第二章　中医病机辨证的临证应用

第一节　“审证求机”是活化辨证论治的锁钥

人身百病，多有形可征、有因可循。求因论治是中、西医诊治疾病的常识，而在中医学这一独特理论体系中，则有更深的含义。“审证求因”是辨证的基础、论治的依据。但必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析、总结、推演，寻求病理本质，使之能有效地指导临床实际，故确切地说，“审证求因”的实质是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。至于审证求“机”的内容，应重点从内外六淫、病理因素、脏腑病机三个方面着手。对六淫的认识不能单纯视为不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因作用于人体后在病理过程中的一组反应，把病因和病机、个体差异、地域时限等相统一，这对在外感六淫的基础上认识内生六淫有极为重要的意义。所谓内生六淫，就是对多种因素作用下疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，应用取类比象的方法，确定其类别及病理演变。产生疾病的重要中间环节是病理因素，其决定疾病的性质、演变及转归，故称之为“第二病因”，属于病机的范畴。临证当灵活细审病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病性质、抓主要矛盾、控制病情发展有着积极意义，病理因素大致包括风、寒、湿、火（热）、痰、浊、水饮、瘀、毒等。临证在确定病理因素后，当进而分析病理变化，尤其应与脏腑病机相联系，明晰常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。

周师在70余年的医、教、研生涯中，逐步理解认识到最具中医特色的辨证论治体系—理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，而今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然当前已经制定有多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，在临床执行实施中却难以求得共识，值得令人反思、共商。周师回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，似可达到机圆法活的境界，跳出机械僵化的框架，为此周师曾在内科课堂教学中，不断加强病机的系统论述，明确病因与病机两者之间的因果关系、区别和联系，从每个病证的病机、发生、发展、演变、转归，联系与证的相关性，以体现证候的可变性、时相性、交叉复合性，并不是固定不变的程式，同时在实习带教中，开设专题讲授“脏腑病机词汇类证鉴别”，介绍以脏腑为主体的病机辨证，鉴别类证之间的异同及其治法方药，通过临床演示，使教材的规范知识活化为实用技能，证实了“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法。进而引申为科研设计的立论依据，如曾以“瘀热相搏”这一复合病机证候要素（简称病机证素）为主证，针对不同疾病的瘀热子证，先后立题研究了流行性出血热的“瘀热水结证”、出血性疾病的“瘀热血溢证”、出血性中风的“瘀热阻窍证”、重症肝炎的“瘀热发黄证”及慢性乙型病毒性肝炎的“湿热瘀毒证”等，突显了病机的层次性、复合性，从多方面展示了病机辨证的实用价值及引领作用。