丽雅特·比彻·斯托（Harriet Beecher Stowe）、厄普顿·辛克莱（Upton Sinclair）以及蕾切尔·卡逊（Rachael Carson）等大名鼎鼎的“扒粪者”的行列。[1]像《汤姆叔叔的小屋》（Uncle Tom's Cabin）、《屠场》（The Jungle）或《寂静的春天》（Silent Spring）这样的作品总会揭露一些秘密——奴隶家庭的反抗、食品污染和环境破坏——异常尖锐的矛盾改变了公众态度和政策导向，这在美国历史上屡见不鲜。比彻的文章如出一辙，它对科研伦理发出了堪称毁灭性的指控。它促成了一场运动，将全新的规则和参与者引入了医学决策。[2]
文章篇幅不长，以双栏的版式排了区区六页而已。比彻的笔触不缀雕饰、技术性强，主要读者是专业人士，而不是外行。他努力（尽管不甚成功）保持一种超然态度，希望自己的文章看上去与其他科研论文没什么两样。他强调，“我想确保自己不带任何感情倾向和价值判断”。[3]即便如此，这篇文章还是在医学职业内外掀起了轩然大波。
文章的核心是22个例证。在这些例子中，科研人员枉顾危及“受试者健康甚至生命”的风险开展试验，却不曾将风险告知受试者，或得到他们的首肯。文章没有援引原始文献，也没有明示科研人员的姓名。不过，比彻向《新英格兰医学杂志》的编辑提供了一份注释完整的副本，编辑核实并认可了它的真实性。随后，比彻本人坚定地回绝了一切呼吁他提供资料出处的要求。在公开场合，他宣称自己不针对任何个人，只是“呼唤人们关注广泛存在的人体试验”。私底下他也承认，哈佛法学院的一名同事曾建议他隐去科研人员的姓名，以免这些人面临民事索赔甚至刑事指控。[4]
在比彻看来，这些科研项目成了恶名昭彰的耻辱柱，它们丝毫不考虑人体受试者的福祉。在案例2中，为了找出预防并发症的替代手段，科研人员故意对感染链球菌的军人停用青霉素。军人们压根儿不知道自己正在参与试验，更不知道患上风湿热的危险性。最终，有25人患病。在案例16中，科研人员为了研究肝炎病因并试制一种疫苗，要求一家州立智障收容机构的被收容者摄入活性肝炎病毒。案例17中，为研究人体免疫反应，医生向22名年老体弱、长期住院的患者注射了活性癌细胞，却没告知他们注射的是什么。案例19中，为了解心脏的功能，科研人员将一根特殊的针探入受试者的左心房，他们有的健康，有的患有心脏病。案例22中，科研人员将导尿管插入26名出生不到48小时的新生儿的膀胱，在X光下观察并研究膀胱充盈和排空的过程。“幸运的是”，比彻指出，“导尿没有造成感染。但大剂量X光暴露（exposure）[5]的后果是什么，还没有人敢下断言”。
比彻最重要，也最触目惊心的结论是：科研人员“违背伦理或存在伦理瑕疵的操作并不鲜见”——也就是说，漠视受试者人权的情况普遍存在。尽管未能提供脚注，比彻宣称“这些令人担忧的做法”出自“顶尖医学院、大学附属医院、私立医院、军事单位……政府机构（NIH）、退伍军人管理局医院系统和产业界”。一句话，“问题满目皆是”。此外，比彻没有尝试利用任何数字来估计科研人员的上述做法有多普遍，但他表示，自己没花太大力气就编制出了这份案例清单。起初，他搜集到17个案例，结果很快就扩充到50个（最后筛选出22个发表）。他还审查了100项连续性研究，这些研究于1964年发表在“一份不错的刊物上，其中有12项看起来存在伦理问题”。他总结道，“即使存在伦理问题的项目只占1/4，也昭示着巨大的灾难”。
媒体还没来得及从医学期刊上搜罗故事素材，比彻的指控就已俘获了广泛的公众关注。对《新英格兰医学杂志》那篇文章的叙述出现在各大报纸和周刊的头条，这显然是比彻有意为之。作为行事谨慎的吹哨人，他先把不曾指名道姓的文章发表在医学期刊上；但同时，他已经告诉重量级媒体[包括《纽约时报》（New York Times）、《华尔街日报》（Wall Street Journal）、《时代》（Time）和《新闻周刊》（Newsweek）]，自己的大作呼之欲出。媒体事无巨细地报道了试验情况，记者、读者和政府官员统统对试验表达了失望和质疑。他们发问并思考，究竟是什么驱使受人尊敬的科研工作者如此行事。诸如给年老多病的住院患者注射癌细胞、让收容院里的弱智儿童摄入活体病毒，他们如何下得了手？作为美国科研事业的主要资助者，NIH不久就收到议员来信，询问它将采取何种措施对上述做法予以纠正。[6]
