第三章　中医临证技巧

第一节　四诊合参之望、闻、问、切

中医理论只有通过实践，才能体现其价值，没有理论指导的实践，是盲目的实践，更谈不上自主发展和创新。

在临床中，理论与实践的磨合，需要历经一个长期积累、反复思考和探索的过程，才能达到融会贯通，成为实用的知识和诊疗技能，进而推动理论的更新和发展。立足经典，学融百家，博采众长，这是基础；综合应用多门专业知识，构建辨证论治、理法方药、证因脉治诊疗体系是解决问题的基本要素；知常达变，圆机活法是把理论转化为知识和技能的临床技巧。这样才能达到从理论知识到实践技能的熟练运用。

一、望诊

望诊包括神、色、形、态等内容，但尤以色诊、舌诊为重点。

医者初涉临床时往往会认为问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精髓，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”的真谛，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、望形体、望动态。

1.色诊

色诊亦称“五色诊”，以观察面部的色泽为主，其他部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄，恶者晦暗、暴露。

同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。例如：面见赤色，属实者面目红赤，属虚者两颧潮红；面见青色，属寒者面色青苍，属热者面色青赤。

《素问·五脏生成》记载了根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”“青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”，这些颇为具体。

在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变及其相互之间的生克顺逆。但应以面部整体色泽为主，分部位察色为辅，不可机械对号，确有特异表现者可参合辨析。《黄帝内经》对面部分候五脏的具体方法有二，《素问·刺热论》以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾，似较《灵枢·五色》分候法简要。

望目是望面时的一个重要方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴；目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络；斜视为风火；直视、上视为痰浊上蒙神窍；两侧瞳孔大小不等为颅脑血瘀；目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质；目赤充血多属心肝火盛；两目深黄多为肝胆湿热；目睛及眼睑淡白少泽多为血虚；目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚；目睛内眦见黄色瘤斑者为痰浊瘀结。

2.舌诊

舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以观察到病变所属脏腑的虚实、气血的盈亏、病邪的性质及浅深。望舌苔要注意舌质和苔色的变化。舌质淡红为平人，淡白为气血亏虚，红绛为热盛伤阴，青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而润为常人；薄白而干为表证津伤；薄白而滑为寒湿；厚白为湿浊、痰饮、食积；腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而黏腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。

临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点：

根据外感内伤，分别掌握其重点。外感急性热病重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。内伤慢性杂病重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。

同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别。如舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊较大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，则为已有伤阴之机。

判别病机属性真假。黑苔如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。

注意病机的错综夹杂。如舌苔黄白相兼多为寒热错杂，或温邪由表初传入里，表里同病之候；舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。

鉴别舌面五脏分候法。一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”（《笔花医镜》）。临证虽有参考价值，但不可机械。

概而言之，舌与心、胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位，虽无明确界定，如结合《伤寒指掌》胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。

观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以辨阳虚、水湿或阴血亏虚；舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；点刺舌为脏腑热盛；舌边齿印为阳气虚衰，水湿内蕴；舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴或风痰阻络；歪斜为内风夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络绌、痰阻舌根或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。观察舌苔、舌质、舌态，虽各有不同的病理重点，但临证必须综合分析，方能提高辨识的准确性。

二、闻诊

闻诊是通过听觉和嗅觉，了解病情，提供辨证依据的诊察方法。

1.听声音

如果语声嘶哑，甚则失音，暴病突发者多实，久病积渐加重者多虚，或正虚邪实。谵语、狂言属实，多为痰火瘀闭；郑声、独语多属心气大伤，或气郁痰阻；舌强多因风痰阻络。喘而痰涌声高气粗为实；喘而气怯、动则加剧为虚。少气或气少不足以息、声低不足以闻属虚，不同于短气之气急短促，息数不相接续。咳嗽频剧、阵发、声高气急，多属外感实证；咳嗽轻微间作，声低气怯，多属内伤虚证。久咳致喘者，则夜卧咳剧持续不已，少气不足以息。呕吐应辨食入即吐，朝食暮吐，吐势缓急等以分虚实。呃逆声高而频作属实，声低气怯无力、断续时作多虚。

