验案3　痰热内蕴案

叶某，女，46岁。就诊日期：2015年4月9日。

主诉：不寐1年，加重伴脑鸣1个月。

现病史：患者自诉，1年前无明显诱因出现不寐、脑鸣，自行调理未效。加重1个月并出现多梦、口干、易汗，时有手指麻木，故来诊。患者既往肾病史8年。口黏，舌质红，舌苔白，脉沉细。

辨证：痰热内蕴。

治法：清热化痰，健脾泄浊。

处方：清半夏12g，陈皮9g，茯苓12g，炙甘草9g，竹茹15g，炒枳壳15g，黄连30g，知母12g，炒酸枣仁15g，生白术12g，菊花9g，生黄芪30g，远志9g，防风12g。7剂，每日1剂，分两次水煎，滤渣取汤汁450mL，每次150mL，1日3次，餐后30分钟温服。

二诊：诸症略减，前方加泽泻15g，首乌藤30g，石菖蒲9g，继服7剂。

按语：患者为痰湿体质，痰浊渐瘀化热，痰热扰心，则夜寐差。痰邪上犯阻于脑络则肢体麻木随之而发。痰热内蕴，郁而不化，上扰清空，则变化百出，清阳不升则脑鸣。李玉贤认为“麻主风，木主痰”。《汤头歌诀》：“百病多因痰作祟，顽痰怪症力能匡。”李玉贤以黄温胆汤化裁治疗本病。

方中二陈化痰，竹茹、黄连清热化痰，枳壳理气化滞，加白术健脾泄浊，知母配防风祛风凉肝、止肢体麻木。菊花清头目，茯苓淡渗利湿以泄湿浊。痰邪闭阻清窍，则清阳不升。现用健脾化痰，再加黄芪益气升阳，清窍气血得养，则脑鸣可减。另加炒酸枣仁、远志宁心化痰安神，用药层叠，环环相扣，足见此方化裁之妙。本病脉证合参，如为风痰上扰证，治疗以半夏白术天麻汤化裁，并增入养心宁神之品为佳。