毫不意外，比彻的做法惹恼了很多同事，他们愤怒地做出了辩解。有的人，如哈佛大学的托马斯·查默斯（Thomas Chalmers）坚称比彻严重夸大了问题。他认为比彻不过是举了有限的几个例子，却过分地放大了它们。[7]一种更流行的反对意见（直至今日还能听到）指出，比彻把后世确定的道德标准不公正地强加给了20世纪50年代的科研试验。在这些批评者看来，比彻拎出来大批特批的科研人员都是时代先驱。他们在人体研究的标准出台以前就投入相关工作，那时，向受试者告知研究项目信息并征得正式同意还不是一项必经程序。人体研究还是新鲜事物，与之相适应的科研伦理当然还处于原始和初级阶段。
然而，不论反驳是多么普遍，或看上去是多么诱人，它都未能弥合公众认知与科研人员行为之间的裂痕，在历史层面也相当鼠目寸光。既然人体试验是新生事物，科研伦理也处于初级阶段，为什么外部人一读到关于试验的报道就不寒而栗呢？抄历史的捷径固然诱惑十足，但是，人体试验和伦理学并不是新近才出现的发明创造。当然，比彻的批评者也不是一无是处。二战后的实验室和科研人员的确有其特殊之处，科研人员的道德标准不像他们的辩护者所说的那么稚嫩。他们占据了一个相当特殊的时间节点，并从二战的经验中继承了一笔独特的遗产。
因此，出于很多原因，我们都应对这段历史进行简要梳理，特别是其中相对晚近的时期。否则，我们将无从了解科研人员是怎样设计并实施那些被曝光的试验的；我们更无法理解科研人员的行为与公众认知之间的鸿沟，这道鸿沟将在双方中间制造警惕感和不信任，并催生新的临床研究管理机制。这些新看法和新机制从实验室向诊室蔓延的速度超出了我们的想象，受试者不信任科研人员会维护自己的福祉，他们很快摇身一变，成为不信任医生会保护自己福祉的患者。在科研领域的新规则内部，医学领域的新规则正在酝酿。
二战前，典型的科研活动是在高度契合社会认知的伦理标准下运行的，它们规模不大，参与方也往往是熟人。[8]大部分研究工作是作坊式的：寥寥数名医生，各自在自己、家人及近邻的身上做试验。它们几乎都带有治疗目的，也就是说，只要试验成功，受试者必将直接获益。在这一背景下，人体研究的伦理没能引起太多关注；少数科学家，如克洛德·贝尔纳（Claude Bernard）和路易·巴斯德（Louis Pasteur），曾针对伦理问题做了细致明了的分析。在大多数情况下，试验的小规模和潜在的治疗目的似乎足以保护受试者，几乎没人监督或制约科研人员，他们只要凭良心做事就行。不可否认的是，并非每个人的做法都无可挑剔或达到预期。到19世纪90年代和更近的20世纪头几十年，一些科研人员就忍不住了。他们着手在身份不明，又不了解试验内容的人身上做试验，受试者尤以孤儿院和州立特殊学校收容的人群居多。不过，这种做法至少在二战前并不常见。
通过实际效果判断药物的有用性，可以追溯至古代希腊和罗马的经验主义者。但是，关于古代经验主义者如何做出判断，以及是否真的在人身上做试验，我们知之甚少。经古典医学文献翻译而来的中世纪阿拉伯语著作反映了对人体试验的支持态度，但实践证据的记载仍稍显单薄。一些学者，如著名的伊斯兰科学家和哲学家阿维森纳（Avicenna），曾建议应对每种药物实施至少两次不同的试验，以衡量药效。他还强调，“药效试验必须对人的身体实施，在一头狮子或一匹马身上试药，不能说明任何问题。”可惜的是，关于这样的试验怎样实施、由谁实施，他没有提供任何指南。[9]
早期实践可能依旧模糊不清，但很多关于试验的伦理信条的确流传了下来。著名的犹太医生和哲学家迈蒙尼德（Maimonides）建议自己的同僚以患者为目的，而不是学习新知识的工具。英国哲学家和科学家罗杰·培根（Roger Bacon）对科研伦理的思考更进一步，他为同时代医生在治疗活动中的反复无常找到了如下托词：“对人的身体实施手术困难重重，又极为危险。因此，从事这门科学比从事其他任何门类的科学都更艰难……其他门类的科学在没有感知的物体上操作或试验，即可在不犯错的情况下积累实践经验。可是，临床医生不能这样做，因为他们面前的质料无比高贵；对人体的操作必须万无一失，导致经验（实验法）在医学领域的应用道阻且长。”[10]在培根看来，这样的取舍完全值得：鉴于人体是一种如此高贵的质料，缺陷和错误不得不由治疗学承受。
