第四节　中医病机辨证的具体应用

中医病机辨证体系的构建是以病理因素为主导，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，脏腑理论为基础，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的的，真正体现了辨证论治的灵魂。

一、抓纲带目，倡建病机十三条

周师从宏观整体层面上，根据病理因素的不同特性和临床表现，结合病位、病性、病势，倡建病机十三条，即风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰证多怪、水饮同源、虚多久病、毒多凶顽、疫为戾气、多因复合（风火相扇、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等），以此为病机证素的主要条目。体现了“证”是病机单元交叉组合的客观现象，能反映病机的动态演变。

二、突出重点，以疾病病机为主体

病证结合是目前临床的基本诊疗模式，辨病与辨证相结合是临床医疗的必然要求。临证在辨证论治为主导的前提下，还应重视辨病，此包含明确中医病名和西医病名，西医学的病名诊断与中医学的以证名病应相互联系，深化对疾病的认识。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病则有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。因此，中医病机辨证体系构建应以疾病病机为主体，从宏观整体层面进一步延伸至具体病证。

病机证素是识别证候的病机要素，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的病机要素组合成证候名，使病机与证候做到有机的统一。从临床实际而言，病机辨证的基本点在于疾病的证候病机。具体实施应以“病机十三条”为纲要，在此基础上建立每个疾病的病机证素主要条目，制定病证的病机辨治方案，指导临床应用。

三、病证病机辨治方案的内容

首先应精练论述该病证的概念、病理要点、临床特点、治疗原则，以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，各条目下列有辨证、病性病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性，将辨证内容分列为特异症、可见症、相关舌脉三部分，根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，尤以特异症为重点；阐述病性、病位、病势意在提示辨证的印象；治疗部分列举治法、方药范例、加减及兼夹病机证素的处理，以供参考应用；并列“临证备要”，以加深实践启悟；附加病案举例，学以致用。以类风湿关节炎为例，病机证素条目有风寒湿痹、风湿热痹、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结。风寒湿痹条目下的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减；可见症为四肢清冷、关节怕冷、关节拘急疼痛；舌脉表现为舌质淡或淡红，舌苔薄白，脉紧或迟。病性属实，病位在肢体关节，病势演变多为寒郁化热，而呈寒热错杂。治宜祛风散寒，除湿通络，方选薏苡仁汤，并根据风、寒、湿三者之偏盛加减用药。再如腰痛的辨治方案，其病机证素条目有寒湿留着、湿热壅阻、瘀血阻滞、肾精亏虚。瘀血阻滞条目下的特异症为腰痛如刺如折、痛有定处、日轻夜重；可见症为痛势轻者俯仰不利，重者不能转侧，痛处拒按，或伴血尿；舌脉表现为舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病性属实，病位在腰府，病势演变多为血瘀气滞，久病伤肾，呈现虚实夹杂。治宜活血化瘀，理气通络，方选身痛逐瘀汤、抵当汤，若有血瘀络损、气机阻滞、肾虚精亏、兼夹风湿等症情应加减用药。仅以上述条目的主要内容为范例，可举一反三。

总之，中医辨证体系的研究应突破还原论的线性思维，从治“人和人的病”的视角，建立符合中医学理念和方法学精髓的诊治思维，彰显中医认知疾病的原创思维模式，更好地指导临床实践，以应对疾病谱的变化，解决临床新问题，适应社会需求。《医经小学》曰：“学医之初，且须识病机，知变化，论人形而处治。”“审证求机，辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法，病机辨证所制定的治疗方案是提供原则性的指导，并未规定固定的证型、方药，旨在综合运用基础理论知识，通过病机的思辨分析，使基础理论转化为临床实用技能，显示中医学实践性强的特色。周师倡议构建病机辨证新体系，使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，打破目前僵化、教条的辨证分型论治模式，回归到临床实践，走中医继承发展、自主创新之路。