验案4　肝郁血虚案

张某，男，44岁。就诊日期：2015年5月12日。

主诉：入睡困难3个月，加重1周。

现病史：患者自诉，3个月前长期夜间工作后逐渐出现入睡困难，未予重视，后病情加重，经多方治疗，效果欠佳，故寻李玉贤诊治。刻下患者入睡困难，心悸、心烦，二便尚调。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝郁血虚。

法治：清肝解郁，宁心安神。

处方：清半夏12g，黄芩15g，柴胡24g，黄连12g，大黄15g（后下），赤芍12g，炒枳实15g，炒麦芽30g，生地黄30g，炒酸枣仁60g，首乌藤30g，远志12g，琥珀粉12g（冲服），阿胶6g（烊化），珍珠母30g，大枣12枚。3剂，每日1剂，分两次水煎，滤渣取汤汁450mL，每次150mL，1日3次，餐后30分钟温服。

二诊：2015年5月18日。舌质红，舌苔白腻，脉弦滑，夜寐欠安，不服安眠药可入睡5～6小时，心情向安，心悸愈，前方加茯苓15g，减珍珠母，继服5剂而愈。

按语：不寐一证，轻则入睡困难，重则彻夜难眠，病位在心，涉及肝胆、脾胃、肾，病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴。其病或由心脾两虚、气血不足，肝郁化火、阴虚火旺所致，虚证多而实证少，兼有虚实夹杂之证。本患者因劳累过度而发，结合症、舌、脉象，辨证为肝郁血虚，肝阳上亢，心神失宁，实证多，虚证少，以大柴胡汤加减。

大柴胡汤疏肝气、清肝热，加珍珠母平肝潜阳，再用大剂生地黄、炒酸枣仁补肝血、敛肝阴、养心血。阿胶配黄连引阳入阴，琥珀宁心安神兼化瘀通心脉。首乌藤、远志安神宁心。诸药合用，养心调肝，使患者肝清神宁，睡眠改善。后经养心调肝之品继续调养，患者病情渐以痊愈。本例辨为肝郁血虚，以大柴胡汤疏肝，又有黄连阿胶鸡子黄汤之义。