18世纪，人体试验首次对医学知识产生重大影响。那是英国医生爱德华·詹纳（Edward Jenner）的工作，他对天花疫苗的研究为接下来150年里占据统治地位的防疫手段和技术树立了标杆。詹纳发现，接触猪或牛而染痘的农场工人似乎对更致命的天花具有免疫力。于是，他提取了患者脓包里的物质并注射给其他人，接着观察受试者能否抵抗少量天花病毒。1789年11月，詹纳先在自己的大儿子身上做了试验，那时候孩子只有一岁，詹纳给他种了猪痘。尽管孩子没有患病，但病毒物质还是产生了刺激作用，这说明孩子没有获得天花免疫力。[11]
接着，詹纳决定转向牛痘。在他最负盛名也最为成功的试验中，一名八岁的小男孩接种了牛痘。一星期后，詹纳通过带有天花病毒的物质测试小男孩的免疫力，孩子安然无恙。詹纳与他的受试者的互动没有留下记录，我们只能看到他个人的叙述：“为了更准确地观察感染进程，我挑了一名大约八岁的健康男孩作为接种牛痘的对象。物质……被注入……男孩手臂上的两处切口。”[12]至于孩子是否愿意做受试者，对试验有多少了解，做过何种风险——收益计算，抑或是不是孩子的父母命令他伸出手臂以取悦詹纳，我们就不得而知了。很明显，做选择的人是詹纳。但千万不要忽略他记叙手法的变化——从主动的“我选择了”到被动的“物质……被注入”。我们能确信的是，这位小男孩是詹纳的邻居，而詹纳是一位颇有声望的人，他选择了这名男孩做试验，而天花是一种危险的疾病。当然，科研人员和受试者或受试者家长之间可能存在一定程度的信任。试验并非发生在素不相识的人之间，一旦发生意外，詹纳将为之负责。
詹纳成功的消息迅速传开。1799年9月，他收到了一名维也纳医生的来信。这名医生自称也成功制取了一些疫苗，他表示自己的第一位受试者是“本镇一名医生的儿子”。在初步进展的鼓舞下，他进一步报告称，“我毫不犹豫地给……自己的长子接种了疫苗，十天后给次子也接种了”。哈佛大学医学教授本杰明·沃特豪斯（Benjamin Waterhouse）听说詹纳的工作后，在同样精神的驱使下为自己的七个孩子接种了疫苗；接着，为了检验这种方法的效果，他把其中三人送往波士顿天花医院，令他们暴露在传染源中，但他们无一染病。同事和家人又一次成为最先承担风险，也最先分享收益的人。[13]
不过，即使在前现代时期[14]，受试者也并不限于邻居和亲属。相传，古代和中世纪的统治者曾利用死囚试验毒药的效果，幸存者将获得赦免。英国驻土耳其大使的太太玛丽·沃特利·蒙塔古夫人（Mary Wortley Montagu）的事迹保存得更为完整。她了解到，土耳其正为患者接种少量带有天花病毒的物质，以期他们产生免疫力。蒙塔古夫人热切希望说服英国医生也这样做，于是她劝说英王乔治一世（King GeorgeⅠ）赦免新门监狱[15]关押的愿意接种疫苗的死囚。1721年8月，有六人自愿接种，他们出现了局部病变，但没有罹患严重疾病，最后全部获释。随着科学的进步，这样的试验很难令人满意，在伦理层面也不大可取——毕竟，在死刑和参与试验之间做出的选择可谈不上什么自由选择。但是，这样的冒险仍然是例外。[16]
19世纪的大部分时间里，科研活动的规模都不大。医生以个人为单位，在少数人身上试验各种药物或手术疗法。试验照例在家中进行，受试者是科研人员自己，或他们的邻居和亲戚。为了分析药效，欧洲的医生约翰·约尔格（Johann Jorg）曾吞下剂量不等的17种药；另一名医生詹姆斯·辛普森（James Simpson）为了找出比乙醚效果更好的麻醉剂，吸入氯仿不省人事，苏醒之后发现自己躺在地上。[17] 19世纪人体试验最非凡的时刻，无疑是威廉·博蒙特（William Beaumont）对亚历克西斯·圣马丁（Alexis St.Martin）愈合的胃部创伤所做的“消化生理学”研究。两人签署了一份协议，但它并非（一些历史学家所认为的）同意书，而更像一份学徒协议。不过，这种形式起码也说明，那时的科研人员必须取得受试者的首肯。圣马丁为自己设定了为期一年的期限，“（作为）威廉·博蒙特的契约仆人……服务他、遵从他、追随他”。博蒙特负责圣马丁的饮食起居，并支付他每年150美元的报酬。作为回报，圣马丁同意“务必尽己所能协助和支持威廉对圣马丁的胃部直接或间接地开展相应的哲学或医学试验”。[18]
