五苓散治疗水肿案

患者席某，女，78岁，南阳内乡人。2019年7月19日就诊。

主诉：颜面及双下肢水肿半月余。

现病史：半月前无诱因出现颜面及双下肢水肿，在当地医院给予利尿消肿治疗后症状缓解，停药后症状再次加重，伴有纳差、腹痛。1周前在当地医院查胸部正位片示肺部感染、心脏增大、胸腔积液；心脏彩超示：右心增大，三尖瓣返流，肺动脉压增高，主动脉瓣返流，右心功能减退；尿常规示：蛋白+，尿胆原++，给予药物治疗效果不佳，今为系统治疗前来我院。现症：颜面及双下肢水肿半月余，精神差，胸闷、憋气，纳差、恶心，上腹部不适，小便量少，大便干，舌质淡黯，苔白水滑，脉沉细。

既往病史：既往体质一般，曾因头痛长期服用阿咖酚散以止痛。

体格检查：T 36.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音，心浊音界向左下扩大。腹部凹陷，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛。双下肢中度水肿。

辅助检查：胸部正位片示肺部感染、心脏增大、胸腔积液；心脏彩超示：右心增大，三尖瓣返流，肺动脉压增高，主动脉瓣返流，右心功能减退；尿常规示：蛋白+，尿胆原++。

中医诊断：水肿；证型：脾肾亏虚、气滞血瘀。

中医治则：活血化瘀，化气行水。

中医方药：五苓散加减，具体方药如下。

茯苓30g，泽泻12g，猪苓15g，白术12g，桂枝12g，丹参30g，金樱子30g，芡实15g，车前子30g（包煎），冬瓜皮30g，益母草20g，知母12g，甘草10g。

3剂，每天1剂，水煎取400mL，分早晚两次温服。

方中茯苓、猪苓助泽泻利水渗湿；白术健脾运化水湿；桂枝温阳化气行水；丹参活血化瘀；金樱子、芡实补肾固精；车前子、冬瓜皮、益母草清热利水；知母清热泻火，滋阴润燥；甘草调和诸药。

二诊：神志清，精神差，面红，纳差，乏力，夜间烦躁不安，睡眠差，小便量少，大便未排，舌红，苔白水滑，脉沉弦。查体：血压140/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音，心脏听诊多个瓣膜杂音，腹部凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛，颜面及双下肢水肿。胸部CT示：肺部感染，双侧胸腔积液，肺动脉高压。腹部平片示：肠管积气，未见明显气液平面。患者目前水肿原因不明确，依据目前检查结果考虑为心功能不全引起，治疗以左氧氟沙星抗感染、单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿消肿、莫沙比利促进胃肠蠕动、联苯双酯保肝退黄等综合对症治疗。依据患者四诊情况中医辨病为水肿，辨证为脾肾亏虚、痰液内停、气滞血瘀，治疗以健脾补肾、利水消肿、行气活血为法，方用五苓散和真武汤加减，具体方药如下。

茯苓30g，猪苓18g，泽泻15g，白术30g，苍术15g，桂枝10g，白芍20g，制附子9g（先煎），麻黄12g，生石膏40g（先煎），人参12g，炙甘草10g，陈皮15g，大腹皮15g，连翘20g，焦三仙各15g，八月札15g。

7剂，每天1剂，水煎取400mL，分早晚温服。

方中茯苓、猪苓、泽泻利水消肿；白术、苍术健脾和胃；桂枝、制附子温阳化气利水；麻黄配石膏利水清热；人参补中益气；陈皮行气；大腹皮利水；连翘通利三焦；八月札疏肝理气和胃；焦三仙消食和胃；炙甘草补中，调和诸药。

同时配合耳针取穴脾、胃、肾、肝、三焦、心、肺，以健脾补肾和胃，通利三焦。

7剂尽，患者胸部CT、心脏彩超、尿常规均显示好转；水肿减轻，精神较前好转，小便量约1500mL，大便1次，咳嗽、咳痰、憋气现象明显好转，余无明显不适。患者经治疗病情稳定，嘱按时服药控制血压，保护肾功能，改善心功能，不适随诊，定期复查。

按语：患者高龄，脾肾亏虚，水湿停聚，泛溢肌肤，发为水肿，方用五苓散合真武汤加减，以健脾补肾、利水消肿、行气活血。另配合耳针，取穴脾、胃、肾、肝、三焦、心、肺，以健脾补肾和胃，通利三焦，遂取良效。