2.嗅气味

如口出酸腐臭气为胃肠积滞；口中腐臭，牙龈糜烂为牙疳；热病口臭喷人或汗气臭秽为热毒炽盛；病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言，如尿毒症的口中尿臭、肝昏迷的肝臭、咳吐血的血腥味等。

在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用，延伸我们的感官，获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变、听肠鸣音；用血压计测量血压等。

进一步来说，听患者诉述病情，了解其所苦，亦与闻诊密切有关。

三、问诊

问诊是四诊中最需下功夫的一环，也是初涉临床时的基本功，张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领，颇具规范性，但临证不可刻板对待，应有目的地重点探问，围绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入了解其特点以及可能发生的兼症，了解病情的发展及诊治经过，以提高判断的准确性。

特别要理解中医问诊的目的主要是为了辨证，不同于西医学的辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，是但寒不热、但热不寒或寒热往来，发热是壮热还是潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛等，拒按还是喜按，以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。

同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系，针对妇女、小儿等不同对象，详察细辨。

在问诊时切忌给病人以暗示和误导，尤其与情志疾病病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。

四、切诊

切诊主要含脉诊、触诊两部分。

1.脉诊

脉诊非常重要，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，如凭脉即可知病，更不应妄自否定诊脉的客观价值。

脉诊首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法需要了解脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系，正常平脉的形态等，然后才能识别有病之脉。

脉象的分类，一般说来有二十八脉（浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大）和十怪脉。为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象作为纲脉，如滑寿的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。

脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点：

（1）兼脉

临床所见，脉象单见者少，兼见者多，凡属兼见之脉，必须区别主次，综合分析。

（2）脉症合参

根据《黄帝内经》所说“色脉合参”的道理，把脉象与其他症状联系考虑，互相对比，肯定问题，解决疑点，决定顺逆。既要“凭脉辨证”，也要“舍症从脉，舍脉从症”，分别真伪，认清本质。

（3）掌握病机演变

脉诊不但要求“凭脉辨证”，认清现在症状的病理变化，还应在这个基础上，进一步了解疾病的发生、发展、演变、转归。例如无病之人，脉见结代者，为“脉病人不病”，真藏之气已伤，将有暴病之变；阴证脉见沉细的病人，忽然暴出虚大脉，为阳越于外，有脱变的危机；阳证脉来洪数的病人，忽然脉转沉细，为阳病入阴；眩晕患者脉见弦劲搏指者，势将内风上旋，有暴中的可能。

作为一个现代中医医师，既要掌握诊脉的基本操作规则、基本知识，更要在实践中加深体会，逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率地认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者，关键在于陷入诊脉不能辨病的误区，没有把辨证作为立足点。

另一方面，诊脉辨病也有特异性。心主血脉，血液的原动力在心，因此，心血管系统病变，又往往能显示病的特异性，如结代、十怪脉中的某些脉型，就能直接反映心脏病所引起的心律失常，高血压病动脉硬化者多见脉象弦滑，劲而不和之象等。

即使西医在检查脉搏发现有异常表现时，亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者，称为“水冲脉”，这颇与中医所指大失血后的芤脉类似；因左心功能不全而脉见强弱交替者，称为“交替脉”，与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到，对具有中医诊查特色、自成理论体系的脉诊何能轻易言玄？只有进一步应用现代手段和方法，加以研究，才能有所发展提高。

2.触诊

包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹部触诊的意义最为重要。

（1）按胸胁

胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞块等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾区出现叩触酸痛不适者，还可能与肾有关。

（2）按脘腹

脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨，属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症状、体征。

（3）触查胸腹

一是要了解有无痞满、疼痛、包块、肿胀等及其所在部位；二是要了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系；还要了解妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。