在同一世纪最杰出的研究者路易·巴斯德身上，科研人员面对人体试验的内在困境时的如履薄冰体现得淋漓尽致。当他在实验室里做动物研究，苦苦寻觅预防狂犬病的良方时，就曾为自己终有一日必须在人身上做试验而发愁。1884年秋天，巴斯德致函一位对他的工作饶有兴趣的赞助人：“我已经积累了几个案例，证实健康的狗能在被疯狗咬伤后躲过狂犬病。我找来两条狗并使疯狗咬了它们，接着我给一条接种了疫苗，对另一条不加理会。后者最终死于狂犬病，而前者幸免于难。”不过他补充道，“尽管我对疫苗的效果充满信心，但还没敢在人身上尝试……我得先积累大批成功的动物试验结果再说……但是，无论我成功地救治了多少条狗，我想，当最终面对活生生的人的时候，我的手一样会颤抖”。[19]
大约九个月后，决定性的时刻到来了。一位母亲带着她九岁的儿子约瑟夫·迈斯特（Joseph Meister）出现在巴斯德的实验室门前，小约瑟夫两天前被一条疑似患病的疯狗撕咬出14道伤口。在实施首次狂犬疫苗人体试验的机会面前，巴斯德却陷入痛苦的抉择。他咨询了两名同行，请他们为孩子做了检查。最终他报告说，鉴于“孩子的死亡可能在所难免，尽管忧心忡忡，我还是下定决心将自己已经在狗身上多次取得成功的手段对他一试”。各种迹象都显示，在监管对孩子的12次接种期间，巴斯德度过了煎熬的几周。（“你们的父亲”，巴斯德夫人在给孩子们的信中写道，“又挨过了漫长的一夜。为了那个小男孩的最近几次接种，他已经心力交瘁。然而，现在已无退路”。）到8月中旬，巴斯德放下心来，“对约瑟夫·迈斯特的身体状况充满信心”。他也相信，自己的发现奏效了。[20]巴斯德对待人体试验格外谨慎，哪怕试验有可能挽回人命也是如此，但并非他的所有继承者都会坚持这一标准。[21]
19世纪，关于科研伦理最重要的构想源于法兰西学院医学教授克洛德·贝尔纳的工作。贝尔纳在生理学领域完成了先驱性的研究，除此之外，他还发现了糖原在驱动肌肉运动过程中不可或缺的作用。关于试验方法与伦理，他曾撰写过一部充满洞见的作品。贝尔纳对人体试验传统有着全面的认识，并基本表示认同——“道德不禁止人们在邻居或自己身上做试验”——在他看来，人体试验行为应当有章可循：“内外科医学的道德原则”，他在1865年写道，“包括绝不可在人身上实施可能导致任何程度伤害的试验，即使试验结果能大幅推动科学进步，或有利于大众健康也不可以”。当然，贝尔纳允许一些例外的存在。他曾许可在临终者身上做试验，包括在一名女性死囚不知情的情况下，给她喂食肠道寄生虫的幼虫，以研究寄生虫能否在她死后继续存活。“此类试验对于科学意义重大，而且仅能依靠人体试验得出结论。如果试验不会给受试者造成痛苦或伤害，似乎完全可以允许这样做。”但是，贝尔纳也旗帜鲜明地指出，科学进步不能给任何戕害个人福祉的行为赋予正当性。[22]
贝尔纳的著述在今日流传甚广——他确立的准则在近20年里被提到的次数无疑比此前的100年还要多——因此我必须专门说明，在同辈学人中，就该问题发声或行动的不是仅此一位。举个简单的例子就够了。1866年，美国生理学教授J.H.索尔兹伯里（J.H.Salisbury）正急于验证一项理论。该理论认为，疟疾与死水塘、沼泽和潮湿低地生发的水蒸气有关。（在这些环境与疟疾的联系上，他是对的；然而他错在把这种联系归结为水蒸气，因为元凶是作为疾病传播媒介的蚊子。）于是，他在六只锡罐里填满了“绝对致命的疟疾草原沼泽土，把它们运往疟疾疫区五英里外的街区，放在了两名年轻人的卧室窗台上。窗台位于二层，窗户常年开着”。按照索尔兹伯里的要求，两名年轻人不得随意移动锡罐，而且要一直开窗。试验第12天，其中一人发烧了，两天后另一个人也未能幸免。索尔兹伯里又对三名年轻人重复了试验，其中两人感染疟疾。尽管他想收集更多信息，但还是停止了研究：“由于……难以征得各参与方的一致同意，我无法再将这部分试验持续下去。”很显然，邻居们确信疟疾的源头正是盒子里的气味，他们不愿意以身犯险——科学家本人也这么认为，并且不打算推翻当前的结论。[23]
实际上，普通法[24]在19世纪既认可了人体试验的重要角色，也认为医生有必要征得患者的同意。1830年，一位英国评论家这样解释：“说到试验，我们不是……在谈论鲁莽无知的人实施的野蛮而危险的行为……试验是具有相当知识和毋庸置疑的才干的人，出于善良用意而审慎开展的行动……一般认为，尽管该行动可能由于过分新奇而不免遭受质疑，但它符合患者的利益。”征得受试者同意的科研人员“既不对试验中的个体所受的伤害负责，亦可免予刑事指控。但是，如果科研人员没有向受试者提供试验信息，也未征得受试者同意，他就得对新疗法造成的一切伤害和损失承担赔偿责任。”[25]一言以蔽之，法律谨慎地区分了江湖骗术和科学创新。只要科研人员得到了受试者的同意，研究就是合法、受保护的活动。
随着对微生物的新理解在19世纪90年代出现，医学训练与科研自20世纪起开启职业化进程，人体试验的数量持续增加。早在磺胺类药物于1935年面世之前，新药临床试验就已越发频繁。这一时期，尽管试验规模还是相对较小，总体也继续以治疗为主要目的，但科研人员与受试者之间的社会联系或亲密关系不再像19世纪那样强大。
现在，受试者更有可能是某所医院里的患者，而非科研人员的邻居或亲属。医生将安排一组患者使用新药，并将服药患者的康复情况与以往情况相仿的患者或没有使用新药的患者加以对照。（随机和盲法试验至今仍在使用，各类患者将被谨慎地匹配分组，科研人员会刻意避免知悉哪些患者在使用新药，以减少误差。）按照这一方法，德国医生在30名住院患者身上测试了抗白喉血清，仅报告6例死亡。相比之下，同一所医院去年报告的死亡人数为21人或32人。[26]在加拿大，班廷（Banting）和贝斯特（Best）为濒死的糖尿病患者试验了胰岛素疗法，并以康复作为疗效的确切依据。[27]同样，迈诺特（Minot）和墨菲（Murphy）为了研究肝制剂对恶性贫血的治疗价值，向45名处于恢复期的患者提供了肝制剂，接受过治疗的患者全部保持健康。恶性贫血的复发率一般是1/3，而这些患者中，仅有3人因自行停止治疗复发。[28]不过，大多数受试者是否充分了解试验信息或正式同意参与，就很值得怀疑了。他们也许是自愿参与的，还做了放手一搏的心理准备。尽管他们既不清楚赌赢的概率，也不了解赌局的性质。既然试验有潜在的治疗作用，自己又深陷痛苦或危险之中，不如赌一把。
随着医学日趋科学化，确实有科研人员逾越了试验伦理的边界，甚至把推动医学进步置于受试者的福祉之上。公众的激烈反应已经表明，这些科研人员接近了违反规则的危险境地。在这片未知领域中，最负盛名的工作要数美国军医沃尔特·里德（Walter Reed）做的黄热病试验。一方面，他表现出对试验伦理的高度敏感性；另一方面，他清晰地预见到了随之而来的滥权问题。
里德的目标是找出传播黄热病的元凶。这种疾病肆虐北美和南美大陆，制造了可怕的灾难。试验启动时，蚊子被认为是一种关键传播媒介，但它们在疾病传播中扮演的确切角色还不得而知。“我个人认为”，里德在古巴写道，“只有通过人体试验，我们才能扫清未来有效工作的障碍”。[29]科研人员继承了人体试验的悠久传统，他们身先士卒，先把自己喂了蚊子。然而很快，志愿者缺口越来越大，于是团队走了捷径。决定征用志愿者后不久，一名士兵偶然路过。他问团队里的一名医生：“你们还在摆弄蚊子吗？”“是啊”，医生答道，“你想试试被咬的滋味吗”？“没问题，我可不怕它们”，士兵说。如此介绍试验性质简直聊胜于无，然而正是这场对话，制造了“试验条件下……无可争议的头一例黄热病”。[30]
随着里德项目需要的人体受试者不断增加，其程序也更加正规。在两名团队成员因试验蚊虫叮咬死于黄热病后，包括里德本人在内的尚未染病的成员决定“不再冒险自己尝试（感染）……我们认为，即便我们有责任完成这一工作，也不意味着我们必须冒一些着实不必要的风险”。于是，里德要求美军士兵志愿参与试验，一些人照做了。他还招募了西班牙裔工人，并与他们签署了协议：“签署人完全清楚，一旦感染黄热病，本人将面临一定程度的生命危险。尽管居留在本岛屿期间不被感染的可能性微乎其微，但鉴于本人将有机会接受……最周全的照护及最高超的医疗服务，本人自愿承担感染风险。”志愿者将得到100美元的报酬，不幸感染黄热病的志愿者还将得到额外的100美元。如果他们死于黄热病，这些财产将归属他们的继承人。[31]
里德的协议列举了试验对受试者的潜在好处，这是传统套路——它意在说明，感染黄热病时有里德团队的照护总比孤身一人要强。但这份协议也有创新性，通过给危险任务提供激励，它让熟人关系让位于正式安排。协议对试验模棱两可的解释扭曲了风险收益对比，黄热病仅“在一定程度上”危及生命，协议对它致命的可能性则只字未提。协议还假定，受试者就算不参与试验，也一定会感染黄热病。为了吸引受试者参与试验，协议夸大了事实。
新闻界对这份协议一无所知，但还是对这项研究保持了关注，时刻准备褒贬研究的风险与收益。记者对非治疗性科研项目的担忧，直观体现在古巴当地媒体报道的头条上：其中之一叫“如果是真的，简直太可怕了”（HORRIBLE IF TRUE），头条下面的故事讲述了一个“极为可怕的……传言”，称里德团队在夜间把西班牙移民关在专门的房间里，“释放出大量叮咬过黄热病患者的蚊子……要是工人患病而死，就说明试验有效”。报道认为，此类研究制造了“最骇人听闻的人道主义灾难……和我们已经眼见为实的残暴行径”。更值得注意的是，虽然里德及其团队确信蚊子是黄热病的传播媒介，但不是所有科研人员都赞同。于是，里德的一些同事打算继续试验，以便更准确地识别致害昆虫。《华盛顿邮报》（Washington Post）对此提出批评，它呼吁既然“大家已经就蚊子的角色达成一致”，人体试验就该到此为止。因为，继续把人置于危险境地是违背良心之举。[32]总之，里德虽有坦诚的一面，但也自私自利，公众能轻而易举地区分这两种倾向。
二战前的一些人体试验的确超越了可接受的伦理边界，从恶劣程度看，它们完全可被列上比彻的清单。不少来自美国和其他国家的科研人员都曾在研究中利用过无行为能力和被收容的人群，单纯从试验的角度看，丧失自由、百依百顺的人似乎是新疗法的绝佳受试者。俄国医生斯米多维奇（V.V.Smidovich）[在1901年，以笔名维肯蒂·瓦莱沙耶夫（Vikenty Veeressayev）发表的作品中]援引过十多项试验，它们大多数是在德国做的，科研人员向不知情的患者注射了可引发梅毒或淋病的微生物。[33] 1895年，时任陆军医务总监（Surgeon General）[34]的乔治·斯滕伯格（George Sternberg，他是里德的合作者之一）想测试一种制剂防治天花的效果，于是对“布鲁克林……一些孤儿院里未接种疫苗的孩子”做了试验。[35]宾夕法尼亚大学医学院儿科学系的约瑟夫·斯托克斯博士（Joseph Stokes）与两名同事以两家大型州立智障收容院里的被收容者为对象，分析了“肌肉注射……活性人流感病毒”的影响。[36]
野口英世（Hideyop Noguchi）的工作也是个值得注意又十分切题的例子。在洛克菲勒医学研究所任副研究员时，野口致力于探索一种物质对于诊断梅毒的作用，他把这种从梅毒病原体提取出的物质称为“梅毒螺旋体素”（luetin）。1907年，克莱门斯·冯·皮尔凯（Clemens von Pirquet）发现，皮内注射少量结核菌素可以作为结核病诊断参考。野口希望证实的是，注射少量梅毒螺旋体素能够反映受试者是否罹患梅毒。动物试验表明，梅毒螺旋体素不会传播梅毒。满意之余，野口开始转向人体试验。在15名纽约医生的协助下，野口对大约400名受试者实施了试验，他们大多是精神病院、孤儿院中的被收容者和公立医院的患者。受试者中，有254人患有梅毒；还有其他人作为野口的“多样性对照组”，包括456名正常儿童和190名患有结核病、肺炎等病症的成人和儿童。向受试者注射梅毒螺旋体素前，野口和一些医生先在自己身上做了试验，没有造成不良影响。但包括野口在内，没有任何人考虑过向受试者告知试验情况或征得受试者同意。[37]
野口的确有自己的理由：第一，他已经亲身证明了试验是安全的。第二，试验在外观上是治疗性的，它能检出隐藏在受试者中的未知梅毒。然而，这些论据明显不足以支持他们的做法，当然也没能逃过来势汹汹的抗议。不少公众表达了不满，尤其是反对活体解剖的人士，他们认为这项研究坐实了他们的忧虑——对动物福利的漠视将不可避免地加剧对人类福利的漠视。有一本小册子题为“活体解剖之必然后果”（What Vivisection Invariably Leads To），它的作者问道，“不论医院和精神病院中那些无助的人年岁高低或是否同意，他们都将被作为科学试验的材料对待吗”？该运动的一名领导人也问道，如果这项研究全无风险，“洛克菲勒研究所难道就不能用20或30美元的酬劳招募到足够的志愿者吗”？媒体很快加入，《纽约时报》以“这种暴行应受惩罚”（THIS OUTRAGE SHOULD BE PUNISHED）的大字标题报道了事件的来龙去脉；预防虐待儿童协会的负责人表示，野口应受刑事追诉。来自新罕布什尔州的联邦参议员雅各布·加林格（Jacob Gallinger）同情反活体解剖人士，他呼吁成立一个委员会来调查纽约那些医院的所作所为，并立法惩戒实施此类试验的科研人员。美国医学会的医学研究保护委员会要求医学期刊编辑仔细审查来稿，并恳求稿件“对于任何涉及新程序或可能遭遇反对的诊断或治疗行为，务必注明计划已获患者或家属完全知悉并许可”。[38]
无论是野口的研究，还是其他涉及智障或精神病患者的试验，最后都没有招致任何诉讼，也未能推动纠正性立法或职业审查新政策的出台。违规行为相对罕见，面向被收容人群的非治疗性研究依旧是少数情况。当公众获悉此类事件，反对声将很快出现，这反映出人们对于人体试验的公平性已经形成普遍共识。面对研究方法的变化，如果这些规则能够保持长久的影响力，比彻大概就不必写那篇文章了。
[1] Henry K.Beecher，“Ethics and Clinical Research，” New England Journal of Medicine 74（1966）：1354-60（以下简称NEJM）.除非特别说明，比彻的所有引文均来自本文。本文论点可参见本人在《新英格兰医学杂志》发表的文章“Ethics and Human Experimentation：Henry Beecher Revisited，” 317（1987）：1195-99。
[2] C.L.Kaufman，“Informed Consent and Patient Decision Making：Two Decades of Research，” Social Science and Medicine 17（1983）：1657-64.
[3] Beecher to Richard Field，3 August 1965，Henry Beecher Manuscripts，Francis A.Countway Library of Medicine，Harvard University（以下简称Beecher MSS）。
[4] Beecher to Arnold Relman，21 June 1966，Beecher MSS.
[5] 暴露，指有毒有害物质或环境作用于生物体的过程。——译者注
[6] 参见比彻于1966年五六月写给这些出版物的信函，Beecher MSS。
[7] 参见比彻于1966年6月27日写给乔治·伯奇（George Burch）的信函，Beecher MSS。
[8] 两项有帮助的调查可参见Norman Howard-Jones，“Human Experimentation in Historical and Ethical Perspective，” Social Science Medicine 16（1982）：1429-48；J.C.Fletcher，“The Evolution of the Ethics of Informed Consent，” in Research Ethics，ed.K.Berg and K.E.Tanoy（New York：1983），pp.187-228。又见Lawrence K.Altman，Who Goes First：The Story of Self-Experimentation in Medicine（New York：1987）。
[9] J.P.Bull，“The Historical Development of Clinical Therapeutic Trials，” Journal of Chronic Diseases 10（1959）：218-48.
[10] Bull，“Clinical Therapeutic Trials，” p.222.
[11] D.Baxby，Jenner’s Smallpox Vaccine（London：1981），esp.pp.22-23，58-63；Lewis H.Roddis，“Edward Jenner and the Discovery of Smallpox Vaccination，” Military Surgeon 65（1929）：853-61.
[12] Edward Jenner，“Vaccination against Smallpox”（1798；reprint，Harvard Classics，Scientific Papers Vol.38，1910），pp.164-65.
[13] Roddis，“Edward Jenner，” pp.861-64.
[14] 指工业化之前、现代性尚未发端的社会阶段，并无明确的时间分期。——译者注
[15] 新门监狱，是坐落于英国伦敦新门街的一座古老监狱，经过700多年的使用后，于1904年拆除。——译者注
[16] Howard-Jones，“Human Experimentation，”p.1429.
[17] Howard-Jones，“Human Experimentation，”pp.1429-31。
[18] William Beaumont，“Experiments and Observations on the Gastric Juice and Physiology of Digestion”（1833；reprint，New York：Peter Smith，1941），pp.xii-xiii.
[19] R.Vallery-Radot，The Life of Pasteur（New York：1926），pp.404-5.又见Gerald Geison，“Early Work on Rabies：Reexamining the Ethical Issues，” Hastings Center Report 8（1978）：26-33；Stephen Paget，Pasteur and after Pasteur（London：1914），p.79。以及布鲁诺·拉图尔（Bruno Latour）关于巴斯德未曾提及人体试验伦理的近作The Pasteurization of France（Cambridge，Mass.：1988）。
[20] Vallery-Radot，Pasteur，pp.414-17.
[21] 巴斯德曾建议让罪犯充当人体试验受试者。他这样向巴西皇帝写道：“如果我是国王、皇帝，甚至一个共和国的总统……我就会在死刑犯行将受刑的前夜，请他的律师在必然的死亡和一项涉及若干种狂犬病毒防疫方法的试验之间做出选择……如果罪犯接受试验并得以存活——我很确信他可以——他就能活命。”（Vallery-Radot 1926，p.405）
[22] Claude Bernard，An Introduction to the Study of Experimental Medicine，trans.H.C.Greene（New York：1927），pp.101-2.
[23] J.H.Salisbury，“On the Causes of Intermittent and Remittent Fevers，” American Journal of Medical Science 26（1866）：51-68.
[24] 11世纪以来在英国形成的法律体系，以习惯、传统和判例为基础，呈现出法律与道德、自然正义相结合的特点。——译者注
[25] 转引自Howard-Jones，“Human Experimentation，” p.1430。
[26] J.P.Bull，“The Historical Development of Clinical Therapeutic Trials，” Journal of Chronic Disease 10（1959）：235.
[27] Michael Bliss，The Discovery of Insulin（Chicago：1982）.
[28] Bull，“Clinical Therapeutic Trials，” p.237.
[29] 转引自Walter B.Bean，Walter Reed：A Biography（Charlottesville，Va.：1982），p.128。
[30] 转引自Bean，Reed，pp.131，147。
[31] 转引自Bean，Reed，pp.131，147。
[32] 转引自Bean，Reed，pp.146-47，165。
[33] V.Veeressayev，The Memoirs of a Physician，trans.Simeon Linder（New York：1916），app.B.
[34] 目前，美国共设有四个叫作“Surgeon General”的职位，中文译法存在争议。本书涉及其中两个职位，译者将两个称谓分别译作：（1）“Surgeon General of the United States”，美国医务总监，今为美国公共卫生署（U.S.Public Health Service）军官团的行政长官和公共卫生事务首席发言人，设立于1871年；（2）“Surgeon General of the U.S.Army”，美国陆军医务总监，今为美国陆军医务部（U.S.Army Medical Department）的最高长官，该职位前身设立于1775年，现称谓确定于1813年。值得注意的是，原书称斯滕伯格为“Surgeon General of the United States”。但经查询美国陆军医务部网站，斯滕伯格于1893—1902年担任的职务实为“Surgeon General of the U.S.Army”，故译文纠正为“陆军医务总监”，请读者注意区分。——译者注
[35] George M.Sternberg and Walter Reed，“Report on Immunity against Vaccination Conferred upon the Monkey by the Use of the Serum of the Vaccinated Calf and Monkey，” Transactions of the Association of American Physicians 10（1895）：57-69.
[36] Joseph Stokes，Jr.，et al.，“Results of Immunization by Means of Active Virus of Human Influenza，” Journal of Clinical Investigation 16（1937）：237-43.这是他利用被收容人群所做的一系列研究之一，例证可参见Stokes et al.，“Vaccination against Epidemic Influenza，” American Journal of the Medical Sciences 194（1937）：757-68。
[37] 我的叙述以这篇出色的分析为基础。Susan Lederer，“Hideyop Noguchi’s Luetin Experiment and the Antivivisectionists，” Isis 76（1985）：31-48.
[38] 引文均转引自Lederer，“Noguchi’s Luetin Experiment，” pp.321-48。